臨床藥師參與抗菌藥物使用管理的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

王華光，劉麗宏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院藥事部，北京 100020)

2007年和2010年我國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了兩次大規(guī)模的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，其結(jié)果顯示細(xì)菌耐藥性蔓延已成為嚴(yán)峻的問(wèn)題，亟待解決。細(xì)菌耐藥將直接影響感染性疾病的治療。如果通過(guò)加大藥物劑量或者聯(lián)合用藥廣覆蓋，將會(huì)產(chǎn)生更多的藥物不良反應(yīng)(ADRs)、誘發(fā)耐藥性，重者甚至導(dǎo)致藥源性死亡事件和面臨無(wú)藥可用的境地。2011年世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”。因此，我國(guó)自2011年開(kāi)始在全國(guó)開(kāi)展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，旨在促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。之前在促進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范使用方面，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有不同的管理方法。作者認(rèn)為，這項(xiàng)歷時(shí)3年的專項(xiàng)整治活動(dòng)，是最具系統(tǒng)性的一次調(diào)控管理，它必將推動(dòng)抗菌藥物的合理使用。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，自開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，迅速做出了工作部署和安排，現(xiàn)將本院臨床藥師在參與管理中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)分享一二。

1 抗菌藥物使用管理的經(jīng)驗(yàn)

1.1 醫(yī)院管理層面的決心 要更好地開(kāi)展一項(xiàng)工作，醫(yī)院管理者對(duì)工作重要性的充分認(rèn)識(shí)是至關(guān)重要的。由于院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，在抗菌藥物專項(xiàng)整治的初期，迅速召集相關(guān)人員開(kāi)會(huì)，討論開(kāi)展工作的方法和具體措施，統(tǒng)一觀點(diǎn)，明確目標(biāo)。

1.2 設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)與完善各項(xiàng)制度 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M又由領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組兩部分組成。其中，領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)主要是部署工作、部門(mén)協(xié)調(diào)、監(jiān)督執(zhí)行等；專家組的職責(zé)主要是對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員及病人合理使用抗菌藥物，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作等。自2011年起，抗菌藥物管理工作組制定了本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，該方案相當(dāng)于各部門(mén)工作的共同綱領(lǐng)，明確闡述整治的目的、目標(biāo)及具體分工等。同時(shí)，更新、制定了抗菌藥物的臨床使用制度、分級(jí)管理制度、遴選與采購(gòu)制度及獎(jiǎng)懲制度等，并且將抗菌藥物使用的考核納入醫(yī)院績(jī)效管理制度中。

1.3 多方合作，保障整治工作的順利進(jìn)行 抗菌藥物專項(xiàng)整治工作是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，需要多部門(mén)的通力合作。如信息中心、統(tǒng)計(jì)室根據(jù)臨床需要，應(yīng)設(shè)置查詢平臺(tái)與調(diào)取數(shù)據(jù)的模塊；藥事部臨床藥師負(fù)責(zé)調(diào)取數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、抗菌藥物使用點(diǎn)評(píng)、與臨床溝通協(xié)作等；醫(yī)務(wù)部督導(dǎo)全院臨床科室開(kāi)展工作；醫(yī)院感染與疾病防控中心定期發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)信息，為臨床用藥提供參考等。

1.4 醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治的具體措施與成效 首先，醫(yī)院對(duì)各臨床科室專項(xiàng)整治前的數(shù)據(jù)進(jìn)行了調(diào)研，根據(jù)臨床特點(diǎn)，為各科室制定了抗菌藥物的績(jī)效考核指標(biāo)，并與臨床科主任簽訂指標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。按照衛(wèi)生部的要求，臨床藥師負(fù)責(zé)每月對(duì)臨床抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)，將結(jié)果以《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)通報(bào)》形式向全院公示。涉及到獎(jiǎng)懲的科室及個(gè)人，必要時(shí)以公告的形式通報(bào)。

