依據(jù)國際聯(lián)合委員會標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的經(jīng)驗

祁俊華，何艷玲，和 凡

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心藥學(xué)部，廣州 510120)

藥師的職責(zé)是利用所掌握的藥學(xué)知識和信息為公眾提供健康咨詢服務(wù)，指導(dǎo)病人合理、安全、有效用藥。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，藥學(xué)服務(wù)對于促進(jìn)臨床合理用藥起著越來越重要的作用[1]。近年來，臨床藥師廣泛開展藥學(xué)服務(wù)，工作重心從以藥品為中心的處方調(diào)劑向以病人為中心的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，致力于將藥學(xué)服務(wù)覆蓋至用藥的各個環(huán)節(jié)，確保病人用藥安全。“仁心善術(shù)，惠澤婦兒”是廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的使命，也是醫(yī)院堅持可持續(xù)發(fā)展的精髓所在。本院于2012年12月申請并通過了美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International，簡稱JCI)的認(rèn)證。在迎接評審認(rèn)證的過程中，醫(yī)院從宏觀上調(diào)控，調(diào)整各部門的服務(wù)流程，力爭最大限度地利用醫(yī)療資源，以達(dá)到保證安全用藥、提高治療效果、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險的目的。本院藥學(xué)部也根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，將各項工作進(jìn)一步規(guī)范，從制度的重新修訂、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(standard operation procedures,SOP)的同質(zhì)化，到發(fā)藥窗口的藥學(xué)服務(wù)等，進(jìn)行了一系列的改進(jìn)?，F(xiàn)報道如下，供同行參考。

1 JCI標(biāo)準(zhǔn)概論

JCI是美國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)的國際分支機(jī)構(gòu)，也是WHO認(rèn)可的、權(quán)威的醫(yī)療質(zhì)量評審機(jī)構(gòu)，主要通過對美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。JCI標(biāo)準(zhǔn)的基本理念是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進(jìn)，實現(xiàn)6項國際病人安全目標(biāo)，即正確識別病人身份，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的有效交流，高危藥品的安全管理，保證正確的手術(shù)(包括正確的病人、正確的部位和正確的操作)，降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險，降低病人跌倒或墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險[2]。JCI標(biāo)準(zhǔn)共有14個章節(jié)，每一章的內(nèi)容均與藥學(xué)工作相關(guān)。與醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)直接相關(guān)的內(nèi)容是“藥物管理和使用(drug management and application，DMA)”章節(jié)。在DMA章節(jié)中，共設(shè)置了22條標(biāo)準(zhǔn)和88項測量要素來評價醫(yī)院的藥物管理。DMA章節(jié)要求醫(yī)院必須有效地管理院內(nèi)用藥，建立藥學(xué)保障與服務(wù)管理體系，并在工作中實踐和改進(jìn)[3]。藥品質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到病人的身體健康乃至生命安全，因此確保病人安全、有效用藥是藥學(xué)工作永恒的主題。醫(yī)院藥品在流通管理中的每一個環(huán)節(jié)都直接或間接地影響到臨床用藥的安全性和醫(yī)療質(zhì)量，因此必須加強(qiáng)藥品質(zhì)量控制與藥品使用管理。學(xué)習(xí)JCI 的先進(jìn)管理理念和模式，在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中加以實踐與運(yùn)用，有利于提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

2 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量改進(jìn)

2.1 重新制訂和完善藥學(xué)部的工作制度 制度是要求部門成員必須共同遵守的規(guī)程，是規(guī)范和約束員工操作行為的標(biāo)準(zhǔn)性文件。藥學(xué)部舊版的工作制度內(nèi)容寬泛，細(xì)化不足，對于藥品管理沒有具體細(xì)則。員工在日常工作中只能按照前輩的經(jīng)驗和自己的理解去操作，對每個步驟的意義和作用缺乏整體觀念。出現(xiàn)異常情況時，員工可能由于沒有警覺意識而導(dǎo)致風(fēng)險事故的發(fā)生，從而影響藥品的使用安全和藥學(xué)服務(wù)的連續(xù)性。新修訂的藥學(xué)部工作制度共有54章，涵蓋了藥品在醫(yī)院流通的每個環(huán)節(jié)，包括藥品的選擇、供應(yīng)、儲存、開具醫(yī)囑和醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、處方調(diào)配、藥品管理和用藥監(jiān)測。每項制度都清晰、詳細(xì)地記錄了日常工作的操作內(nèi)容、注意事項及相應(yīng)的資料來源，以備溯源，從而保證員工在思想上認(rèn)識到藥品管理的嚴(yán)肅性和規(guī)范性。

