老年髖臼骨折采用不同固定術(shù)聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換效果與預(yù)后研究

王 勇

(武漢科技大學(xué) 附屬天佑醫(yī)院，湖北 武漢 430064)

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老年髖臼骨折采用不同固定術(shù)聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換效果與預(yù)后研究

王 勇

(武漢科技大學(xué) 附屬天佑醫(yī)院，湖北 武漢 430064)

目的：比較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction and internal fixation,ORIF)聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty,THA)與采用經(jīng)皮固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換兩種療法對(duì)老年髖臼骨折的臨床療效。方法：選擇65名年齡在60歲以上的髖臼骨折患者，其中30例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，35例行經(jīng)皮固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中記錄失血量、手術(shù)時(shí)間；術(shù)后常規(guī)給予抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成，按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行恢復(fù)性功能鍛煉，定期隨訪患者并發(fā)癥情況，并定時(shí)行髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)估。 結(jié)果：經(jīng)皮固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組失血量少，但手術(shù)時(shí)間較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組略長(zhǎng)；兩種手術(shù)方式并發(fā)癥類(lèi)型有所不同，經(jīng)皮固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組并發(fā)癥率稍高；隨訪時(shí)間1～6年，平均隨訪3年，最后隨訪時(shí)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組Harris評(píng)分平均分為79分，優(yōu)良率為64.0%；經(jīng)皮固定組Harris評(píng)分平均分為83分，優(yōu)良率為72.0%。 結(jié)論：經(jīng)皮固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，術(shù)中失血少，但手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥率稍高于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組。在臨床治療選擇時(shí)可根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方式。

髖臼骨折；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；經(jīng)皮固定術(shù)

髖臼骨折通常選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction and internal fixation,ORIF)手術(shù)治療，但是由于老年人常合并有多種內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)炎等情況，采用ORIF術(shù)治療后通常存在較高的內(nèi)固定失效、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死的概率[1]。目前臨床中ORIF、非手術(shù)治療后延期全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty,THA)、經(jīng)皮固定、非手術(shù)治療等方法均被用于治療[2-3]，但是對(duì)于哪種是老年髖臼骨折的最佳治療方案仍然存在較大爭(zhēng)議。本研究將探討切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換與采用經(jīng)皮固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換兩種療法的臨床療效并進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008-2013年我院收治的65例髖臼骨折患者。其中男27例，女38例，年齡60～79歲，平均67歲，病程均小于2周。致傷原因：高能量骨折21例，低能量骨折44例。按照Letournel分類(lèi)：后壁骨折11例，后壁及后柱骨折8例，前壁骨折7例，前壁及前柱骨折6例，雙柱骨折7例，雙柱伴橫行骨折4例，髖關(guān)節(jié)脫位伴髖臼骨折3例，股骨頸骨折伴內(nèi)壁粉碎性骨折5例，股骨頸骨折伴髖臼后壁骨折5例，股骨頸骨折伴后柱骨折6例，股骨頸骨折伴前壁骨折3例。所有患者均為傷后髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，均為單側(cè)骨折。常規(guī)行骨盆前后位、閉孔斜位及髂骨斜位X光片、CT掃描及髖臼三維CT重建檢查確診，術(shù)前Harris評(píng)分15～31分(平均20.7分)。將患者隨機(jī)分為兩組，兩組間年齡、性別、致傷原因、骨折類(lèi)別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者進(jìn)行充分術(shù)前評(píng)估，并排除髖臼手術(shù)禁忌癥：不能耐受手術(shù)；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；局部感染。決定進(jìn)行THA的基礎(chǔ)為：受傷前髖臼本身具有需要手術(shù)治療的退行性病變，或髖臼骨折導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷。

