強直性脊椎炎的影像學分析

趙波

強直性脊椎炎的影像學分析

趙波①

目的：分析強直性脊椎炎（AS）骶髂關節(jié)受累的X線平片、CT和MRI的影像學特點，進一步提高診斷水平。方法：回顧分析48例AS患者的骶髂關節(jié)的X線、CT及MRI影像學表現特點。結果：X線檢查23例，骶髂關節(jié)受累檢出率17.4%；CT檢查32例，骶髂關節(jié)受累檢出率59.4%；MRI檢查40例，骶髂關節(jié)受累檢出率90.0%。MRI顯示AS骶髂關節(jié)受累的檢出率優(yōu)于X線平片和CT（P＜0.05）。結論：X線平片對典型AS能作出準確診斷，但對AS的早期診斷不如CT、MRI；MRI能顯示X線平片和CT不能顯示的AS骶髂關節(jié)受累的急性炎癥改變，滑膜炎所致的少量積液和滑膜異常強化是骶髂關節(jié)受累最常見的MRI表現。

骶髂關節(jié)； 強直性脊柱炎； 放射攝影術； X線計算機； 磁共振成像

強直性脊柱炎（AS）是一種主要累及中樞骨關節(jié)的慢性、免疫性、致殘性疾病。AS可累積滑膜關節(jié)，軟骨關節(jié)及肌腱和韌帶在骨的附著部，易發(fā)生于軀干，多從骶髂關節(jié)開始向上發(fā)展，依次累計腰、胸、頸椎。近年來有上升的趨勢，發(fā)病多為青壯年。在AS的骨關節(jié)病變中，骶髂關節(jié)是最早累計部位，全面認識AS的骶髂關節(jié)解剖、病變的MRI表現，對改善病情，降低致殘率具有十分重要的意義[1-2]。實驗室檢查缺乏特異性，X線平片是首選的影像檢查方法，但X線平片不利于AS早期病灶的顯示。MRI對軟組織分辨率高，可清晰地顯示X線平片和CT不能顯示的軟骨、滑膜、骨髓和肌腱改變，在病變的早期診斷、療效評估等方面具有優(yōu)勢[3-4]。筆者通過對48例AS患者的影像資料進行分析，旨在提高影像診斷的水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年6月-2012年7月本院的AS患者48例，均符合修訂后的紐約診斷標準，其中男40例，女8例，年齡20～50歲，平均35.5歲，病程6個月～20年。臨床表現均有不同程度的腰背痛，晨起時腰骶部有僵硬感，夜間疼痛加重，經抗炎或活動后癥狀均減輕。所有患者均行人白細胞抗原-B27檢查，陽性38例，陰性10例。

1.2 影像檢查 使用美國GE500 DR系統(tǒng)行骨盆X線平片檢查。骶髂關節(jié)CT檢查應用德國西門子全身螺旋CT掃描機，掃描層厚1 mm、螺距1、120 kV、187 mAs，對原始數據在工作站上行軸面和冠狀面3 mm層后重組。MRI采用GE1.5成像系統(tǒng)，掃描參數：層厚3 mm、間距0 mm，T1WI TR最短，TE 18 mas；T2WI TR最短，TE100 mas；STIR TR 1500 ms，TE 15 ms，TI 160 ms。

1.3 影像表現的判定和分析 依據1984年紐約診斷骶髂關節(jié)病變的標準，分為4級：0級正常；Ⅰ級可疑；Ⅱ為輕度異常，有侵蝕、硬化，但關節(jié)間隙正常；Ⅲ級明顯異常且關節(jié)間隙變窄或增寬，或部分強直；Ⅳ級為嚴重異常并關節(jié)完全性強直[5]。將48例患者的X線平片、CT和MRI資料分別隨機編號，在不知影像檢查結果情況下，由2名副高以上職稱的影像學醫(yī)師進行獨立分析，在出現時分歧時共同閱片，以達成的統(tǒng)一意見作為最終結果。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，計數資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同檢查方式對AS骶髂關節(jié)病變檢出率的比較 X線檢查23例，骶髂關節(jié)受累檢出4例（17.4%）；CT檢查32例，骶髂關節(jié)受累檢出19例（59.4%）；MRI檢查40例，骶髂關節(jié)受累檢出36例（90.0%）。MRI顯示AS骶髂關節(jié)受累的檢出率優(yōu)于X線平片和CT（P＜0.05），見表1。

