6例兒科感染性疾病治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

董懿珍,張偉

(河南省開封市兒童醫(yī)院藥學(xué)科,開封 475000)

·臨床藥師交流園地·

6例兒科感染性疾病治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

董懿珍,張偉

(河南省開封市兒童醫(yī)院藥學(xué)科,開封 475000)

目的 總結(jié)臨床藥師參與兒科臨床抗感染藥物治療的經(jīng)驗(yàn),探討兒童?？漆t(yī)院臨床藥師在兒童感染性疾病藥物治療安全中的作用。方法通過案例分析,介紹臨床藥師參與兒科臨床抗感染藥物治療,協(xié)助醫(yī)生一起分析研究病情,關(guān)注、處理藥物相互作用和藥物不良反應(yīng),調(diào)整藥物治療方案,促進(jìn)臨床合理用藥。結(jié)果臨床藥師參與兒科臨床感染性疾病治療,優(yōu)化了抗感染治療方案,提高了藥物治療效果,尤其在規(guī)避或減少藥物不良反應(yīng),保證藥物治療安全方面發(fā)揮了重要作用。結(jié)論兒科臨床藥師是保證兒童臨床藥物治療安全不可缺少的一員,臨床藥師應(yīng)立足臨床,以患兒為中心,發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長(zhǎng),促進(jìn)臨床藥物合理使用,保障患兒用藥的安全性和有效性。

臨床藥師;兒科臨床;抗感染治療;安全

兒童在不同的發(fā)育時(shí)期其藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)方面與成人有很大差別,特別是嬰幼兒時(shí)期,臟器功能發(fā)育不全,對(duì)藥物作用的敏感性高,在進(jìn)行藥物治療時(shí),較之成人更易發(fā)生藥物不良反應(yīng);兒童以感染性疾病為主,抗感染藥物治療是關(guān)鍵,其藥物治療的安全性與有效性是兒科臨床藥師關(guān)注的重點(diǎn)。本院是三級(jí)兒童?？漆t(yī)院,在中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)政策法規(guī)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下,臨床藥師以抗感染藥物為切入點(diǎn),深入臨床,積極開展臨床藥師查房、會(huì)診工作。經(jīng)過5年多的實(shí)踐,取得了一定成效,現(xiàn)結(jié)合典型案例,總結(jié)兒科臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容,探討兒科臨床藥師在抗感染藥物安全治療中的作用。

1 藥師參與抗感染藥物的實(shí)踐

1.1 特殊患兒藥物治療方案遴選,避免藥品不良反應(yīng) 病例1:患兒,男,年齡1個(gè)月19 d,以“間斷咳嗽、鼻塞10 d,發(fā)熱8 h,陣發(fā)性抽搐6 h”入院,診斷“支氣管肺炎,呼吸衰竭,休克”。入院體溫39.5℃。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.21×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例69.7%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.54×1012·L-1,血小板計(jì)數(shù)23× 109·L-1。降鈣素原＞100 ng·mL-1,凝血酶原時(shí)間45.7 s,部分凝血原時(shí)間92.2 s,凝血酶時(shí)間23.6 s,纖維蛋白原0.77 g·L-1。入院后機(jī)械通氣,淺昏迷,胃管引流咖啡渣樣液體,用頭孢曲松鈉抗感染,2 d后效果不明顯,臨床醫(yī)生考慮院外已用抗菌藥物治療8 d,細(xì)菌耐藥,擬用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染,請(qǐng)藥師會(huì)診。藥師認(rèn)為:目前患兒病情危重,感染中毒癥狀嚴(yán)重,且已彌散性血管內(nèi)凝血,消化道有應(yīng)激性反應(yīng),不適宜選用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染。因?yàn)樵撍幘逳-甲基硫代四唑基團(tuán),干擾肝臟對(duì)維生素K的利用,從而干擾機(jī)體凝血功能,對(duì)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)是禁用的。建議用美羅培南抗感染,待病情穩(wěn)定,凝血障礙糾正再考慮用頭孢哌酮/舒巴坦。臨床醫(yī)師采納,用美羅培南治療11 d后,體溫下降至37℃,凝血功能恢復(fù),病情明顯好轉(zhuǎn),降階梯用頭孢哌酮/舒巴坦繼續(xù)鞏固治療10 d,臨床痊愈出院。

