D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥中的應(yīng)用

趙伯翔(綜述)，顧建平(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院介入科，南京210006)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)及肺栓塞。DVT逐漸成為臨床常見的心血管疾病，在美國已成為第三位常見的心血管疾病，是第一位的外周血管疾病，平均每年發(fā)生255萬例DVT，其中有0.1%～0.5%繼發(fā)肺栓塞而死亡[1]。當(dāng)存在可疑性DVT時(shí)，準(zhǔn)確的診斷性檢測(cè)是必要的，未予治療的DVT存在肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，誤診DVT可導(dǎo)致不必要的抗凝治療，并伴隨出血風(fēng)險(xiǎn)。盡管影像診斷方法(最常見的是加壓超聲和靜脈造影)已廣泛用于診斷可疑性DVT，但這些檢查具有一定的局限性。靜脈造影雖然是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但多不能及時(shí)進(jìn)行檢查。超聲檢查需要經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員參與，且對(duì)肌間靜脈血栓不敏感,常需重復(fù)檢查[2]，為患者帶來了不便，且增加了患者的費(fèi)用。所以，很有必要選擇一種既簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)方法去排除可疑性VTE。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性衍生物，血漿D-二聚體水平容易檢測(cè)，基本滿足上述條件，早在20余年前即被用于診斷可疑性VTE[3-4]。

1 D-二聚體的形成

在血栓形成過程中，溶于血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下分解掉纖維蛋白肽A和肽B，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，許多纖維蛋白單體以非共價(jià)鍵結(jié)合形成纖維蛋白多聚體，這種聚合體并不牢固，需在a及鈣離子的參與下，使相鄰纖維蛋白鏈之間形成ε(γ谷氨酰胺)-賴氨酸交聯(lián)，從而形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白，網(wǎng)羅各種血細(xì)胞形成血栓。在血栓形成的同時(shí)，體內(nèi)纖溶系統(tǒng)開始激活，交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下釋放出X′、Y′、D′、E′等碎片，其中由于γ鏈的交聯(lián)，便形成了包含7鏈相連的兩個(gè)D片段，即形成D-二聚體碎片。D-二聚體是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的終末產(chǎn)物。其相對(duì)分子質(zhì)量為180×103，體內(nèi)半衰期為8 h，經(jīng)腎臟及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝[5]。在生理狀態(tài)下，由于2%～3%血漿纖維蛋白原形成纖維蛋白并降解，在正常健康人體內(nèi)可檢測(cè)出少量D-二聚體。但當(dāng)體內(nèi)纖維蛋白水平增加且繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)時(shí)，D-二聚體水平隨之增加，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一[6]。

2 D-二聚體的檢測(cè)方法及應(yīng)用

D-二聚體的檢測(cè)有賴于單克隆抗體技術(shù)的發(fā)展，單克隆抗體包被在D-二聚體表位，而不存在于纖維蛋白原及非交聯(lián)纖維蛋白[7]。常用的D-二聚體檢測(cè)方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)、快速定量ELISA(enzyme-linked flourescence assay，ELFA)、快速半定量ELISA、快速定性ELISA、定量乳膠凝集試驗(yàn)、半定量乳膠凝集試驗(yàn)、乳膠凝集定性試驗(yàn)、免疫比濁法和全血凝集試驗(yàn)。傳統(tǒng)的ELISA被認(rèn)為是檢測(cè)D-二聚體水平的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，也被早期用于評(píng)估D-二聚體在診斷VTE中的價(jià)值。Di Nisio等[9]通過檢索PubMed、EMBASE，對(duì)截止2005年3月發(fā)表的有關(guān)可疑性VTE患者D-二聚體檢測(cè)準(zhǔn)確性的報(bào)道進(jìn)行了篩選，并對(duì)篩選出來的高質(zhì)量臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)分析。該分析包括184篇文獻(xiàn)，其中評(píng)估DVT的D-二聚體檢測(cè)有217個(gè)，評(píng)估肺栓塞的D-二聚體檢測(cè)有111個(gè)。靈敏度方面，ELFA(DVT 96%;肺栓塞97%),ELISA(DVT 94%;肺栓塞95%)和定量乳膠凝集試驗(yàn)(DVT 93%;肺栓塞95%)優(yōu)于全血凝集試驗(yàn)(DVT 83%;肺栓塞87%)、半定量乳膠凝集試驗(yàn)(DVT 85%;肺栓塞88%)和乳膠凝集定性試驗(yàn)(DVT 69%;肺栓塞75%)。特異度方面，乳膠凝集定性試驗(yàn)和全血凝集試驗(yàn)具有最高的特異性(DVT 99%,71%;肺栓塞99%,69%)。Di Nisio等[9]認(rèn)為與其他D-二聚體檢測(cè)方法比較，ELFA、ELISA及定量乳膠凝集試驗(yàn)具有較高的敏感性，但特異性相對(duì)較低，故對(duì)排除DVT和肺栓塞價(jià)值較高，但用于DVT及肺栓塞的確診仍需進(jìn)一步結(jié)合影像學(xué)檢查。ELFA和ELISA因具有較高的敏感性及適當(dāng)?shù)奶禺愋允悄壳白詈玫腄-二聚體檢測(cè)方法。

