急性重度中毒早期應(yīng)用血液凈化治療和護(hù)理進(jìn)展＊

王 婉

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，廣西百色市 533000

急性藥物毒物中毒是臨床上常見的一種疾病，病情急危重癥，死亡率位居我國(guó)全部疾病死因的第5位［1］。目前認(rèn)為早期內(nèi)科處理（徹底洗胃、導(dǎo)瀉、解毒劑使用、補(bǔ)液、機(jī)械通氣及控制感染）的同時(shí)進(jìn)行血液凈化療法，能及時(shí)清除體內(nèi)藥物或毒物，有效緩解多器官功能損害，有助于提高搶救成功率［2，3］。近幾年，我院急診科對(duì)早期凈化及凈化方法的正確選擇探討研究進(jìn)展迅速，現(xiàn)做簡(jiǎn)要綜述如下。

1 急性重度中毒治療進(jìn)展

1.1 選擇血液凈化治療時(shí)機(jī) 如何選擇血液凈化

最佳治療時(shí)機(jī)目前國(guó)內(nèi)外并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在臨床，由于患者中毒的種類、劑量和理化性質(zhì)不同以及各醫(yī)院設(shè)備欠缺，不能及時(shí)有效的檢測(cè)毒物的血藥濃度高峰時(shí)間及半衰期，導(dǎo)致確定進(jìn)行血液凈化的最佳時(shí)機(jī)缺乏充足依據(jù)。呂菁君等［1］在急診科早期應(yīng)用血液凈化治療急性重度中毒的臨床研究結(jié)果表明，提倡早期血液凈化治療選擇在患者洗胃、導(dǎo)瀉等常規(guī)清除毒物同時(shí)以及出現(xiàn)昏迷或重要器官功能衰竭之前進(jìn)行血液凈化，這樣的選擇時(shí)機(jī)可以在血藥濃度達(dá)峰之前起到“去峰效應(yīng)”。由于血液凈化的作用機(jī)制與解毒藥物完全不同，提倡血液凈化治療與內(nèi)科治療兩者同時(shí)進(jìn)行，爭(zhēng)取在中毒后≤2h進(jìn)行第一次血液凈化，間隔8h行第二次，間隔12h行第3次。吳彼得等［2］在系列血液凈化治療急性重癥中毒的療效觀察研究中以百草枯中毒為例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中毒早期6h內(nèi)患者體內(nèi)的百草枯濃度尚未達(dá)到高峰，此時(shí)選擇行血液凈化治療能有效的緩解多器官功能損害，有助于提高搶救成功率。如果拖延搶救中毒時(shí)間，百草枯吸收濃度越高，當(dāng)濃度超過3mg／L，治療及預(yù)后效果較差。潘友文［4］、王英［5］等報(bào)道一致認(rèn)為在中毒后4～6h是選擇血液凈化治療最好時(shí)機(jī)，而≥12h后治療效果不佳，若治療時(shí)機(jī)長(zhǎng)時(shí)間延誤（≥24h）則效果較差。由此可見，爭(zhēng)取早期血液凈化治療是降低多器官功能損害的重要步驟，對(duì)患者的預(yù)后起到重要意義。

1.2 血液凈化治療方式選擇 正確選擇血液凈化

方式是搶救成敗的關(guān)鍵。目前臨床常見的中毒物質(zhì)主要有機(jī)磷農(nóng)藥類，其次劇毒鼠藥類和鎮(zhèn)靜劑類。近幾年，國(guó)內(nèi)外報(bào)道采用的血液凈化方法是連續(xù)血液凈化、血液灌流及血液透析等不同的血液凈化方式相結(jié)合。根據(jù)患者中毒的種類、劑量及理化性質(zhì)不同，以個(gè)性化的選擇血液凈化治療方式。呂菁君等［1］在研究中對(duì)毒鼠強(qiáng)和百草枯中毒患者，采用連續(xù)性靜－靜脈血液濾過＋血液灌流的方式，因?yàn)檫@類中毒患者早期出現(xiàn)膿毒癥、敗血癥等癥狀，導(dǎo)致多器官功能損害，為了達(dá)到治療膿毒癥的劑量，強(qiáng)調(diào)早期高容量大于50ml／（kg·h）的血液濾過，達(dá)到有效的清除炎癥介質(zhì)；周平［6］、李全穎［7］等研究表明認(rèn)同對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，并發(fā)酸堿平衡紊亂或心力衰竭的患者選擇連續(xù)性血液凈化治療（CBP）。因CBP具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高及良好的清除炎癥介質(zhì)的優(yōu)勢(shì)，能有效糾正水電解質(zhì)紊亂，達(dá)到滿足治療液體量，有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)還避免毒素反跳，促進(jìn)病情恢復(fù)，緩解多器官功能損害，延長(zhǎng)生存時(shí)間，降低死亡率，效果明顯。對(duì)于水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇、沙蠶毒素等，常規(guī)血液透析效果好。