1.2 發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)調(diào)整治療方案,避免嚴(yán)重后果 病例2:患兒,女,2歲1個(gè)月,體質(zhì)量10.5 kg,診斷:支氣管肺炎、粒細(xì)胞缺乏癥。入院血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.94×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例11.4%,血紅蛋白85 g·L-1,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.17× 1012·L-1,血小板計(jì)數(shù)103×109·L-1,C-反應(yīng)蛋白14 mg·L-1;紅細(xì)胞沉降率18 mm·h-1;血EB病毒DNA 8.671拷貝·mL-1,提示EB病毒感染;右手中指紅腫,指腹皮下壞死,體溫39℃,臨床醫(yī)師考慮細(xì)菌感染并發(fā)EB病毒感染,感染嚴(yán)重,免疫低下,予亞胺培南/西司他丁0.16 g,q6h抗菌,更昔洛韋0.05 g,q12h抗病毒,干擾素α-1b免疫支持;治療1周后,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.86×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例3.5%,血紅蛋白75 g·L-1,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.21× 1012·L-1,血小板計(jì)數(shù)22×109·L-1,病情無明顯好轉(zhuǎn),請(qǐng)全院專家會(huì)診。藥師分析:白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、血小板較前下降明顯,與更昔洛韋使用有關(guān),雖然其適應(yīng)證是治療免疫功能缺陷患兒發(fā)生的巨細(xì)胞、EB等病毒感染,但其不良反應(yīng)為全血細(xì)胞減少,中性粒細(xì)胞＜500·μL-1或血小板＜25 000·μL-1禁用[1],且更昔洛韋與亞胺培南/西司他丁同時(shí)用有癲 發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn);故建議停用更昔洛韋,用中藥黃芪注射劑,益氣養(yǎng)元,增加免疫,抗貧血,醫(yī)師采納。1周后體溫正常,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例34%,血紅蛋白87 g·L-1,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.13× 1012·L-1,血小板計(jì)數(shù)90×109·L-1;C-反應(yīng)蛋白＜8 mg·L-1,三系較前有所升高,指腹壞死縮小,肺炎臨床治愈,避免了嚴(yán)重后果。

1.3 識(shí)別藥源性疾病,及時(shí)處置 病例3:患兒,男,7個(gè)月,主訴“咳嗽1個(gè)月”,診斷“支氣管肺炎、鵝口瘡”。入院血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.7×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例56.6%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.96×1012·L-1,血小板計(jì)數(shù)596×109·L-1,降鈣素原5.532 ng·mL-1;胸部X線片示:小斑片影;體溫37℃;口腔有白色物。臨床醫(yī)生考慮院外病程長(zhǎng),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷抗菌治療1個(gè)月,致口腔真菌感染,用克霉唑甘油涂口腔,同時(shí)考慮細(xì)菌耐藥選用頭孢曲松加哌拉西林/他唑巴坦抗感染,10 d后口腔無白色附著物,肺部聞及少量痰鳴音,但體溫又升至38.8℃,大便稀水樣,一日10次。醫(yī)師考慮院內(nèi)感染,擬升級(jí)使用特殊級(jí)抗菌藥亞安培南/西司他丁,請(qǐng)藥師會(huì)診。藥師分析病情,認(rèn)為目前病情變化是由于抗菌譜相似的兩種藥物不合理、長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)用,導(dǎo)致敏感菌群被消滅,不敏感菌群或真菌大量繁殖,腸道菌群失調(diào)而致某些維生素缺乏和二重感染,為藥源性消化系統(tǒng)疾病[2],建議停用頭孢曲松,僅用1種抗菌藥物鞏固抗感染治療,同時(shí)口服甲硝唑,使用微生態(tài)活菌制劑,補(bǔ)充B族維生素調(diào)整腸道菌群。醫(yī)師采納,治療3 d后,大便正常,肺部未聞及痰鳴音,臨床治愈出院。

