圍絕經(jīng)期綜合征診治進展

韓翠芹

天津市薊縣下倉醫(yī)院 301900

現(xiàn)代醫(yī)學認為，圍絕經(jīng)期女性卵巢功能漸衰，雌激素降低，引起下丘腦－垂體－卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫功能紊亂，導致血管舒縮因子、神經(jīng)遞質(zhì)、細胞因子、自由基等失衡，出現(xiàn)一系列以自主神經(jīng)功能紊亂為主的癥候群［2］。

1 圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化

1.1 雌激素 圍絕經(jīng)期由于卵巢功能衰退，雌激素分泌減少，在整個絕經(jīng)過渡期雌激素水平不呈逐漸下降趨勢，而只是在卵泡停止發(fā)育時，雌激素水平才下降。

1.2 孕酮 絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延長，黃體功能不全，導致孕酮分泌減少。絕經(jīng)后無孕酮分泌。

1.3 雄激素 絕經(jīng)后雄激素來源于卵巢間質(zhì)細胞及腎上腺，總體雄激素水平下降。

1.4 抑制素 抑制素通過反饋抑制垂體FSH和GnRH對自身受體的升調(diào)節(jié)，使抑制素水平與FSH水平呈負相關(guān)。圍絕經(jīng)期婦女血抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退敏感的指標。絕經(jīng)后卵泡抑制素極低，而FSH升高。

2 診斷

2.1 臨床表現(xiàn) （1）月經(jīng)紊亂。（2）雌激素下降相關(guān)癥狀：①血管舒縮癥狀，潮熱是雌激素下降的特征性癥狀。自然絕經(jīng)者潮熱發(fā)生率超過50%，人工絕經(jīng)者發(fā)生率更高。②精神神經(jīng)癥狀，主要包括情緒、記憶及認知功能癥狀。圍絕經(jīng)期婦女往往出現(xiàn)激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁寡歡、不能自我控制等情緒癥狀，記憶力減退及注意力不集中，也較常見。雌激素缺乏對發(fā)生阿爾茨海默病可能有潛在危險。③泌尿生殖道癥狀，出現(xiàn)陰道干燥、性交困難及反復發(fā)生的陰道炎、排尿困難、尿急及反復發(fā)生的尿路感染。常有張力性尿失禁。④心血管疾病，絕經(jīng)后婦女易發(fā)生動脈粥樣硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血壓和腦出血。⑤骨礦含量改變及骨質(zhì)疏松，雌激素具有保護骨礦含量的作用，是婦女一生維持骨礦含量的關(guān)鍵。骨質(zhì)疏松可引起骨骼壓縮、身材變矮，嚴重者可致骨折。

2.2 實驗室檢查有助于診斷 （1）FSH值測定：絕經(jīng)過渡期血FSH＞10U／L提示卵巢儲備功能下降，F(xiàn)SH＞40U／L且E2＜10～20pg／ml提示卵巢功能衰竭；（2）氯米芬興奮試驗，月經(jīng)第5日起服用氯米芬，50mg／d，共5d，停藥第1日測定血FSH，若FSH＞12U／L，提示卵巢儲備功能下降［1］。

3 治療

3.1 健康教育與心理平衡 李維芝［3］對132例患者分兩組進行研究，發(fā)現(xiàn)在進行傳統(tǒng)藥物治療的同時，配合進行健康教育和心理干預，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，如疾病的產(chǎn)生原因、患者的患病程度以及教會患者怎樣很好的照顧自己，盡量消除患者對疾病的恐慌心理，使其坦然面對疾病、消除消極心理，引導患者積極樂觀的對待生活，疏導患者的不良情緒，使患者坦然面對生活中的彷徨和不安。積極投身于現(xiàn)實生活，一個好的心態(tài)對于疾病的治療尤為重要，尤其是對于圍絕經(jīng)期綜合征這類精神疾病，可以更為有效［4］。