1.3 早期同時(shí)綜合治療 由于血液凈化的作用機(jī)制與解毒藥物完全不同，提倡血液凈化治療與內(nèi)科治療兩者同時(shí)進(jìn)行?；颊呷朐汉蠹皶r(shí)給予徹底洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、解毒劑的使用、機(jī)械通氣及控制感染等內(nèi)科治療。血液凈化的同時(shí)強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療，如對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥類中毒，及時(shí)應(yīng)用阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑藥物治療；合并有中毒性肝炎的患者注意保肝治療；對(duì)百草枯中毒患者盡早足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；合并感染的患者給予抗感染治療等。由于血液凈化的作用機(jī)制與解毒藥物截然不同，其只清除毒物本身，或中毒引發(fā)的炎癥介質(zhì)及免疫復(fù)合物，無法改變對(duì)于毒物中毒引起的病理生理，因此血液凈化和綜合治療措施同步進(jìn)行，為中毒患者提高搶救成功率起到重要環(huán)節(jié)。

2 急性重度中毒護(hù)理進(jìn)展

2.1 常規(guī)急救護(hù)理 患者一旦進(jìn)入急診科，醫(yī)護(hù)人員給患者及時(shí)徹底清除毒物，防止再吸收是救治成功的關(guān)鍵步驟。對(duì)經(jīng)皮膚吸收中毒患者護(hù)士果斷脫去被污染的衣服，清洗全身，阻止毒物再吸收。對(duì)經(jīng)口服吸收中毒患者，采用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉是搶救中毒的重要措施，如果不徹底清除毒物，讓毒物繼續(xù)殘留在體內(nèi)，不斷吸收，將影響搶救質(zhì)量，嚴(yán)重造成死亡［8］。在洗胃搶救中，護(hù)士凡對(duì)中毒物不明者，首選生理鹽水或溫清水給予反復(fù)徹底洗胃；對(duì)中毒物明確者，護(hù)士根據(jù)中毒類型選擇合適的洗胃液，特別注意禁用2%碳酸氫鈉給敵百蟲中毒患者洗胃，避免兩者合成毒性極強(qiáng)的敵敵畏，禁用高錳酸鉀溶液給硫磷中毒患者洗胃，避免氧化成毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷。護(hù)理時(shí)，嚴(yán)密觀察患者的神態(tài)、瞳孔、生命體征及洗出胃液的顏色、性狀、量及氣味。注意用藥的觀察護(hù)理，如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在使用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑時(shí)，護(hù)士要熟練掌握阿托品化的指征和中毒癥狀，有預(yù)見性護(hù)理意識(shí)，認(rèn)真觀察分析，準(zhǔn)確判斷，給醫(yī)生提供信息，隨時(shí)調(diào)整阿托品用量，減少反跳，提高搶救成功率。

2.2 血液凈化治療護(hù)理 血液凈化療法能高效地清除體內(nèi)藥物或毒物，維持體內(nèi)酸堿平衡，是中毒患者搶救的可靠方法之一。對(duì)嚴(yán)重中毒導(dǎo)致昏迷、多器官功能損害的患者，我院完全有條件應(yīng)用血液凈化治療，助于提高中毒患者的搶救成功率。而加強(qiáng)血液凈化過程中的病情觀察、做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)及防止并發(fā)癥等護(hù)理措施是保證血液凈化順利進(jìn)行的重要關(guān)鍵［8～10］。在操作前，護(hù)士要密切觀察患者的神志、瞳孔及生命體征變化，保證血容量充足，保持呼吸道通暢，認(rèn)真檢查機(jī)器的性能、各個(gè)參數(shù)、血管回路連接情況及灌流器、透析器有無破損。操作中，確保機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，血路通暢，防止灌流器凝血，所有導(dǎo)管固定好，各個(gè)接頭緊密連接，防止管道受壓、折疊、扭曲及脫落。嚴(yán)密觀察血濾器、灌流器及靜脈壺顏色的變化、端蓋及濾網(wǎng)有無凝血塊，動(dòng)、靜脈壓和跨膜壓的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告處理，確保治療順利進(jìn)行。做好并發(fā)癥的防治和護(hù)理，治療中要密切觀察患者的水電解及酸堿平衡，調(diào)整透析液和置換液的電解質(zhì)濃度，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，及時(shí)補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，保證血容量充足，如經(jīng)補(bǔ)充容量后血壓仍然較低者，給予升壓藥如多巴胺，及時(shí)防治低血壓；嚴(yán)格按醫(yī)囑給予肝素抗凝，使用抗凝劑時(shí)要注意抽血監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)將信息匯報(bào)醫(yī)生，隨時(shí)調(diào)整肝素用量，預(yù)防出血；通過心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律變化，如有異常，及時(shí)處理，防止心律失常發(fā)生。治療結(jié)束后做好穿刺部位護(hù)理，用繃帶包扎4～6h壓迫止血，觀察穿刺側(cè)肢體肢端血運(yùn)情況，如有異常及時(shí)處理。在血液凈化治療全過程，要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，操作嫻熟，應(yīng)變能力強(qiáng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理治療過程中出現(xiàn)的意外情況。