1.4 合理選擇抗感染藥物,避免藥物相互作用導(dǎo)致血藥濃度下降而誘發(fā)疾病 病例4:患兒,女,2歲,診斷“重癥手足口病,多系統(tǒng)器官功能衰竭”。收入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房,行機(jī)械通氣,用喜炎平注射液、干擾素抗病毒,第9天體溫突然升至39℃,肺部聞及干濕 音,肝肋下4 cm,查降鈣素原1.856 ng·mL-1,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶504 U·L-1,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶383 U·L-1,肝功能異常。超聲診斷:胸腔積液,腹腔積液,膽囊炎。臨床醫(yī)師考慮院內(nèi)感染,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,由于肝損傷,擬用主要經(jīng)腎代謝的美羅培南抗感染,請(qǐng)藥師會(huì)診。藥師分析醫(yī)囑,患兒1年前診斷癲 ,住院后仍鼻飼用丙戊酸鈉,不同意用美羅培南,因?yàn)樘记嗝瓜╊愃幬锱c丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用,可促進(jìn)后者代謝增加,導(dǎo)致其濃度減低引發(fā)癲[3],建議用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染,因?yàn)閾?jù)報(bào)道,鮑曼不動(dòng)桿菌目前是醫(yī)院感染特別是重癥監(jiān)護(hù)病房患者感染的主要病原菌[4],同時(shí)我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)顯示頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)該菌耐藥率僅9.09%,且頭孢哌酮/舒巴坦主要經(jīng)膽管排泄,膽汁中藥物濃度高,有利于膽囊炎治療,醫(yī)師采納,8 d后治愈,未誘發(fā)癲 發(fā)作。

1.5 關(guān)注中藥注射劑的聯(lián)合使用,避免潛在的不良反應(yīng) 病例5:患兒,女,5歲,主訴“嘔吐1 d,發(fā)熱半天,躁狂2 h”,診斷“腦炎,嚴(yán)重膿毒血癥,呼吸衰竭”,入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房。查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.08× 109·L-1,中性粒細(xì)胞比例88.8%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.86× 1012·L-1,血小板計(jì)數(shù)175×109·L-1。降鈣素原5.532 ng·mL-1,體溫39.5℃,凝血酶原時(shí)間11.70 s。醫(yī)師考慮細(xì)菌感染并發(fā)病毒感染,行機(jī)械通氣,用美羅培南抗菌,喜炎平注射液抗病毒,醒腦靜注射液開竅醒腦,血必凈注射液化瘀解毒,西咪替丁、奧美拉唑抑制胃酸,酚磺乙胺止血等治療。10 d后,患兒神志清醒,精神反應(yīng)差,陣發(fā)煩躁,水腫,凝血仍異常,肺部聞及痰鳴音,請(qǐng)全院專家會(huì)診。藥師分析,認(rèn)為患兒凝血機(jī)制不好,病情危重,消化道應(yīng)激性出血存在,而喜炎平成分穿心蓮,味性寒,傷胃,久用傷陽氣;醒腦靜成分梔子味苦寒,久用傷元?dú)?血必凈成分赤芍味苦寒,紅花活血,久用耗血傷心,這3種中藥注射劑聯(lián)合使用已10 d,繼續(xù)用弊大于利,建議停用,加強(qiáng)免疫支持和對(duì)癥治療,醫(yī)師采納。治療10 d后好轉(zhuǎn),家長(zhǎng)要求出院。

1.6 藥品不良反應(yīng)發(fā)生原因判斷和處理 病例6:患兒,男,24 h,以“窒息復(fù)蘇后悶喘、面青1 d”入新生兒病房,診斷“新生兒敗血癥,肺炎并呼吸衰竭,房間隔缺損,足月小樣兒”,出生體質(zhì)量2.3 kg,血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)58.18×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例56.6%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.27×1012·L-1,血小板計(jì)數(shù)185×109·L-1,降鈣素原14.144 ng·mL-1;腎功能:肌酐清除率21μmol·L-1,血尿素氮2.5 mmol·L-1。醫(yī)師考慮感染嚴(yán)重,用美羅培南20 mg·kg-1,q8h治療。8 d后查尿常規(guī):蛋白(++),潛血(+);腎功能:肌酐清除率394μmol·L-1,血尿素氮13.7 mmol·L-1,請(qǐng)藥師會(huì)診。藥師分析,認(rèn)為美羅培南超量使用是導(dǎo)致腎功能異常的原因,因?yàn)樾律鷥耗I功能發(fā)育不全,所以說明書推薦劑量3個(gè)月至12歲兒童每次10～20 mg·kg-1, q8h,且不推薦新生兒用;《國(guó)家抗微生物治療指南》對(duì)日齡0～7 d,體質(zhì)量＜2 kg的新生兒規(guī)定:美羅培南以20 mg·kg-1,q12h給藥。該患兒入院體質(zhì)量?jī)H2.3 kg入院后又因生理性體質(zhì)量減輕不足2 kg,故建議延長(zhǎng)美羅培南用藥間隔,q12h給藥,同時(shí)控制氮質(zhì)血癥,維持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)及酸堿平衡,減輕腎臟負(fù)擔(dān),避免腎臟進(jìn)一步損傷[5],醫(yī)生采納。治療6 d,肺炎治愈,復(fù)查尿常規(guī):蛋白(+),潛血(-);腎功能肌酐清除率24μmol·L-1,血尿素氮1.2 mmol·L-1,因家長(zhǎng)要求,出院。

