臨床藥師參與抗菌藥物使用會診案例分析與體會

舒德忠，陳 霞，施 超，穆 瑤，陳 歡

(重慶市涪陵中心醫(yī)院藥劑科，重慶涪陵 408099)

自2011年衛(wèi)生部開展“抗菌藥物專項整治活動”以來，重慶市涪陵中心醫(yī)院采取了各種措施來規(guī)范抗菌藥物的臨床使用和管理。臨床藥師通過處方點評、參與臨床查房及會診等方式，促進了抗菌藥物的合理使用，同時也提高了自身的專業(yè)水平。作者將參與的幾個較典型抗菌藥物合理使用會診的體會報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 病人，女性，38 歲，因“右側(cè)腰腹部疼痛3 d”，于2013-04-10入住本院泌尿外科。入院診斷：雙腎多囊腎并右腎出血。入院后采取止血，頭孢唑肟1.5 g，ivgtt，q12 h，預防感染等對癥保守治療。2013-04-17開始病人連續(xù)3 d出現(xiàn)中、高熱，考慮感染，繼續(xù)頭孢唑肟抗感染治療。2013-04-19生化檢查腎功：血清尿素氮(BUN)16.01 mmol/L、血肌酐(Cr)330.9 μmol/L，提示腎功能損害。2013-04-21檢查：WBC 10.30×109/L，N 0.88，血液、尿液送病原菌培養(yǎng)，結(jié)果未回。臨床醫(yī)師網(wǎng)上申請會診，要求換用特殊級抗菌藥物頭孢吡肟抗感染。臨床藥師考慮頭孢唑肟療效差，病人腎功能異常，結(jié)合院內(nèi)耐藥性等相關(guān)檢查，建議用亞胺培南/西司他汀鈉滴注，醫(yī)師予以采納。2013-04-22給予亞胺培南/西司他汀鈉0.5 g，ivgtt，q12 h，治療3 d后，病人體溫恢復正常，WBC 13.32×109/L，N 0.86。2013-05-01病人生命體征平穩(wěn)，檢查心、肺無特殊，體溫正常，WBC 10.65×109/L，N 0.82，感染明顯控制。次日停用亞胺培南/西司他汀鈉，改用口服頭孢克肟抗感染，并于2013-05-05停用。2013-05-11病人出院。

病人入院后一直使用頭孢唑肟預防感染，直到出現(xiàn)繼發(fā)感染后仍用了4 d。根據(jù)醫(yī)院內(nèi)一些病例，檢出細菌對頭孢菌素類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的時間很短，一般3～4 d就可以由敏感轉(zhuǎn)為耐藥。臨床藥師結(jié)合本院其他病例的藥敏報告及細菌耐藥預警，考慮細菌對該藥已產(chǎn)生耐藥性。盡管頭孢吡肟對G+和G-菌的抗菌作用都強于頭孢唑肟，但頭孢菌素類藥物作用機制相似。本院2012年第四季度和2013年第一季度的細菌耐藥監(jiān)測預警提示，院內(nèi)常見檢出細菌對頭孢吡肟的耐藥率均>40%，維持在較高水平。因此，臨床藥師建議換用亞胺培南/西司他汀鈉，臨床療效證實該方案有效。此外，病人預防使用抗菌藥物7 d之后，仍出現(xiàn)感染，提示長時間預防感染不合理，病人在出現(xiàn)發(fā)熱時，應及時送樣本進行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以利于抗菌藥物的選擇。

1.2 病例2 病人，男性，39歲，因“車禍傷及頭面部2 h余”，于2013-05-26入住腦外科NICU。病人入院后立即給予清創(chuàng)縫合、氣管切開等對癥治療，給予頭孢呋辛鈉1.5 g，q12 h，ivgtt，預防感染。2013-05-29病人持續(xù)出現(xiàn)低熱，雙下肺可聞及散在細濕啰音，考慮肺部感染。次日換用頭孢他啶2 g，q12 h，ivgtt。2013-06-05病人又出現(xiàn)寒顫、低熱，痰培養(yǎng)示多重耐藥銅綠假單胞菌，對阿米卡星、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、亞胺培南等敏感，結(jié)合胸部CT，考慮肺部感染較重，換用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉2.5 g，q12 h，ivgtt。2013-06-19檢查： WBC 8.81×109/L，N 0.77，病人癥狀緩解，體溫正常，肺部感染基本得到控制，腦脊液鼻漏已停止多日，轉(zhuǎn)入口腔科。2013-06-20換用頭孢他啶2 g，q12 h，ivgtt。次日胸部