3 D-二聚體用于排除VTE

許多研究表明，低臨床癥狀評(píng)分(pre-test clinical probability，PTP)結(jié)合D-二聚體檢測(cè)可安全排除30%～50%的門診可疑DVT患者，避免行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查[10-11]。臨床可能性采用Wells評(píng)分法[12]：其中癌癥活動(dòng)(1分)；活動(dòng)受限、癱瘓或近期的下肢石膏固定(1分)；臥床不起超過3 d或4周內(nèi)有過大手術(shù)(1分)；局部壓痛(1分)；全下肢腫脹(1分)；患側(cè)小腿腫脹超過健側(cè)3 cm(1分)；凹陷性水腫(1分)；繼發(fā)淺靜脈顯露(1分)；非DVT的其他診斷可能性大(-2分)。DVT的危險(xiǎn)度：Wells評(píng)分≥3分為高危；1分≤Wells評(píng)分≤2分為中危；Wells評(píng)分≤0分為低危。Elf等[13]研究了在2003年12月至2005年12月瑞典南部7個(gè)醫(yī)療中心急診登記的357例首次入院的可疑DVT患者的D-二聚體情況。研究中排除了既往有VTE病史、癥狀>10 d、懷疑肺栓塞、懷孕、已接受抗凝治療的患者。在研究過程中，對(duì)所有對(duì)象進(jìn)行Wells評(píng)分，同時(shí)進(jìn)行D-二聚體測(cè)定，采用膠體金免疫滲透試驗(yàn)法。若Wells評(píng)分≤0分，且D-二聚體陰性，則認(rèn)為可排除DVT。若Wells評(píng)分≥1分，且D-二聚體陽性，則通過加壓超聲和(或)靜脈造影進(jìn)一步明確診斷有無DVT。結(jié)果顯示，DVT發(fā)生率為23.5%(84/357)。Wells評(píng)分低危且D-二聚體陰性患者占31%(110/357)，在隨訪的3個(gè)月中有1例[0.9%,(95%CI0.02～4.96)]發(fā)生DVT。對(duì)于低危組，D-二聚體的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值分別為85.7%,74.5%,98.2%。從而認(rèn)為對(duì)于首次VTE患者，低PTP結(jié)合D-二聚體陰性值可安全排除30%的可疑DVT患者。Luxembourg等[14]研究了五種D-二聚體檢測(cè)方法在可疑周圍型DVT患者中的作用。這五種方法是快速ELISA法(Vidas-DD)和免疫比濁法(Liatest-DD,HemosILDD,HemosIL-DDHS,Innovance-DD)。研究中對(duì)243例有癥狀的門診可疑DVT患者進(jìn)行Wells評(píng)分，并進(jìn)行患肢加壓彩超檢查，彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)38例中央型DVT，31例周圍型DVT。雖然五種檢測(cè)方法對(duì)中央型DVT靈敏度均較高(97%～100%)，但對(duì)周圍型DVT靈敏度卻較低(78%～93%)。五種檢測(cè)方法中沒有一種可以單獨(dú)作為排除所有DVT的指標(biāo)。然而，使用HemosIL-DDHS和Innovance-DD檢測(cè)方法所獲得的陰性D-二聚體值結(jié)合低PTP可排除所有的DVT。Liatest-DD和Vidas-DD檢測(cè)方法所獲得的陰性D-二聚體值結(jié)合低PTP并不能排除所有的肌間DVT。HemosILDD檢測(cè)方法即使結(jié)合低PTP仍不能排除周圍型DVT。陰性D-二聚體值結(jié)合低PTP對(duì)診斷所有DVT的特異度是32%～35%。