1.3 方法

術(shù)前根據(jù)患者情況分別行皮牽引和股骨髁上骨牽引，牽引5～10天后手術(shù)。

經(jīng)皮固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組患者在全麻下進(jìn)行手術(shù)，先平臥位進(jìn)行髖臼骨折復(fù)位和固定，然后改為側(cè)位后側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。牽引和復(fù)位髖臼骨折后，X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行空心螺釘固定，使用1枚或2枚6.5mm直徑空心螺釘固定髖臼骨折塊。對(duì)于雙柱骨折，先用1枚螺釘固定前柱，然后用第2枚螺釘從前向后經(jīng)髂骨固定后柱。當(dāng)骨折固定完成后，再次透視確認(rèn)螺釘位置和骨折復(fù)位情況。骨折固定完成后，將患者從平臥位改為側(cè)臥位進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。使用非骨水泥型假體。絕大多數(shù)患者使用2～3枚螺釘固定髖臼金屬假體。假體類(lèi)型均為金屬頭對(duì)聚乙烯假體內(nèi)襯。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組患者根據(jù)患者情況不同可選擇髂腹股溝入路、髖臼后側(cè)入路、擴(kuò)大髂骨延長(zhǎng)入路、前后聯(lián)合入路等手術(shù)路徑。復(fù)位時(shí)采用牽引，對(duì)張力大的主骨折端采用兩螺釘復(fù)位。復(fù)位順序?yàn)橄葟?fù)位骶髂關(guān)節(jié)，之后從周邊向髖臼復(fù)位，先復(fù)位柱骨折，再?gòu)?fù)位壁的骨折。內(nèi)固定采用拉力螺釘來(lái)固定骨折端。全髖關(guān)節(jié)置換方法相同。

分別記錄兩組患者術(shù)中失血量及平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)后給予頭孢唑啉抗炎、低分子肝素抗凝、消炎痛預(yù)防移位骨化，監(jiān)測(cè)并記錄術(shù)后是否出現(xiàn)深靜脈血栓形成、感染、皮膚壞死、再移位、關(guān)節(jié)炎等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1周行髖膝關(guān)節(jié)適度被動(dòng)活動(dòng)和靜力性肌肉收縮鍛煉，8周內(nèi)不負(fù)重，10～12周后根據(jù)X片顯示骨折愈合情況，開(kāi)始下地負(fù)重鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

出院后每3個(gè)月定期隨訪，記錄患者生存、有無(wú)并發(fā)癥等情況，并對(duì)患者進(jìn)行Harris評(píng)分[4]。

2 結(jié)果及結(jié)論

2.1 術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間

經(jīng)皮固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組平均失血量為720mL(220～1 800mL)，平均手術(shù)時(shí)間為231min(125～465min)，其中17例(49.0%)術(shù)中接受異體輸血，平均1.8U。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組平均失血量為835mL(260～2 200mL)，平均手術(shù)時(shí)間為207min(117～450min)，其中20例(67%)術(shù)中接受異體輸血，平均1.8U。兩組比較：平均失血量P1=0.013<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平均手術(shù)時(shí)間P2=0.009<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)皮固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組：1例患者出現(xiàn)深靜脈栓塞和肺栓塞，4例患者出現(xiàn)異位骨化，1例患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷，1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組：1例患者出現(xiàn)深靜脈栓塞，1例患者出現(xiàn)傷口感染，2例患者出現(xiàn)異位骨化，1例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷。

2.3 術(shù)后隨訪情況

有1名患者失聯(lián)，3名患者在術(shù)后隨訪期內(nèi)去世。最終隨訪時(shí)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組Harris評(píng)分平均為79分，優(yōu)良率為64.0%；經(jīng)皮固定組Harris評(píng)分平均為83分，優(yōu)良率為72.0%。

Harris評(píng)分P3=0.813>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

Harris優(yōu)良率P4=0.032<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)皮固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組失血量少，但手術(shù)時(shí)間較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組略長(zhǎng)；兩種手術(shù)方式并發(fā)癥類(lèi)型有所不同，經(jīng)皮固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組并發(fā)癥率稍高；隨訪時(shí)間1～6年，平均隨訪3年，最后隨訪時(shí)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組Harris評(píng)分平均為79分，優(yōu)良率為64.0%；經(jīng)皮固定組Harris評(píng)分平均為83分，優(yōu)良率為72.0%。

因此，經(jīng)皮固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，術(shù)中失血少，但手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥率稍高于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合全髖關(guān)節(jié)置換組。在臨床治療選擇時(shí)可根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方式。

3 討論

3.1 老年髖臼骨折聯(lián)合手術(shù)治療方法

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，老年人髖臼骨折發(fā)生率正逐漸增加，對(duì)于有骨質(zhì)疏松及其它并發(fā)癥的老年髖臼骨折病人的最佳治療方式存有爭(zhēng)議[5]。對(duì)于正常髖臼骨折病人，ORIF術(shù)已經(jīng)作為標(biāo)準(zhǔn)療法被廣泛接受和使用。但是對(duì)于老年病人，由于明顯的骨質(zhì)疏松、軟骨下骨壓縮、關(guān)節(jié)面軟骨碎裂嚴(yán)重以及股骨頭破壞等因素，臨床研究已經(jīng)證明，單純使用ORIF術(shù)治療存在較高的內(nèi)固定失效、早期移位骨化形成、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率[6]。最近一些學(xué)者[7]研究ORIF聯(lián)合THA治療老年髖臼骨折，取得了較好療效，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，并發(fā)癥發(fā)生率低，但是該聯(lián)合手術(shù)術(shù)式存在軟組織創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間和出血增加的風(fēng)險(xiǎn)[8]。而經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定聯(lián)合THA的治療方法相對(duì)而言創(chuàng)傷小，失血量少，但是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，主要是由于在較小的區(qū)域內(nèi)準(zhǔn)備植入螺釘?shù)募夹g(shù)難度相對(duì)較高。