表1 不同檢查方式對AS骶髂關節(jié)病變檢出率的比較

2.2 AS骶髂關節(jié)病變的影像學表現 48例AS患者中，MRI均顯示骶髂關節(jié)存在異常，包括慢性骨結構改變（關節(jié)面下骨侵蝕、關節(jié)間隙變窄、脂肪沉積）和急性炎性改變（關節(jié)少量積液、滑膜異常強化、骨髓水腫、韌帶輔助點炎）。其中6例（12.5%）骶髂關節(jié)存在單純慢性骨結構改變，30例（62.5%）骶髂關節(jié)有單純急性炎癥改變，24例（50%）骶髂關節(jié)同時存在急性炎癥和慢性炎癥改變。可見滑膜炎為骶髂關節(jié)受累最常見的MRI表現。

2.3 MRI對AS骶髂關節(jié)病變的影像學特殊表現 MRI 除AS的骶髂關節(jié)慢性骨結構改變外，還顯示急性炎癥改變。骶骨和/或髂骨可見不均勻脂肪沉積，軟骨下骨板出現毛糙凹凸不平、中斷、侵蝕、消失、小囊狀不規(guī)則骨質破壞。骶骨和/或髂骨骨髓腔內呈高信號。骨髓水腫的出現提示病灶有活動，也是炎癥早期表現。正常的3層軟骨線狀結構被破壞，軟骨線出現不規(guī)則增粗、扭曲，凹陷缺損，中斷，消失，毛糙。

3 討論

3.1 正常骶髂關節(jié)解剖特點 骶髂關節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀面構成，骶髂關節(jié)后上2/3為韌帶部，前下1/3為滑膜部。關節(jié)間隙的滑膜舌有豐富的毛細血管，可分泌滑液，給軟骨營養(yǎng)[6]。當各種原因引起關節(jié)軟骨退變、壞死后，滑膜舌形成血管翳，深入關節(jié)內，形成滑膜嵌入，或發(fā)生粘連，或纖維化。骶髂關節(jié)解剖結構的不同，可能是髂側的骶髂關節(jié)炎癥或退行性病變中易先被累及，出現病變的重要原因[7-8]。

3.2 AS的臨床的特點及病理基礎 AS是一種病因不明的慢性進行性全身性疾病，其病因和發(fā)病機制未明確，目前認為與遺傳、感染、免疫等多種因素相關。發(fā)病年齡多在15～30歲，男性多于女性，40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見，實驗室檢查無明顯特異性[9-10]。病變最早一般先侵犯骶髂關節(jié)下部（滑膜部），且骶髂關節(jié)髂骨部骨側的軟骨較骶骨側薄，故病變又多從滑膜關節(jié)骶骨側開始。病變也可侵犯雙側髖關節(jié)、雙側膝關節(jié)等。AS是以肉芽腫為特征的滑膜炎，伴有纖維化和骨化，滑膜增厚，巨噬細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，逐步發(fā)生關節(jié)粘連、纖維性和骨性強直[11-13]。

疾病早期主要表現為滑膜襯里細胞膜增厚疏松組織少量淋巴細胞、漿細胞及大量巨噬細胞浸潤，血管翳形成，軟骨表面侵蝕，骨小梁邊緣可見成骨細胞活躍，骨髓造血細胞減少。成熟血漿細胞、淋巴細胞增多、附著，未見炎癥表現[14-15]。疾病中期主要表現為軟骨破壞、不連續(xù)。軟骨下骨板侵蝕破壞、硬化，尤其以髂側明顯。血管翳侵蝕破壞軟骨及軟骨板。關節(jié)大部分由纖維化肉芽組織代替，軟骨化生、軟骨內骨化、關節(jié)間隙變窄甚至消失[16]。

