臨床查房中的藥學(xué)服務(wù)

魏 昕，李莉霞

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科，上海 200092)

臨床藥師的工作核心是為病人提供用藥教育咨詢，與醫(yī)師共同制定合理的用藥方案，或給予用藥建議，做到個體化用藥。臨床藥師融入臨床，與醫(yī)護(hù)人員、病人進(jìn)行面對面溝通，發(fā)現(xiàn)并解決臨床用藥問題，是臨床藥師作為臨床藥物治療組一員的責(zé)任。藥師在查房過程中，如何發(fā)揮藥學(xué)特色，結(jié)合臨床思維而又不盲從于臨床醫(yī)師，是廣大臨床藥師需要思考的問題。本文結(jié)合13個實(shí)例，對這一問題進(jìn)行初步探討并提出5點(diǎn)建議。

1 慎重面對非藥學(xué)專業(yè)問題

病例1 男，53歲，2型糖尿病，入院7 d，癥狀好轉(zhuǎn)，無特殊不適。查房時，病人抱怨病房飲食太清淡，吃不飽。

病例2 男，71歲，社區(qū)獲得性肺炎。查房時，病人詢問為什么入院后每天抽血做檢查，是否可以不做？

病例3 男，56歲，甲狀腺功能亢進(jìn)。查房時詢問出院帶藥為什么只能帶2周的藥品，經(jīng)常到醫(yī)院開藥很麻煩。

分析：以上場景是臨床藥師查房過程中經(jīng)常遇到的，也是病人非常關(guān)注的，雖然不是醫(yī)藥專業(yè)領(lǐng)域方面的問題，但是會在很大程度上影響病人對治療的依從性和積極性。遇到這類問題時，首先應(yīng)在情緒上安撫病人，不能事不關(guān)己，推卸責(zé)任。要對病人表示理解，緩解病人的不滿情緒；其次應(yīng)該將原則性的內(nèi)容講清楚，然后再告知病人詳細(xì)了解的途徑和方法，不可隨意按照自己的理解回答，這樣有可能跟醫(yī)師或相關(guān)部門的回答產(chǎn)生沖突，制造醫(yī)患矛盾。如對于病例1中的病人，臨床藥師要告知糖尿病病人清淡飲食有助于控制病情，而且要定時、定量用餐。對于病例2中的病人，要告知入院后醫(yī)師開出的相關(guān)檢查是診斷和治療疾病所必需的，如有疑問，可與醫(yī)師溝通，再做決定。對于病例3中的病人，要告知出院帶藥量屬于醫(yī)保規(guī)定的條款，醫(yī)院和醫(yī)師要嚴(yán)格遵守，請病人理解?？梢?，藥師不僅要掌握藥學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)知識，還應(yīng)多了解醫(yī)療、醫(yī)保等非藥學(xué)專業(yè)方面的知識。

2 實(shí)施非藥物治療教育

病例4 男，61歲，糖尿病腎病。查房時醫(yī)師告知要少吃豆制品，病人詢問藥師是否可以多吃蠶豆。

病例5 女，62歲，糖尿病，高脂血癥，出院時醫(yī)師建議低油飲食。隨訪時病人詢問藥師，按照醫(yī)師的建議減少了烹飪過程中食用油的添加量，但是血脂水平為什么沒有下降？經(jīng)藥師詢問，原來病人并沒有減少油炸食品、肥肉等的攝入。

