根原因分析法在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用

□呂小英LV Xiao-ying 徐玲芬XU Ling-fen 李敏LI Min

護(hù)理是一個高風(fēng)險的職業(yè)，稍有不慎就有可能引發(fā)護(hù)理不良事件的產(chǎn)生。近年來，醫(yī)療糾紛案件不斷上升，即使是在擁有先進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體系的國家，醫(yī)療缺陷率仍可高達(dá)10%-15%。據(jù)美國醫(yī)學(xué)會1999年11月發(fā)布的官方報告，每年約有100萬例的醫(yī)療缺陷發(fā)生，其中約4.4-9.8萬人死亡，而這些醫(yī)療缺陷半數(shù)以上是可以避免的[1]。為了減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，近年來我院對發(fā)生的護(hù)理不良事件分析時引入根原因分析法（Root Cause Analysis，RCA，以下簡稱RCA），以防止類似不良事件再次發(fā)生。RCA是一種回溯性失誤分析工具，分析已發(fā)生的不良事件，從錯誤中找出系統(tǒng)中的弱點(diǎn)并加以矯正，以避免類似事件再次發(fā)生[2]。通過采用RCA管理手段，建立了風(fēng)險管理機(jī)制，將行之有效的管理手段和方法予以制度化、規(guī)范化，做到以制度防范安全隱患，將護(hù)理不良事件遏制在萌芽狀態(tài)?，F(xiàn)將我們的做法報告如下。

一般資料

我院是一所綜合性的三級甲等醫(yī)院，開放床位1200張，年收治病人4萬多人。2010年1月至2012年12月，三年中共發(fā)生護(hù)理不良事件57起，經(jīng)護(hù)理風(fēng)險管理委員會討論，從根原因上分析，認(rèn)為31起屬于系統(tǒng)原因造成，占54.4%，26起屬個人原因造成，占45.6%；從直接原因上分析，查對制度執(zhí)行不到位17起，占29.8%，未按流程操作8起，占14.0%，?？浦R不扎實(shí)5起，占8.8%，病情觀察欠到位7起，占12.3%，溝通不到位11起，占19.3%，其他9起（包括多個原因造成者），占15.8%。

方法

1.成立護(hù)理風(fēng)險管理委員會。委員會成立于2010年初，由護(hù)理部人員和護(hù)士長組成。成立時制定了詳細(xì)的工作制度和工作職責(zé)，包括建立護(hù)理不良事件的RCA機(jī)制，及時對護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論。

2.對委員會成員進(jìn)行RCA相關(guān)知識的培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容為：RCA應(yīng)用方法，與之相關(guān)的個體分析能力、專業(yè)實(shí)踐能力、解決問題能力等等。

3.按照實(shí)施RCA的四個階段開展工作。一旦有護(hù)理不良事件發(fā)生，委員會成員根據(jù)事件性質(zhì)的不同進(jìn)行即時的和定期的分析討論。對性質(zhì)嚴(yán)重的不良事件立刻組織團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行處理，對一般性的事件則每月進(jìn)行討論。

3.1 由RCA團(tuán)隊(duì)成員，對性質(zhì)較為嚴(yán)重的護(hù)理不良事件進(jìn)行調(diào)查及確認(rèn)近端原因。首先請當(dāng)事人或與事件密切相關(guān)的人員對已發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行情境簡述，由RCA團(tuán)隊(duì)人員收集事件相關(guān)資料(包括人員、記錄、設(shè)備、地點(diǎn)，盡快收集包括目擊者說明、觀察資料、物證及書面文件證明)，根據(jù)收集到的信息進(jìn)行原因分析。分析時采用頭腦風(fēng)暴法，列出與事件相關(guān)的原因，從中查找問題發(fā)生的原因，錯在哪里？后果如何？造成該事件的護(hù)理程序和執(zhí)行過程是否與設(shè)計相一致，評估設(shè)計的操作程序的合理程度，找出事件有無存在人為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境因子等，再收集資料以佐證近端原因，針對原因，如性質(zhì)嚴(yán)重的不良事件及時介入，采取相應(yīng)措施，使不良事件造成對病人的損失降低到最低限度。