正位片示：肺部感染大部好轉(zhuǎn)。2013-06-22檢查WBC 8.57×109/L，N 0.77，擬4 d后行下頜骨頦部粉碎性骨折、雙側(cè)上頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，但2013-06-24痰培養(yǎng)結(jié)果仍示銅綠假單胞菌，耐藥面擴大，僅對碳青霉烯類抗菌藥物敏感，故請會診病人圍手術(shù)期抗菌藥物使用。臨床藥師建議停用針對多重耐藥菌的抗感染治療，預防手術(shù)感染選用頭孢呋辛鈉1.5 g，ivgtt，術(shù)前0.5～2 h一次，術(shù)后1.5 g，ivgtt，q12 h，2～3 d；術(shù)后嚴密觀察，如有并發(fā)肺病感染征兆，再調(diào)整方案?？谇豢圃俅握堉匕Y醫(yī)學科會診，同意以上方案。2013-06-26病人停用頭孢他啶， 術(shù)前0.5 h給予頭孢呋辛鈉

1.5 g，ivgtt，全麻下手術(shù)。術(shù)后入ICU觀察治療，2013-06-27轉(zhuǎn)回口腔科，予以預防感染及支持治療，WBC 19.86×109/L，N 0.86；次日檢查 WBC 12.7×109/L，N 0.83；2013-06-30病人血象恢復正常，停用抗菌藥物。

該病例中臨床醫(yī)師困惑的是病人在圍手術(shù)期間預防切口感染的同時是否還要針對銅綠假單胞菌抗感染治療。2013-06-24痰培養(yǎng)結(jié)果與病人病情轉(zhuǎn)歸不符，提示口腔科術(shù)前用頭孢他啶可能無實際意義，因此痰培養(yǎng)結(jié)果可考慮為污染菌或定植菌[1]，沒有必要針對多重耐藥菌抗感染治療。病人圍手術(shù)期僅采用頭孢呋辛鈉預防感染，未出現(xiàn)并發(fā)感染，說明藥師建議的用藥方案是合理的。另外，病人術(shù)后第1天(d 1)血象增高明顯，這種變化應考慮與病人接受手術(shù)，機體產(chǎn)生應激有關(guān)。d 2就逐漸下降，d 4恢復正常，以上結(jié)果也印證了這一點。

1.3 病例3 病人，男性，49歲，腎功能不全4年，維持性血透3個月，2個月前行右側(cè)臨時透析用股靜脈置管術(shù)，現(xiàn)已帶管約2個月。因“發(fā)熱7 h”于2013-06-17入住本院腎內(nèi)科，入院查體：體溫 40.3 ℃，熱病面容，雙肺未聞及干、濕啰音，右側(cè)股靜脈可見臨時透析管置入，全身無水腫。輔助檢查降鈣素原1.780 ng/ml，C 反應蛋白11.70 mg/L。入院后予以維持性血液透析、拔除深靜脈置管，并予以頭孢唑肟0.5 g，qd，ivgtt，及其他對癥治療。2013-06-18送靜脈插管尖端進行細菌培養(yǎng)；腎功能：BUN 14.10 mmol/L，Cr 1 008.30 μmol/L。腎內(nèi)科考慮導管相關(guān)性感染，同時不排除社區(qū)感染。臨床藥師認為病人在目前治療方案下已無發(fā)熱、畏寒不適，精神、食欲、睡眠尚可，考慮目前治療方案有效，建議待藥敏回示后再調(diào)整用藥。2013-06-21導管內(nèi)血培養(yǎng)結(jié)果提示表皮葡萄球菌生長，對四環(huán)素、妥布霉素、萬古霉素敏感。導管尖端培養(yǎng)、外周靜脈血培養(yǎng)未分離出致病菌。臨床藥師結(jié)合藥敏結(jié)果和靜脈置管常見感染細菌，兼顧病人腎功能，計算Cr，調(diào)整抗生素為萬古霉素0.5 g，血透析后48～96 h用藥(2013-06-22和2013-06-24靜滴萬古霉素0.5 g各一次)，病人于2013-06-27治愈出院。

