心內(nèi)科教學(xué)模式在臨床基地規(guī)范化培訓(xùn)中的探索

段 磊，梁 春

（第二軍醫(yī)大學(xué) 長(zhǎng)征醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200003）

2010年下半年，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，不斷提高人民群眾健康素質(zhì)，上海市作為全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的試點(diǎn)，根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》公布了上海市醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法。這是我國(guó)建立的首個(gè)系統(tǒng)的住院醫(yī)師培養(yǎng)體系，是與國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的國(guó)際接軌，是我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)基礎(chǔ)性的重要改革，也是每一個(gè)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必由之路。

1 現(xiàn)有教學(xué)模式的局限性和新模式建立的重要性

醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的建立體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入了新的階段，同時(shí)也意味著醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)水平需要邁上一個(gè)新臺(tái)階。時(shí)至今日，國(guó)際上臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式經(jīng)歷了從最初的以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture－based learing）即課堂式的灌輸式教育到PBL（problem－based learning）問(wèn)題導(dǎo)向式教育，直至如今普遍接受的CBL（case－based learning）案例導(dǎo)向式教育。醫(yī)學(xué)臨床教育模式的不斷改進(jìn)使教育效果較前有了顯著進(jìn)步，也使得醫(yī)學(xué)生向合格臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)換的效率得以提高。以CBL教學(xué)模式為例，其特點(diǎn)和核心是“以病例為依據(jù)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。根據(jù)教學(xué)大綱要求和學(xué)生實(shí)際水平，充分調(diào)動(dòng)教與學(xué)的積極性，發(fā)揮以教員為主導(dǎo)和學(xué)生為主體的雙邊活動(dòng)作用，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)［1］。但與此同時(shí)，認(rèn)識(shí)到心血管內(nèi)科是內(nèi)科系統(tǒng)中最復(fù)雜的學(xué)科之一，具有病種繁多、病因復(fù)雜、診治手段進(jìn)展迅速、專業(yè)性強(qiáng)、診治過(guò)程中病情變化快等特點(diǎn)，其發(fā)展速度可以用日新月異來(lái)形容。而畢業(yè)伊始的醫(yī)學(xué)生所接觸過(guò)的病例、掌握的知識(shí)大部分來(lái)源于書(shū)本，因此存在知識(shí)點(diǎn)滯后、臨床操作能力不佳、實(shí)際解決問(wèn)題能力弱的情況。對(duì)處于臨床帶教一線的中青年醫(yī)師們來(lái)說(shuō)，繁忙的臨床醫(yī)療工作，緊迫的科研任務(wù)要求等使得他們難以分配有限的精力，從而可能使臨床帶教工作有所忽視。另外，雖然目前心內(nèi)科治療依據(jù)主要是以國(guó)際上頒布的治療指南為指導(dǎo)，但由于每個(gè)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、閱歷和習(xí)慣等不同使得在醫(yī)療風(fēng)格、臨床處理等方面有所差異，這也使得剛進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生在不同“師傅”教授下得到的傳道授業(yè)不盡相同。心內(nèi)科的疾病具有危急重癥的鮮明特點(diǎn)，治療決策是否恰當(dāng)、及時(shí)，很大程度上影響患者預(yù)后，臨床決策上一個(gè)細(xì)小的區(qū)別都有可能造成患者的損失。一直以來(lái)，我們將臨床教學(xué)當(dāng)作一項(xiàng)任務(wù)，一種單向性的工作，在某些醫(yī)師眼中甚至成為負(fù)擔(dān)，由此導(dǎo)致教學(xué)效果的下降。其實(shí)臨床帶教工作所要達(dá)到的目標(biāo)就是使醫(yī)學(xué)生在更好的教學(xué)模式下受益，更快的與臨床接軌，如果能探索到更合理的帶教模式，積極利用帶教資源，激發(fā)帶教雙方的積極性，醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)師和科室三方可以在教學(xué)工作當(dāng)中相互得到促進(jìn)和發(fā)展。

2 CBL結(jié)合科室查房的醫(yī)學(xué)帶教模式的教學(xué)特點(diǎn)

為適應(yīng)新時(shí)期新階段教育水平的要求，不斷尋找和發(fā)掘適合我國(guó)心血管內(nèi)科臨床教學(xué)的方法方式，根據(jù)科室多年來(lái)的不斷實(shí)踐和總結(jié)，提倡在CBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上加強(qiáng)心血管內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床診治技能教育與科室自身醫(yī)療、教學(xué)水平提高的聯(lián)系，做到兩者相互促進(jìn)，相得益彰，從而形成對(duì)學(xué)習(xí)人員和科室本身相互受益的教學(xué)—培訓(xùn)模式。在傳統(tǒng)的科室查房工作的基礎(chǔ)上，通過(guò)“選取疑難病例——查找整理資料——上級(jí)醫(yī)師驗(yàn)證——全科討論總結(jié)”將心血管內(nèi)科規(guī)范化治療、醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)培訓(xùn)集成一體，將教學(xué)過(guò)程中產(chǎn)生的文字、錄音、PPT等原始資料集中管理，便于以后統(tǒng)一編輯、整理成冊(cè)，這不僅可以使醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床規(guī)范治療相統(tǒng)一，使一線資料完整保存得以便捷實(shí)施，更可以體現(xiàn)科室自身發(fā)展的成長(zhǎng)與進(jìn)步。