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)有序地落實(shí)各項(xiàng)工作，本院抗菌藥物管理取得了一定成效。2011年平均住院病人抗菌藥物使用率、門(mén)診病人抗菌藥物處方比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度分別為59.31%、19.36%和90.06 DDDs，而2012年上述各項(xiàng)指標(biāo)分別為43.62%、14.69%和43.14 DDDs，降幅分別為26.45%、24.12%和52.10%。處方點(diǎn)評(píng)也顯示整改前常見(jiàn)的使用抗菌藥物指征不明確及無(wú)必要聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物的情況現(xiàn)已明顯減少；時(shí)間依賴性抗菌藥物給藥頻次不適宜和用藥劑量過(guò)大，如注射用頭孢美唑鈉2.0 g、qd、ivgtt，注射用頭孢西丁鈉4.0 g、bid、ivgtt，注射用阿莫西林鈉/舒巴坦鈉4.5 g、bid、ivgtt，注射用克林霉素磷酸酯1.2 g，bid、ivgtt，類似情況經(jīng)整改已不再出現(xiàn)，不但保證了療效和安全性，也降低了抗菌藥物的使用強(qiáng)度。

1.5 降低抗菌藥物使用強(qiáng)度的措施 抗菌藥物使用強(qiáng)度是較難管控的環(huán)節(jié)，臨床藥師在實(shí)際工作中，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，與臨床醫(yī)師座談、講解，在降低使用強(qiáng)度方面取得了明顯成效。具體措施為：(1)根據(jù)臨床需要，降低抗菌藥物的使用劑量。劑量應(yīng)按照感染的程度(輕、中、重度)使用。如輕度感染，無(wú)需用中、重度感染的劑量。(2)降低手術(shù)預(yù)防用藥的劑量。預(yù)防用藥不應(yīng)使用中、重度感染的劑量。而目前各類切口手術(shù)預(yù)防用藥劑量偏大的現(xiàn)象普遍存在。(3)縮短病人住院期間使用抗菌藥物的療程?？梢酝Ｋ帟r(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥。(4)嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征。應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用抗菌藥物。即使有聯(lián)合用藥的指征，也應(yīng)以兩種藥物聯(lián)用為主，不宜超過(guò)3種。(5)規(guī)范抗菌藥物的使用方法。一般應(yīng)根據(jù)說(shuō)明書(shū)的推薦量使用。

2 臨床藥師在抗菌藥物管理工作中的體會(huì)

2.1 明確工作目的和自身定位 抗菌藥物的專項(xiàng)整治活動(dòng)給臨床藥師提供了一個(gè)很好的發(fā)展契機(jī)與平臺(tái)。但首先應(yīng)明確，管理的目的是促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，即保障病人用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，提升藥物治療水平。在工作過(guò)程中，應(yīng)成為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，而不是以“國(guó)際警察”的身份出現(xiàn)，在管理中求和諧，愉悅地開(kāi)展工作。

2.2 提高藥師對(duì)抗感染治療的認(rèn)識(shí) 為了更好地開(kāi)展抗菌藥物的管理工作，臨床藥師必須具備一定的抗感染治療知識(shí)。除了掌握抗菌藥物的政策性文件及指南外，還應(yīng)具備抗感染治療的臨床知識(shí)，并逐步積累經(jīng)驗(yàn)。對(duì)待抗菌藥物使用的實(shí)際問(wèn)題，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、輔助檢查等內(nèi)容綜合分析病例。臨床藥師應(yīng)學(xué)會(huì)臨床-藥學(xué)雙向思維，多下臨床實(shí)踐，多學(xué)習(xí)臨床感染性疾病診療指南及研究結(jié)果，結(jié)合病人的病理生理特點(diǎn)等因素分析問(wèn)題，更好地勝任臨床藥學(xué)工作。臨床藥師身為抗菌藥物合理使用的推動(dòng)者，也應(yīng)多向臨床醫(yī)師、感染學(xué)專家虛心請(qǐng)教，才能不斷提高自己的專業(yè)水平，將獲得的合理用藥理念廣泛傳播。