1.7 藥學(xué)信息服務(wù) 兒科臨床以呼吸系統(tǒng)疾病為主,患兒抵抗力低,多為病毒感染并發(fā)細(xì)菌感染,痰熱清、熱毒寧中藥注射劑聯(lián)合抗菌藥物抗感染使用概率很高,臨床按說明書規(guī)定加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注,但時(shí)有反映連續(xù)靜脈輸液時(shí)中藥注射劑變色、渾濁而詢問臨床藥師,藥師通過查找資料得知,痰熱清、熱毒寧為原生藥提取制備的中成藥注射液,成分復(fù)雜,產(chǎn)生變色、渾濁與稀釋液的pH有關(guān)[6-7],故建議臨床在中藥注射劑輸液與其他藥物連續(xù)滴注時(shí),應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液50 mL沖管。臨床采納并執(zhí)行,避免了因溶媒變化導(dǎo)致變色、渾濁,藥效降低,減少了中藥注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生。

2 討論

臨床藥師深入臨床開展查房、會(huì)診等臨床藥學(xué)服務(wù),是實(shí)現(xiàn)“以患兒為核心”合理用藥的要求,也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。由于臨床藥師知識(shí)結(jié)構(gòu)偏重藥學(xué),筆者以抗感染治療藥物合理應(yīng)用為切入點(diǎn),深入臨床,邊查房邊學(xué)習(xí)兒科臨床知識(shí),邊參與疑難病會(huì)診邊提高分析問題的能力,在實(shí)踐中積累,在實(shí)踐中提高。經(jīng)過5年的努力,現(xiàn)已在抗感染藥物治療方面發(fā)揮作用,尤其在規(guī)避藥物不良反應(yīng)方面,逐漸受到醫(yī)師的認(rèn)可和歡迎,并為下一步組建醫(yī)、藥、護(hù)治療團(tuán)隊(duì)打下了良好的基礎(chǔ)。

由于所學(xué)專業(yè)范圍不同,醫(yī)師與藥師在用藥治病時(shí)考慮的角度也不同。醫(yī)師在臨床藥物治療過程中更多的關(guān)注藥物能治療某種疾病,治療的效果如何,而藥師對(duì)藥物的作用機(jī)制、藥動(dòng)學(xué)、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用以及藥物配制濃度、溶媒、穩(wěn)定性等知識(shí)掌握較醫(yī)生全面,更有利監(jiān)護(hù)藥物的不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)和影響因素。臨床藥師必須經(jīng)過系統(tǒng)的臨床知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床思維的建立,以具備正確區(qū)別、判斷病情變化為病情發(fā)展所致還是藥物不良反應(yīng)所致的能力,才能有效地與醫(yī)師溝通交流,協(xié)助醫(yī)師安全合理使用藥物,最大限度規(guī)避藥物對(duì)患兒造成的傷害。實(shí)踐證明,兒科臨床藥師是保證兒童臨床藥物治療安全不可缺少的一員,臨床藥師應(yīng)立足臨床,以患者為中心,發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì),促進(jìn)臨床藥物合理使用,保障患者用藥的安全性和有效性。

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DOI 10.3870/yydb.2014.12.030

R985;R969.3

B

1004-0781(2014)12-1647-03

2014-03-25

2014-07-30

董懿珍(1962-),女,河南開封人,副主任藥師,學(xué)士,研究方向:兒科臨床藥學(xué)。電話:0371-23398635,E-mail: kfxiaoyi@163.com。