足跟軟組織缺損修復及感覺重建的治療體會

呂占武 陳世玖 王聰靜 劉瓏玲 楊軍 李智 龍航

足跟軟組織缺損修復及感覺重建的治療體會

呂占武 陳世玖 王聰靜 劉瓏玲 楊軍 李智 龍航

目的 探討足跟軟組織缺損后的修復及感覺重建方法，評價各種方法的效果。方法 21例足跟皮膚軟組織缺損的患者，采用不同方法修復皮膚軟組織缺損并重建感覺，觀察患者的創(chuàng)面修復效果、感覺恢復效果。結果 21例足跟軟組織缺損患者，皮瓣及植皮均一期愈合。皮瓣及植皮修復在術后12個月完全或部分恢復感覺。結論 應根據(jù)足跟皮膚及軟組織缺損的部位、面積，采用不同方法修復，不同修復方式對感覺重建也有一定影響。

足跟； 感覺； 皮瓣； 修復

足跟部是足底最重要的支撐區(qū)域之一，也是人體運動重要的解剖學基礎[1,2]，具有負重、行走及吸收震蕩的功能。由于其組織解剖特點，足跟皮膚軟組織一旦缺損形成創(chuàng)面，常常經(jīng)久難愈，嚴重影響足部負重、行走等功能，故組織缺損的修復非常重要，尤其要有良好的感覺，否則容易出現(xiàn)壓力性潰瘍[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男15例，女6例，年齡17～32歲，平均34.2歲。損傷原因：壓砸傷3例，摩托車或自行車車輪絞傷15例，皮膚缺損面積5.3 cm×4.3 cm～8.2 cm×12 cm，13例足后跟缺損，跟腱、跟骨外露，為汽車壓傷或摩托車輪絞傷所致。21例患者創(chuàng)面均有不同程度的感染，均擇期手術修復。

1.2 手術方法

1.2.1 跟骨外露，跟腱外露創(chuàng)面較大患者，俯臥位，全身麻醉或持續(xù)性硬膜外麻醉，患肢上氣壓止血帶，徹底清創(chuàng)，去除壞死無生機組織，反復用雙氧水、生理鹽水及碘伏沖洗，查看創(chuàng)緣滲血情況，如滲血活躍要充分止血。在外踝上7 cm與跟腱之間為0點，與腘窩中點偏內1 cm處劃一直線作為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的投影，自0點至缺損部位的最遠端的距離，確定出皮瓣的大小及血管蒂的長度，并與皮瓣下緣以遠蒂部設計一倒三角形，與皮瓣上緣切開皮膚、皮下，在淺筋膜層找到小隱靜脈及伴行腓腸神經(jīng)，切開筋膜，這時小隱靜脈及其伴行的腓腸神經(jīng)就包括在筋膜以上，足底部缺損較深，可帶部分腓腸肌填充，切斷結扎小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，并將之與肌瓣、深筋膜、真皮縫合，防止皮膚與深筋膜分離，以小隱靜脈及其伴行的腓腸神經(jīng)為中心同樣切開皮瓣的周圍，沿投影線切開游離皮膚，顯露2.5 cm～3.0 cm寬筋膜，以形成含腓腸神經(jīng)及小隱靜脈的筋膜神經(jīng)血管蒂。在0點將皮瓣旋轉180°，與受區(qū)無張力縫合，近蒂部的三角瓣與明道兩側皮膚縫合，供區(qū)以中厚皮片修復。

1.2.2 跟骨外露，跟腱完好患者，術前先行皮瓣設計，受區(qū)徹底清創(chuàng)，用超聲多普勒探測血管走向，沿內踝下方，脛后動脈走行為皮瓣軸線，根據(jù)受區(qū)大小確定切取皮瓣范圍。依次切開皮膚、皮下，顯露脛后神經(jīng)血管束，向下在拇展肌起點切斷該肌。該動脈在近側很短一段位于拇展肌深面，余大部分位于拇展肌與拇短展肌之間，位置表淺容易尋找和操作，術中注意勿損傷足底內側神經(jīng)，避開負重區(qū)，在足底部可切取皮瓣為8.0 cm×4.0 cm，確認神經(jīng)血管蒂無張力，無扭轉，從蒂部向受區(qū)做皮下隧道，將皮瓣逆向翻轉通過隧道覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)取自體皮片移植覆蓋。

1.2.3 跟骨無外露，跟腱完好，足跟角質層缺損，術前認真討論手術方式，若行皮瓣修復術，考慮跟骨無外露，且無跟腱損傷，向患者詳細告知若行植皮修復足跟角質層缺損，術后會出現(xiàn)皮膚破潰感染可能，在術中清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)可直接拉攏縫合就沒考慮植皮手術。