JCI標(biāo)準(zhǔn)十分強(qiáng)調(diào)每位員工的工作崗位一定要與其資質(zhì)相符，各項工作必須由具有合格資質(zhì)的人員承擔(dān)。合格人員是指符合一定的學(xué)歷要求，取得執(zhí)業(yè)資格證書或者專業(yè)技術(shù)資格證書，接受過專業(yè)培訓(xùn)的人員。藥學(xué)部的工作步驟繁多，各環(huán)節(jié)間關(guān)聯(lián)性大，不同資質(zhì)的員工操作權(quán)限不同。如果沒有明確的職責(zé)界定，容易出現(xiàn)崗位操作與員工資質(zhì)不符的情況，增加差錯率。新修訂的藥學(xué)部工作制度根據(jù)職稱確定了相應(yīng)的崗位職責(zé)，規(guī)定具有藥學(xué)職稱的專業(yè)技術(shù)人員才有資格進(jìn)行藥品調(diào)配，具有中級及以上職稱的藥師才能進(jìn)行藥學(xué)咨詢服務(wù)。參與藥物治療方案的制訂等臨床藥學(xué)工作，除了要求具有相應(yīng)的資質(zhì)之外，還要求藥學(xué)人員有豐富的臨床藥學(xué)知識和實踐經(jīng)驗。

2.2 實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的同質(zhì)化 診療的每一個步驟都存在發(fā)生差錯的風(fēng)險，建立SOP能有效避免錯誤的發(fā)生。為了保證病人能夠得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院相同的診療部門應(yīng)當(dāng)具有相同的標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)服務(wù)同質(zhì)化。本院由三個院區(qū)組成，各院區(qū)的發(fā)展歷史不同，從而形成了不同的服務(wù)模式?；贘CI的要求，藥學(xué)部結(jié)合各院的具體情況，分析整合了工作中的操作細(xì)節(jié)，將相同部門的SOP做了統(tǒng)一規(guī)定，明確了西藥房、中藥房、住院藥房和靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)各崗位的工作職責(zé)和操作流程。藥學(xué)部門對病人的藥學(xué)服務(wù)主要體現(xiàn)在調(diào)劑窗口的發(fā)藥交待和臨床藥師對住院病人的藥學(xué)服務(wù)等流程中，因此藥學(xué)部統(tǒng)一了所有發(fā)藥窗口的服務(wù)模式，以及藥學(xué)咨詢的服務(wù)內(nèi)容和形式。通過實施SOP，使員工養(yǎng)成了良好的工作習(xí)慣。此外，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中添加四川美康醫(yī)藥信息公司研發(fā)的合理用藥軟件，在醫(yī)師開具醫(yī)囑時自動提示藥物的相互作用和配伍禁忌等信息，幫助藥師審核藥品使用的適應(yīng)證和用法用量，從而提高處方審核質(zhì)量。另外，還采取品管圈的工作模式，對病人排隊的影響因素進(jìn)行了調(diào)查、分析，并積極探索改進(jìn)措施。最終采取了增加咨詢窗口，以減少發(fā)藥窗口的工作量；調(diào)整名稱或外形相似藥品的儲存位置，以提高調(diào)劑正確率等多項措施，使病人排長隊的現(xiàn)象有所改善，保證病人在排隊10 min之內(nèi)取到藥品。處方調(diào)配工作效率的提高，使藥師與病人交流的時間增加，再結(jié)合規(guī)范的交流內(nèi)容和方式，大幅度提高了病人對窗口服務(wù)的滿意度，使?jié)M意率一直保持在85%以上。

2.3 通過多重機(jī)制監(jiān)管藥物使用過程的安全性 目前，病人自行濫用、不合理應(yīng)用、錯誤用藥的現(xiàn)象較多，即便是在醫(yī)院就診也不能完全避免。為了更好地保障病人安全、合理用藥，更有效地提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)與用藥指導(dǎo)，醫(yī)院藥師可以有計劃、有組織地對藥物的使用情況進(jìn)行全程監(jiān)控，整理有關(guān)藥物不良反應(yīng)(ADRs)、同類藥物的療效比較等資料作為合理用藥的依據(jù)，在全院范圍內(nèi)發(fā)布。在臨床用藥的過程中，藥師應(yīng)對藥物的療效與ADRs進(jìn)行階段性評估，評估內(nèi)容包括是否存在超說明書用藥，給藥途徑、劑量、療程是否合理，是否有不良藥物相互作用等。發(fā)現(xiàn)疑問立即與臨床醫(yī)師溝通，對嚴(yán)重的不合理用藥情況進(jìn)行干預(yù)。對于治療范圍窄、易導(dǎo)致毒性反應(yīng)的藥物，應(yīng)提醒醫(yī)師進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring，TDM)，并根據(jù)TDM結(jié)果調(diào)整治療方案。藥學(xué)部將收集到的藥物療效和ADRs等資料匯總分析后，及時反饋至醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，作為調(diào)整醫(yī)院藥品目錄的依據(jù)。藥學(xué)部還協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定抗生素、化療藥物和全腸外營養(yǎng)液等特殊藥物的使用規(guī)范。