3.2 激素替代治療（HRT） 激素療法對緩解圍絕經(jīng)期癥狀、改善生殖道萎縮，預防骨質(zhì)疏松顯示出肯定的療效，激素是起調(diào)節(jié)作用的信使，人體中已知的激素有二百多種。女性激素主要來自卵巢的卵泡分泌雌激素、排卵后分泌孕激素，雄激素由卵巢分泌。雌激素使女性成熟發(fā)育，成為有功能的女性；孕激素在雌激素基礎(chǔ)上，制約雌激素，保護子宮內(nèi)膜，使女性更安全。雌孕激素可以治療女性一生中各種雌孕激素缺乏的疾病，是女性一生中最重要的激素［5］。HRT適應證：主要包括因雌激素缺乏所致各種癥狀，預防存在高危因素的骨質(zhì)疏松及心血管疾病等，并排除禁忌證［1］。HRT的禁忌證：已有或可疑乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌6個月內(nèi)、活動性血栓病、重癥肝臟疾病等，腦膜瘤禁用孕激素；相對禁忌證有：心臟病、偏頭痛、子宮內(nèi)膜疾病、乳腺良性疾病等。

3.2.1 利維愛2.5mg／d尤其對絕經(jīng)期失眠患者效果顯著。利維愛通過改善絕經(jīng)期婦女潮紅、夜間多汗和情感障礙等癥狀而改善睡眠［6］。小劑量利維愛能有效改善脂代謝，升高E2ApoAl，抑制TG、GHD及LDL升高作用，后三者是動脈硬化（AS）發(fā)生危險的決定因素，ApoAl是HDL主要的載脂蛋白，這種改變對降低圍絕經(jīng)期婦女AS的發(fā)病率和死亡率有重要作用［7］。

3.2.2 信美安：0.625mg／次，1次／d，連服14d；婦復春：有月經(jīng)者1次／d，10mg／次，連服20d，無月經(jīng)者連續(xù)服用30粒；尼爾雌醇片：癥狀嚴重者5mg，1次／月，待癥狀緩解后1～2mg／月。

3.2.3 激素替代療法也可采用陰道給藥，增加陰道局部雌激素水平，改善生殖器的局部癥狀，可降低子宮內(nèi)膜癌潛在危險性［8］。2002年，美國國家醫(yī)科院發(fā)表聲明［9］：作為“婦女健康行動”一部分的激素替代療法（HRT）治療絕經(jīng)后婦女的實驗由于總體統(tǒng)計表明危險大于益處而宣布提前終止。

3.3 非激素類藥物

3.3.1 鈣劑：可減緩骨質(zhì)丟失，如氨基酸螯合劑鈣膠囊每日口服1粒（含1g）。

3.3.2 維生素D：適用于圍絕經(jīng)期婦女缺少戶外活動者，每日口服400～500U，與鈣劑合用有利于鈣的吸收完全；鮭降鈣素是作用很強的骨吸收抑制劑，用于骨質(zhì)疏松癥，用法：100U肌內(nèi)或皮下注射，每日或隔日1次，2周后改為50U，皮下注射，2～3次／月；鹽酸帕羅西汀20mg 1次／d，早上口服，加心理治療，可有效改善血管舒縮癥狀及精神神經(jīng)癥狀，是目前臨床上值得推薦的處理圍絕經(jīng)期情緒障礙的合理方法［10］。