2.3 藥師與醫(yī)師構(gòu)建良好的溝通協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)兩者共同發(fā)展 臨床藥師在參與抗菌藥物合理使用的管理工作中，應(yīng)將監(jiān)測(cè)的結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室，保持信息暢通。通過(guò)醫(yī)院的例會(huì)、早交班會(huì)、寫(xiě)反饋信、座談溝通等多種方式，保證臨床用藥問(wèn)題得到及時(shí)的溝通與解決。例如，反饋信中會(huì)列舉出某臨床科室存在的問(wèn)題、責(zé)任醫(yī)師及取得改進(jìn)的方面。同時(shí)，深入臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)，也不失為一種良好的溝通渠道。例如，本院臨床藥師就泌尿外科常見(jiàn)感染性疾病泌尿系感染的治療、Ⅰ類切口手術(shù)存在的問(wèn)題、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephron-lithotripsy，PCNL)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥；以及感染科門(mén)診處方中常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了以問(wèn)題為主導(dǎo)的溝通講座，每次溝通后都能取得明顯改觀。

又如，臨床藥師解讀了國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局最新出臺(tái)的“左氧氟沙星口服和注射劑說(shuō)明書(shū)”推薦的適應(yīng)證中并無(wú)用于根除幽門(mén)螺桿菌(Hp)治療的應(yīng)用，故建議本院消化科在三聯(lián)抗Hp治療中，不宜使用氟喹諾酮類藥物。消化科第一時(shí)間向臨床藥師提供了“第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告”[1]。通過(guò)學(xué)習(xí)，作者認(rèn)識(shí)到，在推薦的根除Hp四聯(lián)療法中，有一種組合是鉍劑+質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+阿莫西林+左氧氟沙星，可作為補(bǔ)救治療。另外，國(guó)際上近年來(lái)推薦的左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國(guó)多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究中并未顯示其優(yōu)越性[2]，這可能與我國(guó)氟喹諾酮類藥物耐藥率高有關(guān)，但該項(xiàng)研究結(jié)果認(rèn)為含左氧氟沙星、阿莫西林和PPI的三聯(lián)療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比，亦可獲得較好的根除率，且病人依從性好、ADRs發(fā)生率低、價(jià)格相對(duì)便宜，所以前者可以推薦為Hp感染的一線治療方案。根據(jù)上述共識(shí)報(bào)告和臨床研究結(jié)果，臨床藥師建議，是否選擇含左氧氟沙星的三聯(lián)療法應(yīng)根據(jù)病人的具體情況(如治療反應(yīng)性、用藥依從性、經(jīng)濟(jì)情況等)給予個(gè)體化治療，同時(shí)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)豀p對(duì)抗菌藥物的耐藥情況而定。

再如，臨床藥師在一次感染科抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)注射用阿奇霉素與克林霉素聯(lián)合抗感染治療，藥師的點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)為：此兩種藥物的作用靶位相似，具有拮抗作用，且其抗菌譜亦相似，不宜聯(lián)用。而科室醫(yī)師迅速反饋給藥師相關(guān)信息及文獻(xiàn)。該病人診斷為罕見(jiàn)的人類巴貝蟲(chóng)病，是由紅細(xì)胞內(nèi)巴貝蟲(chóng)感染所致?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》刊登的一篇文章介紹了此病的治療方案，聯(lián)合抗感染方案包括阿奇霉素+阿托伐醌和克林霉素+奎寧，即分別由一種抗生素和一種抗原蟲(chóng)藥組成，但并未推薦阿奇霉素+克林霉素兩種抗生素聯(lián)合治療的方案，故二者聯(lián)用不適宜[3]。

在不斷的溝通交流中，醫(yī)師和藥師共同進(jìn)步，和諧發(fā)展，更好地促進(jìn)了抗菌藥物合理使用的進(jìn)程。

3 小 結(jié)

以上是本院臨床藥師在抗菌藥物使用管理中的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，希望對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者能夠有所啟發(fā)和幫助。作者認(rèn)為，未來(lái)推動(dòng)抗菌藥物合理使用的工作將繼續(xù)深入，捍衛(wèi)人類的生命與健康、延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，是每一位醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)。

【參考文獻(xiàn)】

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