3.2 分析造成該不良事件結(jié)果，確認(rèn)根原因。列出與事件相關(guān)的組織與系統(tǒng)分類，從系統(tǒng)中篩選出根原因。確認(rèn)根原因的關(guān)鍵在于明確直接原因與結(jié)果之間的關(guān)系，在調(diào)查當(dāng)事人原因的時候，重點(diǎn)要注意有無人為因素和流程系統(tǒng)的原因，如為流程系統(tǒng)原因，則應(yīng)進(jìn)一步追蹤。有資料顯示，系統(tǒng)原因是護(hù)理缺陷的根原因，75%的醫(yī)療缺陷來自系統(tǒng)的問題。而護(hù)理缺陷顯示系統(tǒng)不同程度缺陷達(dá)81.5%[3]。本院近三年的57起事件中，由于系統(tǒng)流程不完善引起的占54.4%。絕大多數(shù)護(hù)理缺陷并不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中的某一個或幾個發(fā)生改變所致。既有系統(tǒng)原因，也有個人原因[4]。因此分析過程中應(yīng)多著眼于系統(tǒng)的改進(jìn)而不是處罰個人，有效避免類似事件重復(fù)發(fā)生。

3.3 找出引起該不良事件的直接原因，再次在小組成員中采用頭腦風(fēng)暴法確定事件發(fā)生的直接原因。在查找原因時我們通常采用魚骨圖對可能的原因進(jìn)行深入分析，然后按人為因素、設(shè)備因素、可控不可控等外界環(huán)境因素，進(jìn)一步明確導(dǎo)致該不良事件的直接原因。

3.4 制定和執(zhí)行改進(jìn)計劃。根據(jù)確認(rèn)的根原因和直接原因，制訂切實(shí)可行的改進(jìn)計劃，制定改進(jìn)計劃時遵照PDCA循環(huán)原理，改進(jìn)措施力求簡單和可操作性。以事實(shí)為依據(jù)，以確保實(shí)施效果的有效性。具體改進(jìn)計劃如下。

3.4 .1 系統(tǒng)改進(jìn)流程再造。通過對三年護(hù)理不良事件的分析，認(rèn)為系統(tǒng)原因占54.4%，其中制度流程的不完善占34%，因此對與之相關(guān)的流程及制度進(jìn)行完善至關(guān)重要。完善過程中反復(fù)征求各方意見，使制度與流程符合實(shí)際工作，簡便易于執(zhí)行和操作，符合法律法規(guī)，符合各級行政部門的要求。近年來本院共完善護(hù)理制度289個，流程300個，編制制度和流程時按崗位類別、工作程序進(jìn)行，便于護(hù)士學(xué)習(xí)領(lǐng)會并在工作中有效執(zhí)行。

3.4 .2 引入病人安全文化理念。病人安全文化作為一種新的安全管理理念已受到越來越多的管理者的重視，并嘗試將其運(yùn)用到護(hù)理管理中，應(yīng)著力提高護(hù)士重視病人安全，促使其安全護(hù)理行為的養(yǎng)成，從而改善病人安全。美國衛(wèi)生文化和衛(wèi)生安全專家凱澤教授將其定義為：個人或機(jī)構(gòu)行為的一種整體模式，以共同的信仰和價值為基礎(chǔ)，不斷努力，將服務(wù)過程中可能引起的病人傷害降至最低[5]。等級醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)中病人安全管理也要求病人自覺參與安全管理，因此病人參與安全管理作為一種業(yè)內(nèi)文化已融入到護(hù)理人員的固有思維中。

3.4 .3 病人安全走訪，排查護(hù)理風(fēng)險隱患。病人安全走訪（Patient Safety Rounds）也稱為管理者走訪，要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者經(jīng)常走訪基層，詢問一些有關(guān)病人安全的具體問題，病人提供的一些信息可給領(lǐng)導(dǎo)者找出安全隱患的機(jī)會，討論其原因，并記錄交談中的一些關(guān)鍵信息，加以分析，同時對系統(tǒng)做出改進(jìn)。我院從2010年開始通過病人的安全走訪，查找工作中的風(fēng)險隱患，并將查找到的隱患在科室每月的風(fēng)險管理小組會議上進(jìn)行討論，把本科室內(nèi)可能存在的風(fēng)險隱患，帶有共性問題的風(fēng)險隱患向全院通報，一定程度上規(guī)避了較多的護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3.4 .4 建立自愿報告系統(tǒng)。倡導(dǎo)護(hù)理安全文化，一旦發(fā)生護(hù)理不良事件，當(dāng)事者及時上報，為自己也為別人提供了一個發(fā)現(xiàn)錯誤并從錯誤中學(xué)習(xí)的機(jī)制。自愿報告系統(tǒng)成功的關(guān)鍵是建立了非懲罰性的環(huán)境，報告方式簡潔和及時有效的反饋[6]。報告內(nèi)容包括給藥錯誤、管道滑脫、標(biāo)本問題、操作失誤、跌倒、壓瘡、燙傷、儀器設(shè)施故障、觀察病情、服務(wù)溝通、投訴、醫(yī)院感染等，涉及護(hù)理工作各個方面，RCA團(tuán)隊(duì)得到事件的報告后，及時分析、查找原因，提出相應(yīng)的整改方案。