3.4 乙烯雌酚聯(lián)合維生素 陳亞萍等［11］應用乙烯雌酚聯(lián)合維生素對128例婦女圍絕經(jīng)期綜合征患者進行治療。谷維素雙維B片2～3片／次，2～3次／d。雌激素0.25mg／次，1次／d，癥狀控制后改為0.1mg／d，1個月為1個療程，治療3個療程，療效顯著。谷維素雙維B是谷維素、維生素B1、維生素B6混合物，能有效地調(diào)整患者內(nèi)分泌障礙，改善其植物神經(jīng)失調(diào)及精神神經(jīng)失調(diào)等癥狀。維生素E為脂溶性維生素，又稱生育酚醋酸酯，能有效地輔助治療絕經(jīng)期綜合征，乙烯雌酚是雌激素替代療法治療絕經(jīng)期綜合征常用的合成雌激素類藥物，聯(lián)合維生素治療婦女絕經(jīng)期綜合征療效顯著，不良反應少，值得在臨床廣泛推廣。

3.5 中醫(yī)中藥 中醫(yī)認為：腎陰虛癸水過少是導致本病的根本，《素問·上古天真論》云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無永也。”七七之年，腎氣漸衰，天癸將竭，精虧血少，則腎陰尤顯不足。腎陰虛癸水過少是本病的主要原因，在發(fā)病后的內(nèi)在病理變化上，主要反應在心－腎－子宮生殖軸功能的紊亂［12］。

3.5.1 何惠玲等［13］運用清心滋腎湯（鉤藤15g、蓮子5g、黃連3g、太子參15g、合歡皮10g、山萸肉10g、郁金10g、茯苓10g、酸棗仁10g、浮小麥10g等）對30例腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征患者進行治療，結(jié)果療效顯著。此藥謹守該病病機，滋陰降火，清心寧神，本方首在清心火，黃連清心瀉火，佐蓮子心加強清心安神的作用，鉤藤清心肝而安神魂，浮小麥能養(yǎng)心安神，并有止汗的作用；山藥、山萸肉滋腎養(yǎng)陰，治腎衰竭癸水不足之本；茯苓健脾滲濕，助山藥益脾，丹皮清瀉肝火，并制山萸肉之溫；合歡皮安神解郁，全方心腎合治，清滋同用，共奏滋陰降火，清心安神之效。服用方法：清心滋腎湯日煎2劑，分早晚服，4周為1個療程，連續(xù)服用12周。

3.5.2 陳鐵龍等［14］采用二仙湯合小柴胡湯（仙茅15g、淫羊藿15g、當歸10g、知母10g、黃柏10g、柴胡15g、法半夏10g、黃芩10g、炒白術(shù)10g、炒白芍藥20g、太子參15g、炙甘草6g、珍珠母30g）每日1劑，水煎分2次服，2個月為1療程，對56例圍絕經(jīng)期心理疾病進行治療，結(jié)果表明，此藥對治療圍絕經(jīng)期心理疾病療效確切。二仙湯合小柴胡湯方中，柴胡疏肝解郁；黃芩清肝火；當歸養(yǎng)血；白芍藥柔肝；仙茅、淫羊藿入腎、肝二經(jīng)，溫腎陽，壯筋骨，知母、太子參滋陰清熱，四藥合用，調(diào)和腎陽；黃柏、法半夏清濕熱，防盜汗；炒白術(shù)健脾益氣；珍珠母平肝潛陽，定驚；甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏調(diào)和陰陽，疏肝解郁之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡具有鎮(zhèn)靜作用［15］。淫羊藿可增強下丘腦－垂體－性腺軸及腎上腺皮質(zhì)軸、胸腺軸等內(nèi)分泌系統(tǒng)的分泌功能［16］。

總之，圍絕經(jīng)期女性卵巢功能漸衰，雌激素降低引起下丘腦－垂體－卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能紊亂，出現(xiàn)一系列以自主神經(jīng)功能紊亂為主的癥候群。激素替代治療（HRT）可改善圍絕經(jīng)期綜合征患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量、防治心血管疾病和骨質(zhì)疏松等，但對乳腺和子宮內(nèi)膜有不良影響。圍絕經(jīng)期發(fā)病既有生理因素，又與精神心理因素密切相關(guān)。因此，中西藥結(jié)合加心理干預是治療圍絕經(jīng)期綜合征的最佳模式。

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