2.3.1 加強(qiáng)高危藥品的管理 近年來，高危藥品導(dǎo)致的ADRs逐漸引起人們重視。為了有效提升高危藥品的管理質(zhì)量，避免不安全事件發(fā)生，本院藥學(xué)部建立了高危藥品目錄，并采取措施加強(qiáng)對高危藥品的管理。首先，嚴(yán)格限制高危藥品的可及性。例如，高濃度電解質(zhì)只能存放在藥房之外的6個地方：兒童重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、心臟病重癥監(jiān)護(hù)室、急診科、手術(shù)室和藥品轉(zhuǎn)運(yùn)組。其次，將高危藥品分區(qū)單獨(dú)存放，標(biāo)注醒目標(biāo)識，將“高危藥品”的標(biāo)簽粘貼到藥品的最小包裝。在醫(yī)師、藥師和護(hù)士工作站中，對于高危藥品均有特殊警示，盡量減少用藥風(fēng)險[4]。

2.3.2 建立PIVAS，提高靜脈藥物調(diào)配質(zhì)量 本院于2011年5月建立了PIVAS，實現(xiàn)了抗腫瘤化療藥物、全腸外營養(yǎng)液、抗生素和普通輸液的集中配置，加大了高危藥品和細(xì)胞毒藥品的安全性保障[5]，同時也極大地提高了病人的用藥有效性。在臺灣和美國專家的幫助下，藥學(xué)部結(jié)合本院的實際情況，從環(huán)境質(zhì)量、人員培訓(xùn)、配置過程、操作規(guī)范等各個方面建立、健全了規(guī)章制度及崗位職責(zé)，建立了符合PIVAS的管理模式。藥師在實際工作中發(fā)現(xiàn)對于孕婦、哺乳期婦女和兒童的臨床用藥參考資料甚少，藥品說明書提供的信息遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床的需要。所以，在完成日常的調(diào)劑工作之外，PIVAS藥師還嘗試根據(jù)婦女、兒童的病理生理情況，設(shè)計合理的藥物配伍、給藥時間、輸注速度等，并發(fā)表了相關(guān)論文，實現(xiàn)了與臨床相結(jié)合的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)。此外，PIVAS可實現(xiàn)藥品的分次配置，減少了兒童小劑量處方造成的余藥浪費(fèi)，降低了病人的藥費(fèi)支出。本院的PIVAS實行24 h開放服務(wù)，把護(hù)士從靜脈用藥配置中解放出來，可以集中精力做好護(hù)理工作，提高了醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。

2.3.3 加強(qiáng)醫(yī)師、藥師和護(hù)士的藥學(xué)知識培訓(xùn) 在治療過程中，醫(yī)囑的開具與執(zhí)行對治療效果都有直接影響，因此藥學(xué)知識的培訓(xùn)對象不僅局限于藥學(xué)人員，應(yīng)該針對所有可能接觸到藥品的人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、病人及家屬。為病人的用藥全過程提供藥學(xué)服務(wù)，解答醫(yī)師和護(hù)士有關(guān)用藥的疑問，普及用藥常識，是醫(yī)院藥師的工作內(nèi)容，也是其價值體現(xiàn)。合理用藥涉及相關(guān)的醫(yī)學(xué)和藥物治療學(xué)等綜合知識，藥師需要不斷增加知識儲備，提高服務(wù)意識和服務(wù)技能，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，促進(jìn)臨床合理用藥[6]。醫(yī)師接受藥學(xué)知識培訓(xùn)，有利于制定合理的給藥方案，實現(xiàn)藥物資源的優(yōu)化。護(hù)士接受了藥學(xué)知識培訓(xùn)，在轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑，可以及時提醒醫(yī)師修改，并且有利于嚴(yán)格執(zhí)行SOP，按正確的用法和時間間隔給病人服藥，及時向醫(yī)師反映病人用藥后的狀況，防止用藥過程中出現(xiàn)配伍禁忌和ADRs，更好地實現(xiàn)用藥監(jiān)護(hù)。向病人傳授相關(guān)的藥學(xué)知識，可以鼓勵其積極參與治療方案的實施，增強(qiáng)病人的用藥依從性，最終達(dá)到安全、有效治療的目的。在所有藥品中，關(guān)于高危藥品的知識培訓(xùn)是重中之重。高危藥品是由于使用錯誤可能對病人造成嚴(yán)重傷害的藥品，雖然錯誤使用這些藥品的概率并不比其他藥品高，但其后果卻嚴(yán)重得多。本院針對高危藥品的知識培訓(xùn)主要包括高危藥品的概念、目錄的制訂及修訂、各種高危藥品的使用高危因素，以及高危藥品的風(fēng)險管理措施(專區(qū)放置、醒目標(biāo)識和上鎖管理)。通過培訓(xùn)加強(qiáng)了臨床醫(yī)務(wù)人員對高危藥品的認(rèn)識，也提高了病人對此類藥品的特殊關(guān)注。