3.3 AS骶髂關節(jié)影像學診斷價值的比較 AS骶髂關節(jié)病變起病隱匿，早期缺乏臨床癥狀或癥狀不典型，緩解交替出現，常不引起足夠的重視，當出現明顯的骶髂關節(jié)疼痛，甚至活動受限時，往往已有骶髂關節(jié)軟骨破壞、關節(jié)間隙變窄[17]。骶髂關節(jié)影像學檢查方法主要包括X線平片、CT和MRI。X線平片上只能顯示骨結構的改變，平片上所顯示的軟骨下侵蝕破壞、關節(jié)間隙變窄、韌帶的骨贅均為炎癥的后果，而非早期改變。平片上顯示骨質的破壞以髂側為主，開始髂側關節(jié)面模糊，以后侵蝕破壞，呈鼠咬狀，邊緣增生硬化，關節(jié)間隙假增寬。隨后關節(jié)間隙變窄，最后骨性強直。從最初病變出現到到明確X線平片改變往往需要數年時間。CT圖像無前后重疊，密度分辨率較平片高，可發(fā)現平片不能顯示的小的骨質侵蝕破壞，與平片相比CT檢查可明顯提高骶髂關節(jié)受累的診斷敏感度，利于發(fā)現骶髂關節(jié)的早期病變。但AS骶髂關節(jié)受累的早期病理改變?yōu)檐浌窍鹿撬柩缀突ぱ赘淖?，往往不伴有明確的骨質破壞，無論依據臨床癥狀，還是X線平片、CT改變來判斷有無骶髂關節(jié)，均會遺漏早期階段的骶髂關節(jié)病變。

近年來MRI在AS早期診斷和療效評估等方面的應用價值得到了一致的肯定。病變早期及活動期，各種炎癥介質刺激骨質的供應血管，造成血管及其分支小血管充血擴張、迂曲，以及血管回流障礙，骨髓內液體增多，MRI表現為骨髓水腫。在病變的靜止期，由于纖維化肉芽組織成分增多，骨髓內液體減少。因此，骨髓水腫為病變早期及活動期表現，其隨著骨髓水腫范圍增大，患者癥狀加重，病情進展，預后差。MRI能顯示AS的信號改變與其病理變化有良好的相關性，骨髓信號增高，軟骨信號增高，形態(tài)增粗，前者可能與骨髓病變有關，后者可能與軟骨表面的滑膜炎相關。MRI能清晰地顯示X線平片和CT不能顯示的軟骨、滑膜、骨髓和肌腱改變，能發(fā)現骨髓水腫、滑膜炎等急性炎癥改變，實現AS的早期診斷。

由于臨床和影像科醫(yī)生對AS骨盆病變顯示重視不夠，對本病缺乏足夠認識等因素導致本病延誤，到X線或CT檢查時，本病已到了中晚期，這給本病治療帶來困難，更加重患者痛苦，故早期診斷、早期治療，才能最大限度致殘率。凡15～30歲，尤其是男性或有家族史者，出現腰背、骶髂、髖、膝、踝關節(jié)及跟骨、坐骨結節(jié)疼痛，伴有晨僵，經活動減輕，休息后加重，或者上述關節(jié)不明原因突然劇烈疼痛，適當休息后消失，且反復發(fā)作。應早做HLA-B27及MRI檢查，若骶髂關節(jié)骶骨和/髂骨骨髓水腫、關節(jié)軟骨異常、輕度骨質侵蝕，極有利于強直性脊椎炎的早期診斷。若有家族史者或經常腰痛的年輕人（排除其他疾?。┘词笻LA-B27及MRI陰性也要短期復查，以防漏診。由于骶髂關節(jié)本來血管由髂內動脈后干分支發(fā)出，骶髂關節(jié)本來供血欠豐富，加上患者早期炎癥刺激，活動后炎癥刺激疼痛加劇，患者不想活動使骶髂關節(jié)血管迂曲加重，供血更少，更引起骶髂關節(jié)缺血壞死。所以，患者要積極預防、保暖、防濕，避免持續(xù)不活動，加強鍛煉和積極治療，促進血液循環(huán)，才能減輕病情或達到治愈。

3.4 AS骶髂關節(jié)炎要與類風濕性關節(jié)炎、致密性骨炎、骶髂關節(jié)結核等鑒別 （1）類風濕性關節(jié)炎：多見于女性，主要累及四肢小關節(jié)，少數累計脊椎，常為頸椎，骶髂關節(jié)很少累計，若受累到本病晚期，常為單側發(fā)病，以骶髂關節(jié)韌帶部侵犯多見，關節(jié)面下骨質疏松，繼而出現小囊狀骨質破壞。類風濕因子陽性，HLA-B27陰性。（2）致密性骨炎：多見于中青年女性。典型表現為在髂骨沿骶髂關節(jié)中下2/3部位有明顯的骨質硬化，呈三角形者尖端向上，密度均勻，MRI顯示髂骨為低信號，關節(jié)間隙、骶骨面和關節(jié)軟骨正常，周圍無骨髓水腫。（3）骶髂關節(jié)結核：多為單側發(fā)生，常有明顯全身癥狀。骶髂關節(jié)骨質破壞，常合并關節(jié)周圍膿腫。PPT試驗陽性，HLA-B27陰性。（4）其他：在診斷時有與骶髂關節(jié)炎相關如Reiter綜合征、脊椎骨關節(jié)炎等，需進一步根據相關臨床特征進行區(qū)別。

