急性胃腸道穿孔的X線診斷

陳 輝 天津市寶坻區(qū)中醫(yī)院放射科 301800

急性胃腸道穿孔是最常見(jiàn)的急腹癥之一，X線腹部平片檢查對(duì)其診斷有重要作用，可以為臨床的診斷與救治提供可靠的依據(jù)。胃腸道穿孔常繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷、炎癥或腫瘤。胃及十二指腸潰瘍是穿孔最為常見(jiàn)的原因。筆者收集急性胃腸道穿孔患者50例，現(xiàn)將X線診斷中的種種情況份數(shù)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者50例，其中男32例，女18例，年齡28～72歲。有潰瘍病史40例，腹部閉合性外傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)50例患者存在不同程度的局部或全腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、起病急、持續(xù)性上腹部劇痛、肝濁音界縮小或消失。

1.3 方法 50例中腹透10例，腹平片40例。當(dāng)腹部透視及立位腹平片未顯示氣腹而又高度懷疑急性胃腸道穿孔時(shí)采用通過(guò)胃管向胃腸道中注射200ml空氣，然后拍立位腹平片的方法往往能夠清晰顯示膈肌下游離氣體影。

2 結(jié)果

2.1 腹腔內(nèi)游離氣體影。

2.1.1 立位腹平片檢查。見(jiàn)到膈肌下游離氣體影30例（60%）。膈下游離氣體呈新月?tīng)睢Ｓ覀?cè)膈肌比左側(cè)膈肌高，所以氣體經(jīng)常聚集于右側(cè)膈肌下，襯托出整個(gè)肝上界，如果氣體量較少時(shí)應(yīng)與間位結(jié)腸相鑒別。如果氣體位于左膈肌下，尤其氣體量較少時(shí)，應(yīng)與胃泡相鑒別。如果出現(xiàn)大量游離氣體，游離氣體不但漏至膈肌下，部分又被大網(wǎng)膜包裹，這時(shí)立位腹平片可見(jiàn)霜膈征即膈下與大網(wǎng)膜下均有氣體，類(lèi)似兩個(gè)膈肌。

2.1.2 仰臥水平側(cè)位。2例（4%）可見(jiàn)氣體聚集于前腹壁下方，一般居于肝與膈肌之間。在氣體的襯托下，可顯示肝前緣和圓拱形的腸曲壁影。

2.1.3 左側(cè)臥位水平投照。2例（4%）可見(jiàn)氣體積聚于右側(cè)腹壁與肝右葉外緣之間，呈鐮刀狀或帶狀透亮影。氣體較多時(shí)，氣體可自肋腹區(qū)向延伸至髂窩部。

2.1.4 仰臥位。2例（4%）因氣體積聚于前腹壁下腹部中央部位，片上呈圓形或卵圓形透亮影，形成所謂氣頂征、橄欖球征或足球征。鐮狀韌帶顯影征1例（2%），上腹區(qū)相當(dāng)于第12胸椎右方，肝之下緣呈弧形條狀影向下延伸凸向右側(cè)。雙壁征1例（2%）為胃腸道壁在腔內(nèi)和腔外氣體對(duì)比下，顯示出臟壁軟組織影，因此積氣腸曲的外輪廓特別清晰。臍膀胱韌帶顯影征1例（2%），于中下腹正中部顯示縱行直線狀致密影。倒“V”字征1例（2%），為臍側(cè)韌帶顯影，可兩側(cè)同時(shí)顯示，或一側(cè)顯影，或部分顯影，取決于氣體量和韌帶突出程度。肝、脾邊緣顯示，當(dāng)腹腔內(nèi)有大量游離氣體時(shí)，可將肝、脾外緣襯托出來(lái)。三角征1例（2%），當(dāng)氣體聚集在3個(gè)腸曲之間，或聚集在2個(gè)腸曲與腹膜之間，即形成三角形透亮影。

2.2 8例（16%）穿孔后在氣體進(jìn)入腹腔同時(shí)，胃腸道內(nèi)容物也漏至腹腔，造成腹膜炎癥，于X線上可見(jiàn)腹腔積液、腹膜炎征象、反射性腸郁積等。

2.3 10例（20%）臨床高度懷疑上消化道穿孔而氣腹征陰性或鑒別診斷有困難的病例，可經(jīng)胃管注入空氣予以診斷和鑒別診斷。

2.4 小網(wǎng)膜囊充氣和積液征3例（6%），表現(xiàn)為積氣胃部和肝臟之間出現(xiàn)氣腔或氣液腔。

2.5 腹膜后間隙充氣征2例（4%），表現(xiàn)為腎臟輪廓影及腰大肌上部顯影。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在前壁，穿孔直徑一般為0.5cm。穿孔的同時(shí)胃十二指腸內(nèi)的氣體和內(nèi)容物流入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。X線腹部平片空間分辨率高于CT［1］。一般認(rèn)為腹腔積氣大于1ml有可能被X線檢查發(fā)現(xiàn)［2］。X線平片檢查發(fā)現(xiàn)氣腹是診斷本癥的重要征象，X線檢查快捷、方便、經(jīng)濟(jì)，可根據(jù)情況采取立位、斜位、臥位、左側(cè)臥位、水平位投照，是診斷胃腸道穿孔常規(guī)首選方法［3］。本組資料顯示X線檢查發(fā)現(xiàn)氣腹征為60%。對(duì)于胃腸道的穿孔，短時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢查十分重要。一般發(fā)病6h以上才能顯示出氣體影，而未顯示氣腹的患者經(jīng)胃管注入空氣后顯示氣腹征，這部分患者占20%。如果有少量氣體進(jìn)入其他腔隙。或被包圍在穿孔周?chē)?，X線檢查就顯示出不同部位的積氣。如腹膜后充氣、肝－腎間隙積氣、小網(wǎng)膜囊內(nèi)氣體、包圍在穿孔周?chē)臍怏w。但氣體積聚多少與穿孔的部位和大小有關(guān)，穿孔直徑大，氣體積聚相對(duì)就多.甚至有一部分穿孔大的出現(xiàn)氣腹，在右膈下可見(jiàn)新月形氣體影；穿孔小的氣體相對(duì)就少；發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，周?chē)M織粘連越多，氣體就越少。

綜上所述。X線檢查若發(fā)現(xiàn)氣腹、網(wǎng)膜囊上隱窩充氣、腹膜后間隙充氣，或局部可見(jiàn)軟組織高密度影等特征性表現(xiàn)，可為臨床早期診斷急性胃腸道提供重要依據(jù)。

［1］ 徐躍，梁碧玲.醫(yī)學(xué)影像設(shè)備學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5－6.

［2］ 張惠芳.上消化道穿孔200例分析〔J〕.腹部外科，2001，10（6）：240－241.

［3］ 何國(guó)滿，譚理連，陳伯順.X線、CT及B超對(duì)胃腸道穿孔診斷的價(jià)值〔J〕.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，32（4）：65－67.