該病人的感染與留置導管有明顯的關(guān)系，病人入院后體溫迅速得到控制，在于迅速去除導管，但也不能排除全身系統(tǒng)的感染。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥后，使用了兩次萬古霉素就出院了，避免了抗菌藥物過度使用，說明臨床藥師的建議是有效的。

2 抗菌藥物會診體會

合理使用抗菌藥物除了要掌握疾病常見致病菌外，還應具備相應微生物學知識，了解細菌的整體耐藥情況，并結(jié)合所在醫(yī)院的細菌耐藥監(jiān)測預警結(jié)果，正確選用抗菌藥物。送樣本病原菌培養(yǎng)結(jié)果應與病人臨床癥狀結(jié)合判斷，結(jié)果陽性不一定需要抗感染治療。還應充分考慮病人的生理病理狀況，特別是全身感染伴腎功能損害的情況，應根據(jù)選用的抗菌藥物的代謝、排泄特點及病人生化指標，計算Cr，及時調(diào)整用量，避免因劑量過大，進一步加劇病人腎功能損害。常用指標血常規(guī)中白細胞增高，不一定與感染有關(guān)，應結(jié)合實際分析?？咕幬锏寞熜圆∪说牟∏槭欠竦玫礁纳谱鳛橹饕臉藴?，而不是理論或經(jīng)驗上的有效藥物。

3 討 論

臨床藥師應掌握多學科知識，微生物學、抗菌藥物的使用是臨床藥師參與藥物治療很好的切入點。臨床藥師不僅要知道臨床常用抗菌藥物的用量用法和抗菌譜，還需熟悉一些特殊情況下的抗菌藥物選用。如病例1、3，在考慮有效控制感染的同時，需要兼顧病人腎功能，依據(jù)Cr調(diào)整劑量，通過個體化給藥達到提高療效、降低不良反應的目標。病例2中出現(xiàn)樣本檢出多重耐藥銅綠假單胞菌的情況，首先判斷結(jié)果的真實性，然后考慮選擇抗菌藥物。因此，臨床藥師既要立足于“藥”，也要學習醫(yī)學、病原學等知識，了解并掌握疾病特點，才能提出有價值的建議。此外，臨床藥師要置身臨床，勤于實踐。在對病人臨床癥狀、用藥情況、輔助檢查等全面了解的情況下，查閱大量資料，才能從“藥”的角度，協(xié)助醫(yī)師修訂或改進治療方案。再次，臨床藥師應將抗菌藥物的統(tǒng)計分析用于指導臨床合理用藥。目前臨床藥師很大部分工作是進行臨床用藥的統(tǒng)計分析和處方點評，其中統(tǒng)計數(shù)據(jù)及細菌耐藥監(jiān)測預警對指導臨床合理用藥是很有參考價值的。如病例1，頭孢吡肟在一段時間內(nèi)的庫存消耗及病歷使用統(tǒng)計分析顯示，其使用量、使用強度、使用率都相當高；季度細菌耐藥監(jiān)測預警顯示，院內(nèi)常見檢出細菌對頭孢吡肟耐藥率都在40%以上，為建議換用亞胺培南/西司他汀鈉提供了有力的依據(jù)。

【參考文獻】

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37(1):9-15.

Group of Infectious Diseases,Respiratory Branch of Chinese Medical Association. Chinese expert consensus on diagnosis and treatment of lower respiratory tract infections byPseudomonasaeruginosa[J].Chin J Tuberc Respir Dis，2014,37(1):9-15.In Chinese.