2.4 運(yùn)用PDCA工具實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn) JCI的精髓是實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)的工具就是“計劃-執(zhí)行-檢查-行動”(plan-do-check-action，PDCA)循環(huán)。理論上來說，只要是人為操作就會不可避免地發(fā)生錯誤。質(zhì)量管理的重點(diǎn)不在于防止錯誤的發(fā)生，而是建立一套完善的機(jī)制來減少錯誤的發(fā)生，避免已經(jīng)發(fā)生的錯誤給病人帶來傷害；病人一旦受到傷害，有及時、有效的補(bǔ)救措施；同時針對已經(jīng)發(fā)生的問題分析原因，采取合理的改進(jìn)措施，避免類似錯誤再次發(fā)生；對改進(jìn)措施的實施情況進(jìn)行監(jiān)控，及時糾正不合適的措施，合適的措施保持并固定下來。藥學(xué)部設(shè)立了相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)和檢查措施，在不同部門成立了品質(zhì)控制小組，針對具體的質(zhì)量改進(jìn)項目及目標(biāo)值進(jìn)行整改。例如，西藥房提出將門診處方調(diào)配差錯率控制在≤3‰的改進(jìn)目標(biāo)，并開展了一系列措施。(1)不同規(guī)格、不同劑型的同一藥品粘貼警示語標(biāo)簽，提醒調(diào)配人員注意；(2)包裝相似的藥品分區(qū)放置；(3)每日交班時重申調(diào)劑的準(zhǔn)確率，提醒藥師在工作時集中注意力，上班期間不討論與現(xiàn)行工作無關(guān)的事情，減少干擾因素；(4)調(diào)劑藥師將藥品傳給校對藥師前再次核實所調(diào)劑的藥品；(5)引導(dǎo)有疑問的病人到咨詢窗口進(jìn)行咨詢，并將病人經(jīng)常咨詢的問題制作成PPT，在咨詢窗口的顯示屏幕上滾動播放，從而加強(qiáng)咨詢窗口的宣傳功能；(6)保持藥架上藥品數(shù)量充足，排列整齊；(7)發(fā)現(xiàn)錯誤或不合理處方時，用自制的聯(lián)絡(luò)單與醫(yī)師聯(lián)系。通過PDCA循環(huán)實施上述7項措施之后，調(diào)配差錯從115件/周降至47件/周。

3 討 論

本院藥學(xué)部在迎接JCI評審過程中所做的一系列改進(jìn)措施，不僅使藥學(xué)服務(wù)工作與國外先進(jìn)的藥事管理和藥學(xué)服務(wù)理念相接軌，促進(jìn)了藥品信息化管理，而且通過培養(yǎng)工作人員的責(zé)任心和增強(qiáng)團(tuán)隊合作，達(dá)到了持續(xù)提高藥品質(zhì)量管理水平的目的。本院藥學(xué)部依照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，在實際工作中深化改革，建立了一套行之有效的藥學(xué)服務(wù)管理模式，取得了滿意的效果。自2010年起，本院合理用藥水平不斷提高，清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗生素的使用率一直控制在≤30%。在醫(yī)療體制改革的新形勢下，時代賦予了藥師新的使命。藥師要利用藥學(xué)知識，為醫(yī)護(hù)人員及病人提供藥學(xué)資訊，促進(jìn)臨床合理用藥，開創(chuàng)醫(yī)院藥學(xué)管理和藥學(xué)服務(wù)的新局面。

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