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    Gilbert綜合征合并II型Crigler-Najjar綜合征1例

    2014-03-06 13:35:06趙川陳虹李莉
    疑難病雜志 2014年6期
    關(guān)鍵詞:苯巴比妥黃染黃疸

    趙川,陳虹,李莉

    罕少見病例

    Gilbert綜合征合并II型Crigler-Najjar綜合征1例

    趙川,陳虹,李莉

    Gilbert綜合征;Crigler-Najjar綜合征

    患者,男,30歲。因皮膚、鞏膜中度黃染、尿黃近30年就診。該患者出生后即有皮膚、鞏膜輕度黃染,后有尿黃,偶有乏力,且癥狀多于饑餓、疲勞、飲酒后加重,于充分休息后減輕,一般情況好,未影響學習和工作。否認家族性傳染病史,家族中無類似患者。曾于外院就診,檢查肝功能TBIL最高286.3 μmol/L,IBIL最高252.8 μmol/L,DBIL最高33.5 μmol/L,余均正常,均未給予確診,以“黃疸原因待查”給予保肝、退黃治療(具體不詳),效果不佳。查體:全身皮膚、鞏膜中度黃染,無肝掌、蜘蛛痣,無腹壁靜脈曲張,無瘀斑、紫癜,淺表淋巴結(jié)未觸及,心、肺、腹部無異常,雙下肢無水腫。實驗室檢查:TBIL 258.5 μmol/L ,IBIL 226.1 μmol/L ,DBIL 32.4 μmol/L,其余肝功能指標均正常,血、尿常規(guī)正常。Rous實驗(-),網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)1.0%,鐵蛋白123 ng/ml。行基因測序,Exon1檢測位點:GGA-AGA,Gly71Arg,顯示A/A純和,提示Gilbert綜合征;Exon5檢測位點:TAG-GAC,Tyr486Asp,顯示G/G純和,提示II型Crigler-Najjar綜合征。

    討論Gilbert綜合征和Crigler-Najjar綜合征均為常染色體隱性遺傳病[1],但II型Crigler-Najjar綜合征也可以是常染色體顯性遺傳[2]。Gilbert綜合征的分子基礎(chǔ)是UGT1A1基因的啟動子結(jié)構(gòu)——TA盒中插入2分子的(TA),發(fā)生UGT1A*28變異。此外,該基因啟動子還可以發(fā)生(TA)5/6、5/7、7/8等變異的等位基因,以UGT1A*28變異為主要遺傳因素[3],但這不能完全解釋Gilbert綜合征的發(fā)病機制[4]。此例患者基因測序結(jié)果顯示Exon1檢測位點GGA-AGA,Gly71Arg發(fā)生A/A純和而導致Gilbert 綜合征。Crigler-Najjar綜合征的分子基礎(chǔ)是UGT1A1基因的5個外顯子發(fā)生突變,突變后的純合子表現(xiàn)為I型或II型Crigler-Najjar綜合征。以上各種突變均使UGT1A1基因表達下降,BUGT活力明顯下降,膽汁內(nèi)膽紅素雙葡萄糖醛酸酯比例減小,單葡萄糖醛酸酯比例相應增加,血清中膽紅素升高。I型UGT1A1完全缺乏,血清膽紅素多在500~770 μmol/L,幾乎均為非結(jié)合膽紅素,出現(xiàn)持續(xù)嚴重黃疸,并引發(fā)核黃疸,出現(xiàn)中樞性耳聾、動眼神經(jīng)癱瘓、共濟失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其發(fā)病率不詳,患兒多于生后數(shù)月至15個月內(nèi)死亡。II型UGT1A1部分缺乏,血清膽紅素多在170~340 μmol/L,不引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

    本例患者僅有皮膚、黏膜黃染,尿黃,輕度乏力,無其他陽性癥狀,癥狀較為典型。在排除溶血性疾病后,應考慮Gilbert綜合征。但也有癥狀不典型者,由于黃疸反復出現(xiàn),易誤診為肝膽疾病。該患者血清膽紅素水平高于Gilbert綜合征患者的一般水平,但無中樞性耳聾、動眼神經(jīng)癱瘓、共濟失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,考慮合并有II型Crigler-Najjar。以下實驗有助于診斷:(1)苯巴比妥試驗,0.6 g口服,每天3次,3 d后血清膽紅素濃度可明顯下降(>50%)或接近正常。(2)饑餓試驗,進低熱量飲食(每天167 4 J)2 d,血清膽紅素濃度可增高2~3倍。并且苯巴比妥可使II型 Crigler-Najjar患者血清膽紅素下降至85 μmol/L以下,可與I型Crigler-Najjar相鑒別。確診應進行基因檢查。

    Gilbert綜合征對工作和生活一般無影響,壽命與正常人一樣,應消除患者及其家屬的顧慮。無需特殊治療,預后良好。但本病會加重新生兒期黃疸的時間和程度,使合并慢性乙型肝炎、丙型肝炎的患者黃疸加深,同時由于結(jié)合作用的減弱會增加某些藥物的毒性作用。II型Crigler-Najjar很少發(fā)生膽紅素腦病,但如果沒有及時發(fā)現(xiàn)此病或缺乏強化治療,仍然存在致命風險,遭受感染、禁食、創(chuàng)傷后發(fā)生并發(fā)癥的風險更高。為防止膽紅素腦病發(fā)生,應該早期使用苯巴比妥治療,持續(xù)口服苯巴比妥(5 mg·kg-1·d-1) 可防止并發(fā)癥的發(fā)生,另有學者[5]提出奧利斯特對此病也有效。

    1 姚光弼.臨床肝臟病學[M].2版.上海:科學技術(shù)出版社,2011:502-505

    2 Yamamoto KK,Seoda YY,Kamisako TT,et al. Analysis of bilirubin uridine 5 '-diphosphate ( UDP ) -glucuronosyltransferase gene mutations in seven patients with Crigler-Najjar syndrome type II[J].J Hum Genet,1998,43: 111-114.

    3 Bulmer AC,Verkade HJ,Wagner KH.Bilirubin and beyond:a review of lipid status in Gilbert’s syndrome and its relevance to cardiovascular disease protection[J]. Progress Lipid Res,2013,52(2):193-205.

    4 武桂平,石銀月.經(jīng)基因型鑒定確診為Gilbert綜合征一例報道及文獻復習[J],中華實驗和臨床感染病雜志,2012,10(6):464.

    5 潘麗麗,石巖,陰懷清,等.Crigler-Najjar綜合征Ⅱ型UGT1A1基因突變一例報道暨文獻復習[J].中國新生兒科雜志,2013,28(3):180.

    100039 北京,武警總醫(yī)院肝移植科

    10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.035

    2014-03-08)

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