2.3 心理護(hù)理和健康宣教 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，對(duì)本病的心理護(hù)理和健康教育工作日益受到重視［10，11］。據(jù)相關(guān)報(bào)道，通過心理護(hù)理，能穩(wěn)定患者情緒，降低患者因不良情緒對(duì)軀體造成生理功能的影響，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，減少其心理應(yīng)激，達(dá)到提高治療效果。護(hù)士對(duì)患者針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如部分患者因受到精神刺激，出現(xiàn)一系列的心理障礙，導(dǎo)致絕望而產(chǎn)生自殺，而這類患者通常在搶救清醒后無臉見人、恐懼，仍存在輕生的消沉情緒，同時(shí)家屬也會(huì)出現(xiàn)不同不良情緒，如焦慮、沮喪等，這些不良情緒直接影響患者的救治效果。護(hù)理人員以高度的責(zé)任心和同情心，耐心開導(dǎo)患者，激發(fā)患者對(duì)生活的勇氣，樹立正確人生觀，使患者更好地配合治療。做好意識(shí)清醒的患者及家屬血液凈化相關(guān)知識(shí)的宣教，由于他們?nèi)狈ρ簝艋R(shí)，擔(dān)心預(yù)后，對(duì)各種管道及各種穿刺易產(chǎn)生焦慮及恐懼的情緒，加之家庭困難、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，更加重他們的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)士根據(jù)患者中毒的特點(diǎn)和情況進(jìn)行溝通，向患者及家屬交代病情和預(yù)后，介紹血液凈化的治療意義、操作過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，認(rèn)真解答患者及家屬提出的問題，通過誠懇親切的交流，讓患者消除恐懼心理，增強(qiáng)其安全感和信任感，取得他們的理解和積極配合治療。趙慧賢［12］研究表明心理護(hù)理干預(yù)能夠顯著降低患者緊張度，提高適應(yīng)能力，提高重度中毒患者治療依從性，有助于患者預(yù)后，提高臨床救治效果，護(hù)理效果顯著。

［1］ 呂菁君，魏捷，王蕊，等.急診科早期應(yīng)用血液凈化治療急性重度中毒的臨床研究〔J〕.臨床急診雜志，2011，12（4）：238－240.

［2］ 吳彼得，陳珊瑩，許向農(nóng)，等.系列血液凈化治療急性重癥中毒的療效觀察〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（7B）：2337－2339.

［3］ Shaver MJ，Marx MA，Golper TA.Extracoporeal treament of poisoning〔M〕／／Owen WF，Pereira BG，Sayegh MH.Dialy－a sis and Transplantation.北京：科學(xué)出版社，2001：437－454.

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［6］ 周平，蒲友敏，郭國(guó)寧.血液灌流、持續(xù)靜脈－靜脈血液濾過對(duì)重度有機(jī)磷中毒患者的療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（14）：2785－2786.

［7］ 李全穎.CRRT串聯(lián)血液灌流搶救急性中毒并多器官功能障礙的救護(hù)分析〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（8）：1118.

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［9］ 鄧?guó)P英.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈血液濾過治療急性重癥中毒患者的療效觀察和護(hù)理〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（8）：752.

［10］ 劉玉峰，李萍.階段性心理干預(yù)提高重度有機(jī)磷中毒有機(jī)磷患者療效的護(hù)理研究〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（1）：20－22.

［11］ 陳慧，申玉芹，李振乾，等.急性有機(jī)磷中毒護(hù)理進(jìn)展〔J〕，齊魯護(hù)理雜志，2000，6（3）：194－195.

［12］ 趙慧賢.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)重度有機(jī)磷中毒患者療效觀察〔J〕.護(hù)理研究，2011，18（36）：107－108.