3.2 髖臼骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

老年人髖臼骨折分為高能量損傷和低能量損傷兩類(lèi)，通常情況下并發(fā)癥多，患者一般預(yù)后情況差。一般認(rèn)為手術(shù)應(yīng)當(dāng)于傷后4～7天進(jìn)行，此時(shí)深部的創(chuàng)傷性出血停止，而影響復(fù)位的瘢痕組織尚未形成，有利于骨折準(zhǔn)確復(fù)位并減少出血量。損傷超過(guò)3周后，骨痂會(huì)阻礙骨折復(fù)位，療效差[9]。

3.3 髖臼骨折治療的并發(fā)癥及預(yù)防

髖臼骨折治療常見(jiàn)的并發(fā)癥有深靜脈血栓、坐骨神經(jīng)損傷、異位骨化和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。目前對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防和治療還沒(méi)有一致的意見(jiàn)[10-11]。許多學(xué)者[12]建議采用脈沖機(jī)械壓力、標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械壓力和肝素等抗凝藥物治療相結(jié)合療法預(yù)防深靜脈血栓；而由于術(shù)中很少進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)監(jiān)測(cè)，對(duì)于坐骨神經(jīng)損傷的預(yù)防主要依賴(lài)于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)；異位骨化是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)最主要的并發(fā)癥[13]，預(yù)防方法是減少X線暴露和應(yīng)用抗炎鎮(zhèn)痛藥物，目前臨床上主要選擇藥物預(yù)防；而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因是骨折移位[14]，髖臼負(fù)重區(qū)的解剖復(fù)位可大大減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)的臨床試驗(yàn)在不斷探索老年髖臼骨折的治療方法，同時(shí)也存在許多爭(zhēng)議，這些爭(zhēng)議有待于進(jìn)行隨機(jī)可控制的前瞻性研究來(lái)解決。目前研究缺乏的主要原因是老年髖臼骨折病人數(shù)量較少，同時(shí)限于身體狀況，非手術(shù)相關(guān)性預(yù)后也較差。因此，需要進(jìn)行一些合作的多中心大樣本實(shí)驗(yàn)來(lái)探索相關(guān)問(wèn)題。

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(責(zé)任編輯：宋勇剛)

Study on the Effect and Prognosis of Different Fixation Combined with Total Hip Arthroplasty using Old Acetabular Fracture

Wang Yong

(Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Hubei 430064,China)

Objective:To compare the clinical results of open reduction and internal fixation combined total hip arthroplasty with intradermic fixation of fracture combined total hip arthroplasty in the treatment of acetabular fractures in the elderly. Methods:65 patients over 60 years,with acetabular fratures were treated. Among them 30 underwent open reduction and internal fixation of the fracture combined total hip arthroplasty while 35 had intradermic fixation of fracture combined total hip arthroplasty. Taking down the operation records of bleeding volume and operation time. After surgery give anticoagulant drugs to prevent venar profundae thrombosis, obey the rehabilitation plans, regular follow-up in patients and make Harris score assessment on schedule. Results:The group of internal fixation of the fracture combined total hip arthroplasty has less bleeding volume, but longer operation time and higher complication rates.All cases had been followed up for 1～6 years with a mean of 3 years. The latest follow-up revealed a mean Harris score of 79 in the group of ROIF, while the Harris score in the intradermic fixation of fracture group was averaged 83.Conclusion:The group of intradermic fixation of fracture combined total hip arthroplasty has a better function recovery and less bleeding volume, but with longer operation time and higher complicaiton rate. Operation mode can be selected according to the conditions of patients.

Acetabular Fractures; Total Hip Arthroplasty; Open Reduction and Internal Fixation; Intradermic Fixation of Fracture

2014-08-10

王勇(1976-), 男，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院主治醫(yī)師,研究方向?yàn)楣强婆R床。

R274

A

1673-2197(2014)21-0065-03