4 D-二聚體用于診斷VTE

對(duì)于診斷DVT，客觀指標(biāo)很重要，因?yàn)槠浒Y狀及體征通常是不典型的[15]。在可疑DVT患者中，僅有15%～25%患者確有DVT[16]。因此，需要具備在DVT存在時(shí)能夠準(zhǔn)確診斷，在無DVT時(shí)可安全排除的診斷策略。在診斷急性VTE中所使用的D-二聚體臨界值并不代表正常健康人群的上限值。研究者們很早就發(fā)現(xiàn)除VTE外，在許多情況下也會(huì)出現(xiàn)D-二聚體水平升高[17]。例如，感染、炎癥、腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、大范圍燒傷和挫傷，心肌缺血性疾病、卒中、外周血管疾病[18]、動(dòng)脈瘤破裂及主動(dòng)脈夾層[19]和大腦竇血栓形成[20]等。由于伴隨各種各樣可使D-二聚體升高的情況，應(yīng)用D-二聚體診斷住院患者和老年人VTE的陽性率很低[21]。1996年，尚未發(fā)現(xiàn)明確的證據(jù)去支持D-二聚體檢測(cè)作為診斷DVT的一項(xiàng)指標(biāo)[22]。隨后，一些新的D-二聚體檢測(cè)方法被應(yīng)用，在這個(gè)課題上有超過50余篇研究報(bào)道及8篇綜述[23-24]。如今，PTP結(jié)合D-二聚體檢測(cè)、超聲、靜脈造影檢查已廣泛應(yīng)用于DVT的診斷[25]。第九屆美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦對(duì)低PTP的可疑初次DVT患者進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，若D-二聚體陰性，可基本排除DVT，予隨訪觀察，不推薦繼續(xù)行超聲、靜脈造影等進(jìn)一步檢查；若D-二聚體陽性，則須行進(jìn)一步影像學(xué)檢查以明確診斷[25]。Michelangelo等[26]對(duì)2009年9月至2011年1月在意大利某三級(jí)醫(yī)院門診就診的連續(xù)873例門診可疑DVT患者進(jìn)行了單中心橫斷面研究。研究過程中，計(jì)算了所有研究對(duì)象的PTP，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)(STA Liatest,臨界值<500 μg/L)及雙下肢加壓超聲檢查。結(jié)果顯示周圍型DVT的發(fā)生率為12.4%。利用Wells評(píng)分策略診斷周圍型DVT的靈敏度為47%(95%CI36%～57%),特異度為74%(95%CI70%～77%)，陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值分別為91%(95%CI88%～93%)和20%(95%CI15%～26%)。共有13例周圍型DVT患者D-二聚體檢測(cè)陰性，對(duì)于周圍型DVT，D-二聚體靈敏度和特異度分別為84%(95%CI75%～91%)和50%(95%CI46%～54%)。對(duì)于低PTP患者，D-二聚體陰性預(yù)測(cè)值為99%(95%CI95%～100%)。Michelangelo等[26]認(rèn)為對(duì)于可疑周圍型DVT，Wells評(píng)分策略診斷準(zhǔn)確率較低，D-二聚體檢測(cè)雖具備較好的陰性預(yù)測(cè)值，但也不能單獨(dú)用于排除周圍型DVT，而低PTP結(jié)合D-二聚體檢測(cè)，對(duì)于周圍型DVT陰性預(yù)測(cè)值>95%。為了彌補(bǔ)D-二聚體檢測(cè)特異度不高的缺點(diǎn),Linkins等[27]在D-二聚體檢測(cè)使用對(duì)象及調(diào)整D-二聚體臨界值方面進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、對(duì)照試驗(yàn)。研究對(duì)象為門診有癥狀的可疑初次DVT患者。研究共分兩組，其中選擇性檢測(cè)組860例，選擇方法是：對(duì)Wells評(píng)分低危及中危的患者進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，低?；颊吲懦鼶VT標(biāo)準(zhǔn)D-二聚體值<1000 μg/L，中?；颊吲懦鼶VT標(biāo)準(zhǔn)D-二聚體值<500 μg/L。對(duì)Wells評(píng)分高?；颊咧苯有屑訅撼暀z查。統(tǒng)一檢測(cè)組863例，對(duì)所有患者進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，DVT標(biāo)準(zhǔn)D-二聚體值<500 μg/L。對(duì)于首次未能診斷出DVT的有癥狀的可疑DVT患者進(jìn)行為期3個(gè)月的D-二聚體檢測(cè)及加壓超聲隨訪觀察。結(jié)果顯示，兩組3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生率均為0.5%(95%CI-0.8%～0.8%)。選擇性檢測(cè)法將需要檢測(cè)D-二聚體的人數(shù)減少了21.8%(95%CI19.1%～24.8%)，將需要行加壓超聲的人數(shù)減少了7.6%(95%CI2.9%～12.2%)，將門診低PTP患者需要檢測(cè)D-二聚體的人數(shù)減少了21.0%(95%CI14.2%～27.6%)Linkins等[27]認(rèn)為對(duì)可疑初次DVT患者進(jìn)行選擇性D-二聚體檢測(cè)既安全又有效。