3 CBL結(jié)合科室查房的醫(yī)學(xué)帶教模式的具體實(shí)施

我科室在規(guī)范化醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)用CBL教學(xué)模式和常規(guī)科室查房相結(jié)合的方法，對(duì)在我科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、臨床專業(yè)研究生等進(jìn)行疑難病例討論教學(xué)法。具體內(nèi)容包括：①確定疑難病例。提前一周根據(jù)科室日常查房和患者治療情況，選定1－2名候選患者作為下次討論的對(duì)象；②安排負(fù)責(zé)管床的醫(yī)學(xué)生整理病例資料。包括患者病史、查體結(jié)果、治療方案、目前情況以及待解決的疑難問(wèn)題，由帶教的主治醫(yī)師協(xié)助配合指導(dǎo)管床醫(yī)師。③每周固定時(shí)間進(jìn)行病例討論。參加人員包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師以及全體培訓(xùn)、進(jìn)修人員。由管床醫(yī)師采用PPT的方式首先負(fù)責(zé)病例報(bào)告，主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員進(jìn)行患者的查房、體檢后對(duì)管床醫(yī)師的匯報(bào)進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，由管床醫(yī)師提出目前考慮的后續(xù)治療方案及相關(guān)疑難問(wèn)題，帶教主治醫(yī)師負(fù)責(zé)補(bǔ)充匯報(bào)。最后各級(jí)醫(yī)師給予分析和建議，并由主任醫(yī)師評(píng)價(jià)總結(jié)。④記錄完整的臨床資料。整個(gè)過(guò)程由管床醫(yī)師對(duì)各發(fā)言人的表述進(jìn)行簡(jiǎn)要及重點(diǎn)的記錄，會(huì)后據(jù)此以文字和PPT的形式整理成統(tǒng)一格式，同時(shí)利用影像、錄音等設(shè)備保存現(xiàn)場(chǎng)資料，科室相關(guān)負(fù)責(zé)人員，將資料統(tǒng)一管理。

4 教學(xué)效果分析

采用CBL結(jié)合科室查房的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式較原先的單純CBL教學(xué)模式相比教育效果有了進(jìn)一步提高。在我科規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生普遍表示由于在科室討論匯報(bào)病史過(guò)程當(dāng)中自己由原先的旁觀者變成了主體，整體學(xué)習(xí)的積極性和參與程度都有了極大的提高。為了準(zhǔn)備一份完整的病例匯報(bào)資料，在為期一周的準(zhǔn)備期間，指定的醫(yī)學(xué)生需要將疾病的基礎(chǔ)背景知識(shí)等歸納整理，進(jìn)一步與病人進(jìn)行溝通，詳細(xì)的采集病史，追蹤并記錄患者完整的病史資料（包括既往就醫(yī)資料和此次入院治療資料），根據(jù)自身知識(shí)并利用各種手段（書(shū)籍、網(wǎng)絡(luò)等），積極的向帶教主治醫(yī)師請(qǐng)教、溝通，完善對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，從而分析整理出患者入院后的治療方案、檢查結(jié)果以及治療效果。相比較于CBL教學(xué)模式，新的模式更加體現(xiàn)出真實(shí)復(fù)雜的臨床醫(yī)療環(huán)境。在完整的學(xué)習(xí)和教學(xué)過(guò)程中，規(guī)培醫(yī)師面對(duì)真實(shí)的病人和病情更能激發(fā)出興趣，調(diào)動(dòng)起管理病人的積極性。同時(shí)，以科主任牽頭的全科醫(yī)師的參與、發(fā)言、討論，可以使管床醫(yī)師在充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性的同時(shí)，進(jìn)一步驗(yàn)證自己對(duì)病例的分析和判斷，得到更專業(yè)、詳細(xì)的建議和解釋。主任醫(yī)師查房的作用不僅是作為示范教學(xué)使所有醫(yī)學(xué)生有更直觀清晰的感受，同時(shí)可以驗(yàn)證管床醫(yī)師對(duì)病史和查體情況的完整度和準(zhǔn)確度。這對(duì)年輕醫(yī)師臨床思維能力的促進(jìn)、臨床治療經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)以及治療印象程度的加深都有相當(dāng)?shù)鸟砸?。因?yàn)槊鎸?duì)的是真實(shí)患者，往往每次討論涉及的病情相對(duì)復(fù)雜，但也意味著在每周的教學(xué)中可以完整學(xué)習(xí)一大類心血管內(nèi)科的疾病，例如一個(gè)心肌梗死后的心衰患者，從中可以學(xué)習(xí)到心絞痛、心肌梗死和心臟衰竭的預(yù)防、治療。這樣，每個(gè)規(guī)培的醫(yī)師即使只能在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)一到兩個(gè)月，如果能合理的選擇病例，基本上就能掌握常見(jiàn)的心血管內(nèi)科疾病的治療手段和原則。

