心率減速能力檢測(cè)對(duì)心肌梗死后猝死的預(yù)警

吳志忍(綜述)，林 榮(審校)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院心內(nèi)科，福建 泉州 362000)

流行病學(xué)資料顯示，心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)占猝死患者中的絕大多數(shù)，其中約80%SCD是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起，尤其以心肌梗死后致命性心律失常(如心室纖顫、室性心動(dòng)過速)所導(dǎo)致的SCD[1]。SCD發(fā)展迅速，被成功搶救的機(jī)會(huì)很小，即使是在發(fā)達(dá)國家，對(duì)猝死患者成功復(fù)蘇的也少之又少，所以對(duì)心肌梗死后人群進(jìn)行SCD潛在危險(xiǎn)分層，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)有高危猝死危險(xiǎn)患者的重視，并實(shí)施干預(yù)措施，對(duì)降低患者猝死率、提高生存率有重要意義；對(duì)低危猝死患者適當(dāng)放寬干預(yù)措施，減少經(jīng)濟(jì)及藥物負(fù)擔(dān)也顯得尤為緊迫及重要。

對(duì)于心肌梗死后SCD的預(yù)警，國內(nèi)外已有不少學(xué)者進(jìn)行了大規(guī)模的臨床試驗(yàn)及研究，并提出了利用心率變異性(heart rate variability，HRV)、竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)等自主神經(jīng)功能檢測(cè)對(duì)SCD的危險(xiǎn)進(jìn)行分層，但由于其對(duì)猝死的預(yù)測(cè)缺乏較高的穩(wěn)定性、特異性，故臨床參考價(jià)值較低[2-3]。2009年國內(nèi)知名心血管疾病專家郭繼鴻教授將心率減速力檢測(cè)引入國內(nèi)[4]，通過檢測(cè)心率減速力評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)張力，對(duì)心肌梗死后SCD的危險(xiǎn)進(jìn)行分層。在對(duì)心率減速力的應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)積累上，連續(xù)心率減速力檢測(cè)在2012年應(yīng)運(yùn)而生[5]，為心肌梗死后SCD的預(yù)警做出了新的貢獻(xiàn)。

1 關(guān)于SCD發(fā)生機(jī)制的研究

人體竇性心律快慢調(diào)節(jié)的最后公路是心臟自主神經(jīng)，其又分為交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)。由于交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)釋放的神經(jīng)遞質(zhì)不同，所以其作用也相異。交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，通過與腎上腺素能受體結(jié)合對(duì)靶器官起興奮作用，表現(xiàn)為心臟的正性頻率、傳導(dǎo)、肌力作用；而迷走神經(jīng)通過釋放乙酰膽堿，并與膽堿能受體結(jié)合，對(duì)靶器官起抑制作用，主要表現(xiàn)為心臟的負(fù)性頻率、傳導(dǎo)、肌力的作用。心肌梗死患者存在1條或者多條冠狀動(dòng)脈血管不同程度的狹窄、閉塞，心肌細(xì)胞灌注也受到不同程度的影響，隨著病程的發(fā)展，心肌亦隨之發(fā)生缺血、損傷、壞死與重構(gòu)，同一區(qū)域心臟自主神經(jīng)也發(fā)生損傷、壞死與重構(gòu)。交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的分布特征不同，迷走神經(jīng)的神經(jīng)末梢在房室結(jié)和竇房結(jié)分布最多，心室分布則較少，因此其作用存在明顯的部位依賴性；交感神經(jīng)分布相對(duì)均勻，差異較小[6]。由于迷走神經(jīng)的這種特征性分布，導(dǎo)致其對(duì)心肌缺血及壞死較交感神經(jīng)敏感。心肌梗死后早期迷走神經(jīng)功能暫時(shí)性減退、而交感神經(jīng)發(fā)生重構(gòu)[6]，此時(shí)就要盡快解決冠狀動(dòng)脈缺血問題，挽救瀕死心肌、拮抗交感神經(jīng)興奮，若冠狀動(dòng)脈血流無法及時(shí)恢復(fù)，則會(huì)造成不可逆性心肌壞死，導(dǎo)致心肌細(xì)胞重構(gòu)、心肌代謝改變、心肌細(xì)胞電活動(dòng)不穩(wěn)定，引起室性心動(dòng)過速、心室纖顫等致死性心律失常，即所謂的交感風(fēng)暴，從而誘發(fā)SCD。國內(nèi)病理及臨床研究結(jié)果表明，心肌缺血前后刺激迷走神經(jīng)、提高迷走神經(jīng)張力可抑制心肌細(xì)胞電生理的不穩(wěn)定性，從而抑制缺血性室性心律失常的發(fā)生，起到心臟保護(hù)的作用[7-8]。致死性心律失常所導(dǎo)致的SCD是由于迷走神經(jīng)的保護(hù)能力下降所致。國外學(xué)者也證實(shí)了迷走神經(jīng)功能減退及交感神經(jīng)重構(gòu)是心臟興奮性增加的原因，是心律失常發(fā)生和維持的電生理基礎(chǔ)[9]。對(duì)自主神經(jīng)功能的檢測(cè)，尤其是對(duì)迷走神經(jīng)張力的判定可以預(yù)測(cè)SCD的發(fā)生。