5 D-二聚體在特定人群中的應(yīng)用

5.1老年人 隨著年齡的增長，D-二聚體檢測(cè)的特異性顯著下降[28]。Righini等[29]將1029例患者以相差十年為一個(gè)年齡段分為六組，使用ELISA法對(duì)各組患者進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)。年齡<40歲的患者，通過D-二聚體檢測(cè)使2/3的患者排除了肺栓塞，但對(duì)于年齡在80歲以上的患者，僅有5%排除了肺栓塞。在年齡與成本效益的關(guān)系分析中表明年齡在79歲以下的患者使用D-二聚體作為VTE的排除標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)濟(jì)的。對(duì)于年齡在80歲以上的患者，檢測(cè)D-二聚體無明顯經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。然而，對(duì)于年齡在80歲以上的患者，假如存在其他檢查受限，或考慮到部分患者腎功能不全使用對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，D-二聚體檢測(cè)仍然是有必要的。另外，一些研究者試圖通過提高D-二聚體臨界值以增加D-二聚體檢測(cè)在老年患者中的特異性及臨床應(yīng)用價(jià)值[30]。但結(jié)果表明這是不安全的，因?yàn)榇嬖贒-二聚體值在臨界值以下的肺栓塞患者被錯(cuò)誤的排除。Haas等[31]應(yīng)用STA Liatest、Tina-quant、Innovance三種檢測(cè)方法對(duì)466例可疑DVT的門診患者進(jìn)行了D-二聚體檢測(cè)。以D-二聚體>500 μg/L作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于年齡>60歲的患者，三種檢測(cè)方法的特異度在24.6%～40.9%。對(duì)于年齡<60歲的患者，三種檢測(cè)方法D-二聚體的最佳臨界值均為500 μg/L。對(duì)于年齡>60歲的患者，以750 μg/L作為臨界值，三種檢測(cè)方法均具有100%的陰性預(yù)測(cè)值，特異度分別為48.5%(STA Liatest)，60.6%(Tina-quant)以及49.2%(Innovance)。Schouten等[32]報(bào)道了荷蘭三家醫(yī)院的110例初級(jí)保健醫(yī)師對(duì)1374例可疑DVT患者進(jìn)行回顧性研究，其中936例患者，占總?cè)藬?shù)的68.1%年齡超過50歲。用于排除DVT的D-二聚體臨界值定義為：年齡超過50歲且低于60歲的患者，年齡×10 μg/L；60歲或60歲以上的患者，750 μg/L。應(yīng)用Wells評(píng)分法，647例患者具有低PTP。其中，使用年齡調(diào)整的臨界值可排除309例(47.8%)可疑患者，使用常規(guī)的500 μg/L的臨界值可排除272例(42.0%)可疑患者，前者增加了5.7%(95%CI1%～7.8%)，分別導(dǎo)致0.5%和0.3%的假陰性。而對(duì)于80歲以上的患者，使用年齡調(diào)整的臨界值有22例(35.5%)可疑患者被安全排除DVT，使用常規(guī)臨界值有13例(21.0%)可疑患者被排除，前者增加了14.5%(95%CI6.8%～25.8%)。Penaloza等[33]對(duì)兩份歐洲，一份美國，共三份有關(guān)可疑性肺栓塞患者的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行二次分析。分別采用根據(jù)年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值(超過50歲計(jì)算方法為<年齡×10 μg/L)和常規(guī)D-二聚體臨界值(<500 μg/L)輔助排除肺栓塞，并分別計(jì)算兩者的陰性擬然比，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)根據(jù)年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值用于排除肺栓塞的作用。研究涉及4537例患者，總體肺栓塞發(fā)生率為10.1%，使用常規(guī)D-二聚體臨界值，陰性擬然比為0.06(95%CI0.03～0.09)，使用根據(jù)年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值，陰性擬然比為0.08(95%CI0.05～0.12)，其中使用Vidas、Liatest 和MDA assays三種D-二聚體檢測(cè)方法的陰性擬然比分別為0.08,0.09和0.06。對(duì)于老年患者，使用根據(jù)年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值在減少需要檢測(cè)的數(shù)量上產(chǎn)生了良好效果，對(duì)于年齡>75歲的患者，需要檢測(cè)的數(shù)量從8.1降至3.6。年齡>75歲的患者，D-二聚體正常值的人數(shù)達(dá)到原來的2倍(27.9% vs 12.3%)。Penaloza等[33]認(rèn)為，因根據(jù)年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值在排除肺栓塞方面具有較低的陰性擬然比，故該策略可用于排除低PTP的老年可疑肺栓塞患者。