病例6 男，45歲，糖尿病，醫(yī)師告知加強(qiáng)鍛煉有助于降低餐后血糖。隨訪時病人詢問，運(yùn)動后自測血糖為什么結(jié)果偏高？

分析：飲食控制和適量運(yùn)動雖然不屬于藥物治療范疇，但對于一些慢性疾病的病情控制與藥物治療同等重要。醫(yī)師和藥師在對病人進(jìn)行有關(guān)飲食控制的健康宣教時，要將內(nèi)容細(xì)化。如對于高血壓病人，要告知“少吃鹽，每人每天食用的鹽盡量控制在<6 g[1]，是普通調(diào)味瓶里的小勺1～2勺，具體視勺的大小而定”，而不是僅僅停留在“清淡”上。因?yàn)槊總€人對咸淡感覺的個體差異很大，用勺來具體地形容量的大小可以讓病人形象地記住可以食用的量。對于要少吃豆制品的腎病病人，如例4中的病人，列舉出具體食品如黃豆、豆花、豆皮、豆?jié){、蠶豆、綠豆、紅豆等。對需要少吃碘制品的甲狀腺功能亢進(jìn)的病人，就具體到少食碘鹽、海產(chǎn)品包括海帶、紫菜以及海鮮等。對例5中高脂血癥病人，則需要明確一切含油的食品都要少吃，包括油炸食品，而不僅僅是減少食用油的量。此外，很多糖尿病病人在就診過程中被告知適量運(yùn)動有助于穩(wěn)定血糖、血壓，但是他們并不知道鍛煉后立刻測量血糖、血壓都會偏高，而錯誤地認(rèn)為鍛煉會加重病情。這時，藥師要先肯定病人堅(jiān)持鍛煉的毅力，同時提醒病人不要在鍛煉結(jié)束后立即測量，因?yàn)檫@些指標(biāo)是有波動的，靜息狀態(tài)下的測量值才是準(zhǔn)確的。

3 糾正病人用藥盲點(diǎn)及誤區(qū)

病例7 男，61歲，2型糖尿病。藥師查房時，病人詢問能否食用保健品，因?yàn)槁犝f某些保健品可以治愈糖尿病。

病例8 男，22歲，男性乳房發(fā)育。病人一般狀況良好，近期自覺乳房脹痛，到醫(yī)院就診。追問病史后得知病人有服用各種保健品的習(xí)慣。

病例9 女，56歲，糖尿病酮癥酸中毒，病人病程20多年，先后因酮癥酸中毒昏迷入院5次。藥師詢問后發(fā)現(xiàn)其用藥依從性差，表現(xiàn)為胰島素注射劑和口服降糖藥均不能按醫(yī)囑規(guī)范使用。

分析：用藥教育的目的是規(guī)范病人用藥行為。隨著生活水平的提高，一部分病人的保健意識明顯增強(qiáng)，但一些保健品做虛假廣告宣傳，使病人對疾病及治療產(chǎn)生了錯誤的認(rèn)識和判斷，如病例7和病例8。同時也有一部分病人對疾病的認(rèn)識不足，過分依賴醫(yī)師，對醫(yī)學(xué)的期望值過高，認(rèn)為只要到醫(yī)院就診，任何疾病都可以治愈，而在疾病早期沒有給予足夠的重視，病情加重后才就醫(yī)，有的就醫(yī)后用藥依從性也不好。這些行為都會對病人的治療造成極大干擾，甚至延誤病情，使病人錯過最佳治療時期，如病例9。藥師在查房過程中通過與病人交流，可以了解其用藥態(tài)度和潛在的行為，評估、判斷病人使用某種藥物的意愿性，并對其進(jìn)行有針對性的教育。在對病人進(jìn)行用藥教育時，應(yīng)首先讓病人正確認(rèn)識疾病，消除其對疾病的恐懼。對于某些慢性疾病，如糖尿病、高血壓、高血脂等，要告知病人除藥物治療外，通過控制飲食和適量運(yùn)動，也可以從很大程度上提高生活質(zhì)量。病人對自身疾病和藥物治療有正確的認(rèn)識，有助于提高治療方案和監(jiān)護(hù)計(jì)劃執(zhí)行的主動性，保障藥物治療的效果和安全。

4 核實(shí)藥物的使用方法

病例10 男，72歲，2型糖尿病，用藥依從性好。近期隨訪時發(fā)現(xiàn)血糖水平控制不佳，藥師詢問后發(fā)現(xiàn)病人改變了胰島素的注射部位，且每次注射完畢后都出現(xiàn)了吸收不佳，藥液流出的現(xiàn)象。