總之，MRI顯示AS骶髂關節(jié)病變受累后改變檢出率更高，尤其是對早期急性炎癥的顯示，在AS骶髂關節(jié)受累的早期診斷價值明顯優(yōu)于X線平片和CT。

[1]陳杰，許建榮，華小蘭，等.強直脊柱炎骶髂關節(jié)的CT表現[J].臨床放射學雜志，2005，24（7）：623.

[2]白人駒，張雪林.醫(yī)學影像診斷學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：8.

[3]錢齊榮，賈連順.骶髂關節(jié)的解剖及生物力學研究進展[J].中國臨床解剖學雜志，1977，15（5）：235.

[4]張雪哲.強直性脊柱炎[J].中華放射學雜志，2007，41（2）：1425-1426.

[5]顧飛，張雪哲.膝關節(jié)軟骨多種MR成像序列對比[J].中華醫(yī)學雜志，2008，88（6）：245-249.

[6]孟慶學，張德全，劉東升.強直性脊柱炎骶髂關節(jié)的CT表現[J].臨床放射學雜志，2000，10（1）：35.

[7]金紅花，程若勤，王化敏.強直性脊椎炎MRI分析[J].實用放射學雜志，2010，26（8）：1166-1168.

[8]中華醫(yī)學會風濕病學會.強直性脊椎炎診斷及治指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14（8）：557-559.

[9]徐建榮.風濕病影像學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2007：64-70.

[10]王云釗.關節(jié)解剖組織病理[J].中國中西醫(yī)結合影像雜志，2006，4（3）：161-163.

[11]劉正津，陳爾瑜.臨床解剖學叢書：四肢分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：367-376.

[12]孔海云.現代自身免疫學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：242-251.

[13]徐開喜，陳新建.強直性脊柱炎骶髂關節(jié)CT診斷價值[J].實用放射學雜志，2007，23（11）：1502-1503.

[14] Braun J，Sieper J，Bollow M.Imaging of scaroiliitis[J].Clin Rheumatol，2002，19（1）：51-57.

[15]金征宇.醫(yī)學影像學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：589-590.

[16]馬玉，王建國.強直性脊柱炎影像學診斷[J].醫(yī)學影像雜志，2006，16（4）：757-759.

[17]張峰，孫志峰.骶髂關節(jié)損傷與血管的應用解剖學測量[J].中國組織工程研究與臨床康復，2008，12（50）：9827-9830.

Imaging Analysis of Ankylosing Spondylitis/

ZHAO Bo.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：038-040

Objective：To analyze the imaging findings of the X-ray plain film， CT and MRI of ankylosing spondylitis （AS） sacroiliac joint involvement， further improve the diagnostic level.Method：The imaging findings of 48 patients’ sacroiliac joint with AS were retrospective analyzed， including X-ray plain film， CT and MRI.Result：23 patients were detected by X-ray， sacroiliac joint involvement detection rate was 17.4%； 32 patients were detected with CT， sacroiliac joint involvement detection rate was 59.4%； 40 patients were detected by MRI， sacroiliac joint involvement detection rate was 90.0%. MRI showed the AS rate of sacroiliac joint involvement was superior to X-ray plain film and CT （P＜0.05）.Conclusion：X-ray plain film of typical AS can make accurate diagnosis， but for the early diagnosis of the AS MRI， CT. MRI can show the X-ray plain film and CT which not display the AS sacroiliac joint involvement of acute inflammatory change， synovial inflammation caused by a small amount of effusion and synovial abnormal enhancement is the most common sacroiliac joint involvement MRI manifestations.

Sacroiliac joint； Ankylosing spondylitis； Radiation photography； X-ray computer；Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.012

2014-04-21） （本文編輯：蔡元元）

①新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院 新疆 喀什 844000

趙波

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Kashi Area，Kashi 844000，China