5.2腫瘤患者 對(duì)于可疑DVT的腫瘤患者檢測(cè)D-二聚體在臨床上的作用，兩篇文獻(xiàn)報(bào)道了不同的結(jié)論。ten Wolde等[34]報(bào)道了應(yīng)用一種中度敏感性的檢測(cè)方法(SimpliRED)排除腫瘤患者及非腫瘤患者DVT。217例腫瘤患者中，63例(29%)患者具有正常D-二聚體值，且在測(cè)試當(dāng)日具有正常彩超表現(xiàn)，未予抗凝治療，在隨訪過程中僅有1例患者發(fā)生DVT(1.6%;95%CI0%～8.5%)。相反，Lee等[35]報(bào)道的D-二聚體陰性預(yù)測(cè)值在腫瘤患者中僅有79%，而非腫瘤患者為97%。且D-二聚體靈敏度在腫瘤患者與非腫瘤患者相似，分別是86%及83%。較低的陰性預(yù)測(cè)值是由于腫瘤患者DVT發(fā)生率是正常人的3倍。對(duì)于可疑肺栓塞的腫瘤患者，有關(guān)D-二聚體檢測(cè)的臨床意義方面的報(bào)道較少。Di Nisio等[36]研究了72例可疑肺栓塞的腫瘤患者，結(jié)果靈敏度為100%(95%CI82%～100%)，陰性預(yù)測(cè)值為100%(95%CI72%～100%)。

5.3妊娠患者 D-二聚體水平隨妊娠過程進(jìn)行而增加，使D-二聚體檢測(cè)的特異性及臨床作用降低。然而，仍有39%的孕婦在妊娠30周前具有正常D-二聚體值，25%的孕婦在妊娠42周前具有正常D-二聚體值[37]。所以，相當(dāng)一部分人D-二聚體應(yīng)具有正常值，這是相當(dāng)重要的，可避免進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。Chan等[38]研究了2000年6月至2008年8月加拿大五個(gè)研究中心的228例可疑DVT孕婦D-二聚體值情況，其中15例患者被診斷為DVT，發(fā)生率為6.6%(95%CI4.0%～10.6%)。懷孕期間D-二聚體平均值顯著升高，所有確診的DVT孕婦較無DVT的孕婦具有更高的D-二聚體值。同時(shí)使用較高的臨界值可提高D-二聚體檢測(cè)的特異度(62%～79%)和靈敏度(80%～100%)。