3.4 .5 建立培訓(xùn)制度。有資料顯示，在2000年對美國醫(yī)療缺陷的根原因調(diào)查中，培訓(xùn)和溝通不足是最常見的根原因，超過50%[7]。本組護(hù)理不良事件由于培訓(xùn)和溝通不足占40.4%，包括專科知識不扎實(shí)，病情觀察欠到位，溝通不到位等。針對護(hù)理不良事件的發(fā)生原因，設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容，主要包括：正確的工作流程和工作方法、改進(jìn)后的流程和方法、團(tuán)隊(duì)合作與溝通交流技巧訓(xùn)練、特殊藥物的使用、新藥配伍禁忌、相應(yīng)?？评碚?、基礎(chǔ)護(hù)理、操作技能、?？茟?yīng)急處理能力及病人防跌倒等知識。以增強(qiáng)護(hù)士的工作能力，確保護(hù)理工作有效、有序、安全進(jìn)行。

3.4 .6 其他措施。為防止不良事件的發(fā)生，可讓患者之間互相提醒，合理配置護(hù)士人力資源，改革排班模式，實(shí)施彈性排班等。

體會

護(hù)理安全是護(hù)理工作的重中之重。護(hù)理安全應(yīng)是在實(shí)施護(hù)理全過程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷、死亡，它包括一切護(hù)理缺陷和安全隱患。通過引入RCA對近三年護(hù)理不良事件的分析，使我們充分認(rèn)識到，只有了解了事件發(fā)生的原因，才能有效杜絕。RCA的主要精神是發(fā)掘事件發(fā)生過程，探討事件發(fā)生原因，找出系統(tǒng)或流程中存在的問題，提出切實(shí)可行的改進(jìn)計劃，并組織實(shí)施。RCA的核心理念為：分析整個系統(tǒng)及過程存在的問題而非個人執(zhí)行上的過錯與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生，從而營造一種護(hù)理安全文化[8]。該方法將分析重點(diǎn)放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討[9]。通過采用該方法后，從系統(tǒng)、從個人、從外界等方面尋找發(fā)生護(hù)理不良事件原因，制定相應(yīng)防范措施并進(jìn)一步改進(jìn)，使同一問題不再出現(xiàn)、堵住漏洞，提升了安全護(hù)理的意識，提高了管理者分析問題、解決問題的能力。通過采用該方法還提高了護(hù)理人員運(yùn)用科學(xué)管理工具的能力，增強(qiáng)了護(hù)理人員批判性思維能力，引導(dǎo)我們樹立深思熟慮的思考態(tài)度，尤其是理智的反思態(tài)度，幫助我們養(yǎng)成清晰性、相關(guān)性、一致性、正當(dāng)性和預(yù)見性等好的思維品質(zhì)，培養(yǎng)了護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，推進(jìn)了護(hù)理安全文化建設(shè)，減少了護(hù)患糾紛的發(fā)生。

綜上所述，RCA既改變了傳統(tǒng)的解決單一事件、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，又重點(diǎn)解決了根原因。在護(hù)理管理中應(yīng)用此法，使護(hù)理人員對護(hù)理過程中存在的問題有了更為清楚和深入的認(rèn)識。同時，通過對系統(tǒng)和流程的改造，制度的完善，避免了潛在安全隱患，為病人提供了高質(zhì)量的病人安全治療環(huán)境。

1 Rosenbloom M.Medical error reduction and Pads[J]. International Pediat rics，2003,8(2):69-77

2 劉瑋琳，葉文琴.加拿大Mcgill大學(xué)對護(hù)理差錯的認(rèn)識和處理[J].南方護(hù)理學(xué)報，2003,10(4):94

3 蔣銀芬.剖析缺陷根本原因構(gòu)建安全護(hù)理文化[J].中國醫(yī)院管理，2006,26(12):80

4 韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(3):129-131

5 Ronald G.spaeth患者安全文化的發(fā)展和運(yùn)作[J].中國醫(yī)院，2005,9(12):7-8

6 劉義蘭，李芬，黃行芝，等．病人護(hù)理安全事件自愿報告探索與事件分析[J].中國護(hù)理管理，2009,9(3):42-44

7 Nolan TW. System changes to improve patient safety[J].BMJ，2000,320:771-773

8 盛文佳，金可可，曹艷佩，等.根原因分析法實(shí)踐研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011,18(1):20-22

9 Berman S.Identifying and addressing sentinel events：an interview with Richard Croteau [J].Jt Comm J QuaI Improv，1998,24:426-434