2 自主神經(jīng)功能檢測(cè)的普遍方法及其對(duì)于SCD的預(yù)警價(jià)值與限制性

2.1HRV HRV是指心率快慢隨時(shí)間所發(fā)生的變化。HRV降低提示心臟自主神經(jīng)受損，對(duì)于心肌梗死后惡性心律失常和SCD的預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值[10]。HRV降低預(yù)測(cè)心肌梗死患者發(fā)生心律失常事件的靈敏度為58 %，陽性預(yù)測(cè)值為53%[11]。HRV降低雖可反映患者存在自主神經(jīng)功能障礙，但難以準(zhǔn)確反映患者交感和迷走神經(jīng)的失衡狀態(tài)，故臨床應(yīng)用有一定的局限性[12]。HRV易受呼吸、運(yùn)動(dòng)、藥物以及其他引起心臟自主神經(jīng)功能紊亂的疾病的影響，缺乏較高的穩(wěn)定性，對(duì)于致死性心律失常預(yù)測(cè)的特異性及準(zhǔn)確性相對(duì)較低，目前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未將HRV列入常規(guī)檢查中[2]。

2.2HRT 心率震蕩現(xiàn)象由Schmidt等[13]于1999年首次提出，它是指竇性心律在室性期前收縮后先加速后減速的現(xiàn)象。HRT表現(xiàn)了竇房結(jié)的雙向調(diào)節(jié)作用。交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的相互協(xié)調(diào)使HRT趨于正常，若HRT發(fā)生異常，則表明交感或者迷走神經(jīng)一方出現(xiàn)了問題。HRT是心肌梗死后患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可用于心肌梗死后患者猝死的危險(xiǎn)分層，其效果優(yōu)于HRV[14]。但HRT的應(yīng)用存在局限性，HRT適用于竇性心律為基本節(jié)律的患者中，故不適用基礎(chǔ)心律為心房顫動(dòng)或其他異位心律，且要求HRT患者必須存在室性期前收縮[3]，這點(diǎn)也對(duì)HRT的推廣產(chǎn)生一定影響。

HRV和HRT都是針對(duì)交感神經(jīng)的活力及迷走神經(jīng)的反射性調(diào)節(jié)作用為檢測(cè)內(nèi)容，反射調(diào)節(jié)屬于自主神經(jīng)的間接調(diào)節(jié)，不能直接檢測(cè)自主神經(jīng)張力，且其本身并不是引起惡性心律失常及SCD的主要原因。因此設(shè)想，如果能直接定量評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)對(duì)心率的負(fù)性調(diào)節(jié)作用，則能提高心肌梗死后SCD預(yù)警的準(zhǔn)確性和特異性。

3 心率減速能力的檢測(cè)

迷走神經(jīng)對(duì)心臟起到負(fù)性頻率、傳導(dǎo)及肌力作用，通過對(duì)心率的趨向性分析，對(duì)其心率減速的能力進(jìn)行檢測(cè)，則可以定量評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)的張力，對(duì)心肌梗死后SCD的危險(xiǎn)進(jìn)行分層。

3.1心率減速力 心率減速力檢測(cè)技術(shù)是2006年德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測(cè)自主神經(jīng)張力的無創(chuàng)心電新技術(shù)[4]，其通過24 h心率的整體趨向性分析定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)的張力高低，從而篩選預(yù)警猝死高危的患者。心率減速力較高的心肌梗死患者(>4.5 ms)其全因死亡及心臟性死亡、猝死的危險(xiǎn)性低；相反，心率減速力較低時(shí)(<2.5 ms)，無論左心室射血分?jǐn)?shù)如何，其危險(xiǎn)程度均高，預(yù)警死亡靈敏度80%，即隨訪期中80%的死亡者能從心率減速力結(jié)果中得到預(yù)警[4]。Lewek等[15]通過對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者的心率減速力和HRV進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)心率減速力更能體現(xiàn)自主神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)節(jié)作用。心率減速力主要受年齡、性別、心率等因素的影響，而不是心肌梗死部位及左心室射血分?jǐn)?shù)。Bauer等[16]的研究證實(shí)心率減速力檢測(cè)較左心室射血分?jǐn)?shù)及HRV更具針對(duì)性，其直接定量檢測(cè)了迷走神經(jīng)對(duì)心臟單獨(dú)調(diào)節(jié)作用，證實(shí)了心率減速力對(duì)心肌梗死后猝死具有強(qiáng)有力的預(yù)警作用，其評(píng)價(jià)效果優(yōu)于左心室射血分?jǐn)?shù)及HRV。心率減速力檢測(cè)技術(shù)自2009年引入國內(nèi)后，便有不少學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了探索、研究。胡亞紅等[17]對(duì)竇性心律的急性心肌梗死患者及非急性心肌梗死患者進(jìn)行心率減速力檢測(cè)，研究結(jié)果表明心率減速力值對(duì)心肌梗死患者猝死及全因死亡的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于其他指標(biāo)(如左心室射血分?jǐn)?shù)、平均心率、HRV等)，適合從猝死高危人群中篩選低?；颊?，可通過心率減速力發(fā)現(xiàn)其他危險(xiǎn)預(yù)警技術(shù)漏掉的高?；颊撸辉悍嫉萚18]通過定量檢測(cè)不同類型冠心病患者的心率減速力，發(fā)現(xiàn)心率減速力值不僅可揭示患者病情的嚴(yán)重程度，還可以用來預(yù)測(cè)斑塊的不穩(wěn)定狀態(tài)，其具有較強(qiáng)檢出和預(yù)測(cè)猝死高危者的能力。國內(nèi)其他相關(guān)臨床研究都共同肯定了心率減速力對(duì)猝死的預(yù)警價(jià)值[19-20]。心率減速力檢測(cè)被融入24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄中，其操作簡單，檢測(cè)的敏感性高，特異性強(qiáng)，可重復(fù)性強(qiáng)，結(jié)果可靠[4]，其不同于HRT，室性期前收縮不是檢測(cè)的必須條件。心率減速力的發(fā)現(xiàn)，預(yù)示人們從對(duì)自主神經(jīng)的定性檢測(cè)轉(zhuǎn)為對(duì)迷走神經(jīng)定量檢測(cè)，其對(duì)于心肌梗死后猝死的高?；颊呔哂辛己玫念A(yù)警作用。