2 結果

21例患者足跟缺損，皮瓣修復20例，全部存活，1例缺損區(qū)清創(chuàng)后直接拉攏縫合，術后一期愈合。術后隨訪3個月～2年，缺損區(qū)修復后無明顯破潰，感覺大部分恢復。

3 討論

足跟部組織結構的特殊性，要求用相似的組織修復，才能在形態(tài)及功能上接近原有組織[4]。足后跟皮膚由于經(jīng)常受鞋的摩擦，皮膚軟組織缺損時要求重建感覺，該區(qū)靠近小腿，可供選擇的皮瓣較多?？梢愿鶕?jù)皮膚缺損的大小，選擇相應的皮瓣。跟腱完好，跟骨外露患者，選擇足底內側皮瓣修復，該皮瓣具有血管表淺，變異小，解剖恒定，切取方便，皮瓣內可帶足底內側神經(jīng)，且該神經(jīng)切取后不會對足前區(qū)，足趾感覺有任何影響，皮瓣切取后對足部負重功能及外觀影響很小，無需二次手術。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣是足跟跟腱外露或合并跟骨外露的主要修復皮瓣，該皮瓣具有以下優(yōu)點：①可切取皮瓣面積可有較大的空間[5,6]；②能一期完成手術修復，無需斷蒂或皮瓣修薄等二期手術，且操作簡單，供瓣區(qū)穩(wěn)定可靠，變異少，不需犧牲主要血管。缺點是皮瓣切取范圍受限，對足底前段缺損不宜采用[7]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣不損傷主要血管和神經(jīng)，不會造成足部嚴重的感覺障礙，所以應用廣泛[8]。15例患者足后跟跟腱外露且缺損面積大，不適合用足底內側皮瓣，采用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復，取得較好療效。該皮瓣有較厚皮膚及較厚皮下脂肪筋膜層，腓腸神經(jīng)與脛神經(jīng)端側吻合后可重建皮瓣感覺[9]。由于該皮瓣含有豐富的皮下脂肪，故皮瓣臃腫，且對部分患者后期隨訪發(fā)現(xiàn)對穿鞋有一定影響。

足跟軟組織缺損的修復方法較多，唐舉玉等[10]采用股前外側動脈降支及其伴行靜脈分別與脛后動靜脈吻合，將股外側皮神經(jīng)與隱神經(jīng)或腓腸神經(jīng)吻合，使皮瓣具有感覺功能，并將闊筋膜縫合固定于跟骨以增加皮瓣穩(wěn)定性。這種方法雖然可恢復足跟感覺，但需犧牲脛后動脈，且要吻合血管，一旦血管自身存在一些硬化，會增加手術風險，技術難度較大。也有學者應用脛后動脈逆行皮瓣修復足跟軟組織缺損，該皮瓣切取范圍大，可用于較大創(chuàng)面的修復，皮瓣由脛后動脈供血，皮瓣血供可靠，皮瓣可設計較大面積，需犧牲小腿一條主要動脈，術后可能影響小腿和足部的血供，因此在臨床上慎用[11]。

綜上所述，足跟軟組織是足部負重、與地面或鞋摩擦的區(qū)域，修復這些部位時，要求用相似組織修復，才能在形態(tài)及功能上接近原有組織。修復方式可以很多，但修復后能否耐磨，有無感覺，外觀是否臃腫美觀，對肢體損傷大小，手術難度大小等，是需要綜合考慮的。

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Experiment on repair of heel saft tissue defect and reconstruction of sensory

LYUZhan-wu,CHENShi-jiu,WANGCong-jing,etal.

DepartmentofSurgery,FifthAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zhuhai519100,China

Objective To investigate the repair of heel soft tissue defect and sensory reconstruction method to eualuate the effect of different methods. Methods 21 cases of skin and soft tissue defect in heel was repaired and the sensation was reconstructed with pedicle flap, to observe the effects of wound repair and the sensation in the 21 patients. Results The 21 patients with soft tissue defect of the heel, flaps and skin grafts healed. Skin flap and skin grafting in 12 months after complete or partial recovery of sensory. Conclusion Using different methods to repair according to heel skin and soft tissue defect position, area, which will also have certain influence on sensory reconstruction.

Heel; Sensory; Flap; Repair

519100遵義醫(yī)學院第五附屬(珠海)醫(yī)院手外整形燒傷外科