病例11 女，36歲，哮喘急性發(fā)作，使用吸入劑控制癥狀，效果不佳。藥師詢問后得知病人沒有掌握該劑型的正確使用方法，致使沒有吸入藥物粉末。

分析：病人用藥依從性對藥物治療成功與否意義重大，病人的用藥知識參差不齊，對不同劑型藥物了解程度不同，因此藥師在查房時不僅要口頭表達(dá)用藥方法，還應(yīng)明確告知病人如何去做，尤其是對于皮下注射劑、吸入劑等非常規(guī)口服的藥物。如上述病例10，藥師應(yīng)提醒病人如果皮下注射時有藥液外溢或者注射到皮下硬結(jié)上沒有吸收時要考慮更換注射部位。對于病例11，藥師應(yīng)告知使用吸入劑時，在做出正確的吸入動作后，還要屏氣5～10 s，這樣才能保證吸入藥物粉末。此外，某些藥品還需要特殊的儲存條件，如胰島素等。這些小細(xì)節(jié)病人可能不會特別注意，但對于藥物的規(guī)范治療是至關(guān)重要的。對一些特殊病人，藥師應(yīng)予以特別關(guān)注。如對于記憶力減退的老年人，應(yīng)多次提醒，反復(fù)告知。對于認(rèn)知障礙病人，除了告知家屬藥物的使用方法外，還應(yīng)提醒家屬要注意觀察病人用藥后的反應(yīng)，以便出現(xiàn)問題時可以得到及時的處理。對于兒童，應(yīng)特別告知家長使用劑量與成人不同，還要留意兒童服藥后有沒有出現(xiàn)嘔吐將藥物嘔出等現(xiàn)象。

5 規(guī)范語言表達(dá)，避免誤導(dǎo)和歧義

病例12 女，68歲，糖尿病，使用胰島素皮下注射控制血糖。醫(yī)師告知病人如果出現(xiàn)頭暈、心慌、手抖、出冷汗等低血糖癥狀，盡快服用糖水或者飲料以緩解。但病人理解為飲料可以升高血糖，同時還錯誤地認(rèn)為礦泉水也屬于飲料，因此平時基本不飲水。

病例13 男，82歲，非器質(zhì)性失眠。睡前服用地西泮(安定)片，2 d后病人出現(xiàn)早晨昏睡、頸背部皮疹等癥狀，并逐漸加重，換用艾司唑侖后昏睡癥狀有所緩解，但皮疹仍未消退，并且擴(kuò)展到上臂、腹部，被告知可能是服用藥物后的不良反應(yīng)。第2天家屬情緒激動，質(zhì)疑藥品的質(zhì)量。

分析：溝通技巧在查房工作中非常重要。不恰當(dāng)?shù)恼Z氣和不恰當(dāng)?shù)谋硎龆紩斐刹∪说恼`解，影響治療。如病例12依從性好，但是對醫(yī)師告知的“喝點(diǎn)飲料”產(chǎn)生了誤解，導(dǎo)致飲水量下降而引發(fā)身體不適。病例13由于對藥物不良反應(yīng)的概念不清楚，以為是藥品質(zhì)量不過關(guān)導(dǎo)致不良反應(yīng)，所以才會非常氣憤。這時，藥師應(yīng)告知，藥物不良反應(yīng)與藥品質(zhì)量無關(guān)，合格的藥品同樣存在不良反應(yīng)。藥師在與病人交流的過程中，用語要準(zhǔn)確恰當(dāng)，態(tài)度要和藹，語氣平緩，盡量少用專業(yè)術(shù)語，以便與病人形成共同語言。同時還應(yīng)針對病人的年齡、文化水平、病情輕重，選擇不同的表達(dá)方式，讓病人在良好的氛圍內(nèi)正確無誤地理解并接受醫(yī)師和藥師傳遞的信息。

傳統(tǒng)醫(yī)院工作模式中藥師局限在以“藥”為中心的藥動學(xué)、藥效學(xué)、藥物不良反應(yīng)以及藥物間的相互作用等工作中，與醫(yī)師、護(hù)士、病人溝通非常少。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求建立醫(yī)、護(hù)、藥三方共同合作的新模式，最大限度地減少藥源性疾病和醫(yī)療差錯，使病人成為最大受益者[2]。藥師參與臨床工作，要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)單一的藥學(xué)思維，走到“幕前”，積極參與臨床診療活動，要相信病人需要藥師的用藥指導(dǎo)。藥師融入臨床參與臨床實(shí)踐并不是檢查和替代醫(yī)師，而是從藥學(xué)角度出發(fā)，利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，從用藥教育、藥物咨詢、用藥依從性、治療效果、不良反應(yīng)預(yù)防及監(jiān)測等方面著眼工作，為醫(yī)師和病人提供更好的藥學(xué)服務(wù)，提高藥物治療水平和醫(yī)療質(zhì)量[3]。

【參考文獻(xiàn)】

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