3.2猝死預(yù)警新技術(shù)-連續(xù)心率減速力 2012年，Guzik等[21]在心率減速力的基礎(chǔ)上提出了無創(chuàng)心電檢測(cè)新技術(shù)——心率減速力(heart rate deceleration runs，DRs)。在DRs檢測(cè)與應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄中單個(gè)心動(dòng)周期中心率減速力數(shù)量越多，其心率減速力值就越高，該人群中SCD及死亡人數(shù)越低。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，心率減速現(xiàn)象如果連續(xù)出現(xiàn)，即連續(xù)2～10個(gè)心動(dòng)周期中存在逐跳減慢者與良好的預(yù)后相關(guān)[5]。通過對(duì)1455例1996年1月至2000年12月在德國心臟中心或者德國慕尼黑心臟中心因心肌梗死住院的患者進(jìn)行研究，在其心肌梗死后7～14 d記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖，通過DRs檢測(cè)，將患者按高、中、低風(fēng)險(xiǎn)分成3個(gè)不同亞組，進(jìn)行為期2年的隨訪，主要終點(diǎn)為2年內(nèi)全因病死率，次要終點(diǎn)為2年內(nèi)心臟性病死率及猝死率，研究發(fā)現(xiàn)預(yù)警猝死和死亡風(fēng)險(xiǎn)不同的3個(gè)亞組與隨訪期各亞組真正的病死率十分吻合。該研究結(jié)果表明DRs檢測(cè)出不同風(fēng)險(xiǎn)的亞組，其預(yù)警死亡風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際病死率相一致。由此肯定了DRs對(duì)于心肌梗死后猝死的預(yù)警價(jià)值，其可作為迷走神經(jīng)張力的定量檢測(cè)方法用于心肌梗死后猝死及死亡的預(yù)測(cè)。與心率減速力不同的是，心率減速力體現(xiàn)的是單個(gè)心動(dòng)周期中心率減速，而DRs 則是多個(gè)心動(dòng)周期心率連續(xù)減速的現(xiàn)象，它們分別從不同的層面體現(xiàn)了迷走神經(jīng)對(duì)心率的負(fù)性調(diào)節(jié)作用。DRs與常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合檢查，對(duì)心肌梗死后猝死的預(yù)警有較高的特異性。

4 結(jié)語和展望

通過心率減速力和DRs測(cè)定，從不同側(cè)面檢測(cè)心率減速的能力，定量評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)張力大小，相比既往的自主神經(jīng)功能檢測(cè)方法，其有較強(qiáng)的實(shí)用性、針對(duì)性和可靠性。通過對(duì)心肌梗死后患者進(jìn)行猝死危險(xiǎn)分層，再對(duì)不同危險(xiǎn)分層的人群進(jìn)行不同的干預(yù)措施，對(duì)于降低心肌梗死后SCD率有很大的貢獻(xiàn)。但是，由于該項(xiàng)技術(shù)問世不久，目前許多醫(yī)院的24 h動(dòng)態(tài)心電圖中無此項(xiàng)功能，且國內(nèi)應(yīng)用于臨床的病例還不多，亟需更多的投入和研究。對(duì)心率減速力和DRs檢測(cè)進(jìn)行推廣，有利于對(duì)心肌梗死后SCD及死亡做出準(zhǔn)確的預(yù)警，讓更多心肌梗死后猝死高?；颊邚闹惺芤?。

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