5.4癥狀持續(xù)時(shí)間較長的患者 D-二聚體值與癥狀持續(xù)時(shí)間呈反比。當(dāng)患者已經(jīng)出現(xiàn)癥狀幾天后，D-二聚體值呈下降趨勢(shì)。對(duì)于可疑性DVT患者，不管是否確診為DVT，D-二聚體值與癥狀持續(xù)時(shí)間均呈負(fù)相關(guān)。1～2周后，這些患者的D-二聚體值可降至起初的25%[39]。

5.5接受抗凝治療的患者 抗凝治療，包括肝素及維生素K拮抗劑，可減少纖維蛋白的形成及沉積，繼而降低D-二聚體值。有學(xué)者在一篇回顧性文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上計(jì)算得出：急性VTE患者在開始肝素抗凝治療24 h后平均D-二聚體水平下降25%[40]。這25%的下降導(dǎo)致靈敏度從95.5%(95%CI90%～99%)降至89.4%(95%CI84%～95%)。所以，對(duì)于開始抗凝治療的患者，D-二聚體值在臨界值以下時(shí)，應(yīng)特別注意，因?yàn)樵谶@種情況下，假陰性結(jié)果發(fā)生率較高。Gremmel等[41]用超聲確診了44例DVT患者，并用乳膠凝集法分別檢測(cè)了這些患者在確診時(shí)，1,3,6,12個(gè)月時(shí)的D-二聚體值，并在各時(shí)間點(diǎn)復(fù)查彩超。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1個(gè)月后殘存血栓患者D-二聚體水平顯著高于無殘存血栓患者。在其他時(shí)間點(diǎn)，D-二聚體值在殘存血栓患者及無殘存血栓患者中無明顯差別。Malato等[42]認(rèn)為原發(fā)性DVT患者應(yīng)接受至少3個(gè)月的抗凝治療，當(dāng)無殘余血栓，且D-二聚體值持續(xù)正常時(shí)可停止抗凝治療。相反，若原發(fā)性DVT患者接受3個(gè)月的抗凝治療或腫瘤相關(guān)血栓患者接受低分子肝素抗凝治療6個(gè)月后仍有殘存血栓，則需至少2年的抗凝治療。

5.6VTE患者預(yù)后 D-二聚體值與血栓體積呈正相關(guān)[43],較高的D-二聚體值提示較多的血栓存在，故可對(duì)患者的預(yù)后提供幫助，對(duì)于預(yù)后不良的患者，可盡早通過更加積極的治療方法而受益(如手術(shù)，腔內(nèi)血栓清除術(shù)或溶栓術(shù))。D-二聚體值也與癥狀性肺栓塞的病死率有關(guān)。一項(xiàng)研究表明，與存活患者相比，死亡患者具有更高的D-二聚體均值(4578 μg/L vs 2946 μg/L)[44]。把D-二聚體值按四分位數(shù)分級(jí)，病死率隨著D-二聚體值的增加而增加，從第一級(jí)的1.1%(<1500 μg/L)上升至第四級(jí)的9.1%(>5500 μg/L)。D-二聚體值<1500 μg/L組，病死率的靈敏度及陰性預(yù)測(cè)概率分別為95%(95%CI74%～100%)和99%(95%CI94%～100%)。

5.7預(yù)測(cè)VTE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) Poli等[45]隨訪了236例既往明確肺栓塞的患者(伴隨或不伴隨DVT)，經(jīng)過至少3個(gè)月的口服抗凝治療后，139例患者開始停藥，停藥1個(gè)月后開始檢測(cè)D-二聚體值。通過隨訪，共有20例患者復(fù)發(fā)VTE，結(jié)果顯示，升高的D-二聚體值與VTE復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。

6 結(jié) 語

D-二聚體在臨床上作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一而廣泛地應(yīng)用。通過檢測(cè)D-二聚體值，結(jié)合臨床概率評(píng)估及影像學(xué)檢查，有助于排除可疑性VTE。在老年人、腫瘤患者及妊娠患者等特定人群中也有重要的應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，通過檢測(cè)D-二聚體值還有助于評(píng)價(jià)VTE的預(yù)后及預(yù)測(cè)VTE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，D-二聚體作為一種簡(jiǎn)單、特異的客觀檢測(cè)指標(biāo)，在VTE中的應(yīng)用是十分重要的。

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