5 討論與小結(jié)

這種CBL結(jié)合科室查房的醫(yī)學(xué)模式教學(xué)的特點(diǎn)首先就是既加強(qiáng)了學(xué)生自主思考，尋找問(wèn)題，解決矛盾的方法與技巧，同時(shí)有效的鍛煉了醫(yī)學(xué)生與病人之間的溝通能力、運(yùn)用醫(yī)學(xué)思維的邏輯思考能力以及醫(yī)學(xué)語(yǔ)言的表達(dá)能力。在與患者和帶教老師的不斷溝通中，抓住重點(diǎn)，探尋所需的知識(shí)和內(nèi)容。另外，這種學(xué)習(xí)方式，“迫使”剛進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生克服內(nèi)心的害羞、膽小和畏懼情緒，促使其從以往專注理論學(xué)習(xí)向理論、實(shí)踐并重，兩者相得益彰的臨床醫(yī)師邁進(jìn)。

其次，這種綜合類型的教學(xué)模式又反過(guò)來(lái)不斷完善促進(jìn)科室本身的進(jìn)步與發(fā)展。在每周進(jìn)行的討論過(guò)程中，主任醫(yī)師的監(jiān)督指導(dǎo)不僅使得患者的醫(yī)療方案得到規(guī)范和決策上的統(tǒng)一，突出了規(guī)范化治療，更加強(qiáng)了科室內(nèi)部人員日常溝通的經(jīng)常性和協(xié)調(diào)性，訓(xùn)練同事之間團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神，有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)和增加科室的凝聚力。規(guī)范化診療要求使得科室各級(jí)醫(yī)師經(jīng)常性的自我監(jiān)督所負(fù)責(zé)病人的治療情況，加強(qiáng)自身醫(yī)學(xué)知識(shí)的補(bǔ)充學(xué)習(xí)，進(jìn)一步深化對(duì)各種疾病國(guó)際治療方案指南的理解和運(yùn)用。這種集體查房集體討論的做法，使規(guī)培醫(yī)師和青年醫(yī)師養(yǎng)成實(shí)事求是的態(tài)度，可以充分發(fā)揮集體的智慧和力量［2］。

第三，每次將討論過(guò)程通過(guò)文字、錄音和多媒體的方式記錄保存更是將科室自身的發(fā)展納入了教學(xué)模式當(dāng)中：①完整的病例討論記錄，使得各類心血管內(nèi)科疾病的治療方案更加專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范，資料的保存對(duì)未來(lái)同類疾病的治療具有指導(dǎo)作用；②科室的發(fā)展進(jìn)步離不開(kāi)總結(jié)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范的記錄，可以將其整理為科室的工作成果，在回顧當(dāng)中不斷的總結(jié)問(wèn)題、汲取經(jīng)驗(yàn)。③當(dāng)臨床資料種類豐富完整后，可以將其整理成文章發(fā)表、出版，使科室成果成為心血管內(nèi)科專業(yè)的寶貴參考資料。

上海長(zhǎng)征醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合型三甲醫(yī)院，醫(yī)院既要保證日常醫(yī)療服務(wù)的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，又必須在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)后備人才方面與時(shí)俱進(jìn)、不斷探索，傳承并創(chuàng)新與新世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才教育要求相符合的教學(xué)方法。心內(nèi)科探索出的CBL結(jié)合科室查房的醫(yī)學(xué)模式教學(xué)，繼承了以往PBL、CBL等方法的優(yōu)點(diǎn)，使醫(yī)學(xué)生在更加“真實(shí)”的醫(yī)療環(huán)境中思考問(wèn)題、增長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)體現(xiàn)了教學(xué)的互動(dòng)性，“以科室牽頭負(fù)責(zé)為主導(dǎo)，以學(xué)生擔(dān)當(dāng)主體為手段，以科室查房討論為方法，以資料規(guī)范保存為總結(jié)”，使醫(yī)學(xué)生在處理真實(shí)病例中掌握知識(shí)，各級(jí)醫(yī)師在溝通討論中規(guī)范治療，科室在積累資料、不斷總結(jié)中成長(zhǎng)進(jìn)步，形成一種醫(yī)學(xué)生、醫(yī)師和科室三方在教學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中相互受益、良性發(fā)展的教學(xué)模式。

［1］李天發(fā)，姚 運(yùn)，王 軍，等.CBL，PBL與TBL整合教學(xué)法在心血管內(nèi)科學(xué)中的實(shí)踐［N］.海南大學(xué)學(xué)報(bào)自然科學(xué)版，2013，31（1）：83－87.

［2］徐 晤，夏 勇，王志榮，等.病例討論在臨床教學(xué)中的作用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（2）：136－139.