前臂游離皮瓣在舌癌術(shù)后缺損修復中的應用＊

馬 征，夏德林，賈 娟，肖 鳴，舒 偉，吳雙江，付光新

（瀘州醫(yī)學院口頜面修復重建和再生實驗室／瀘州醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川瀘州646000）

前臂游離皮瓣是以橈動靜脈、頭靜脈為蒂的前臂橈側(cè)皮瓣，自1979年楊果凡等［1］首先報道該皮瓣的解剖學和臨床應用以來，得到較為廣泛的應用。本科對2009年3月至2013年10月收治的行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)的部分舌癌患者，同期應用該皮瓣完成對缺損區(qū)的修復與重建，取得了較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2009年3月至2013年10月本科收治的舌鱗狀細胞癌患者中，選取36例患者在行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)后對舌口底缺損區(qū)同期應用前臂游離皮瓣進行修復與重建。其中，男20例，女18例，年齡38～80 歲，平均（57.0±0.3）歲；按照在口腔內(nèi)的部位分為舌緣26例，舌腹8例，舌體2例；左側(cè)20例，右側(cè)16例；超越舌中線8例；術(shù)后組織病理類型為低分化鱗癌5例，中分化鱗癌6例，高分化鱗癌25例。TNM分期：T2N0 M08例，T2N1M03例，T2N2M02例，T3N0 M08例，T3N1M03例，T3N2M03例，T4N0M03例，T4N1M02例，T4N2 M02例，T4N3M02例。皮瓣大小為（4cm ×6 cm）～（6 cm ×8 cm）。血管蒂長度8～12 cm。所有入選患者術(shù)前均未接受放療和化療。

1.2 手術(shù)方法 患者均取仰臥位，經(jīng)鼻腔插管全身麻醉后，手術(shù)分兩組同時進行。一組行前臂游離皮瓣制備，另一組行頸部淋巴結(jié)清掃與腫瘤原發(fā)灶切除。

1.2.1 頸部淋巴結(jié)清掃與原發(fā)灶切除 不同的頸淋巴結(jié)清掃范圍運用于不同TNM分期的患者，N0期采用肩胛舌骨上清掃術(shù)，N1期采用功能性頸清掃術(shù)，N2a期和N2b期采用改良根治性頸淋巴清掃術(shù)，N3期采用根治性頸清掃術(shù)，N2c期及原發(fā)灶超越舌中線患者采用雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。在距腫瘤邊緣1.5～2.0 cm的范圍外將原發(fā)灶、同側(cè)或雙側(cè)口底與頸清掃組織完整切除。術(shù)中對腫瘤周圍切緣組織做快速冰凍切片病理檢查以確保切緣陰性。

1.2.2 受區(qū)血管的準備 在頸部淋巴結(jié)清掃與原發(fā)灶切除過程中應當保留甲狀腺上動、靜脈及面動、靜脈，對頸內(nèi)靜脈切除的患者需保留頸外靜脈備用。

1.2.3 皮瓣的制備 術(shù)前保護前臂血管，避免采血、靜脈輸液等對血管造成損傷。手術(shù)一般取左前臂作為供區(qū)，在肘窩中點下方定點A，橈動脈搏動處與腕橫紋交叉點為B，AB 連線為包含吻合血管在內(nèi)的皮瓣縱軸，以縱軸為中心設(shè)計皮瓣（圖1）。在上臂近肘關(guān)節(jié)處由遠及近扎止血帶，然后先沿皮瓣遠端設(shè)計線切開皮膚、皮下至深筋膜層，在前臂淺肌群的肌膜淺面剝離。保留頭靜脈兩側(cè)的前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支，在相當于第一腕橫線平面解剖、結(jié)扎、切斷頭靜脈與橈動脈。然后，切開皮瓣尺側(cè)緣，解剖至橈動脈溝，并沿溝底掀起皮瓣，向近心端分離、結(jié)扎、切斷沿途血管分支。繼而切開皮瓣橈側(cè)緣，在與分離皮瓣同一深度平面，分離掀起皮瓣。在皮瓣近心端前臂切口緣向前臂遠端作“S”形延長切口，并向兩側(cè)剝離掀起皮膚、皮下組織，沿頭靜脈、橈動脈近心端解剖血管蒂至所需長度。然后松解止血帶，檢查皮瓣血運循環(huán)情況，徹底止血。待腫瘤組將受植區(qū)手術(shù)完成后，再行斷蒂。

圖1 前臂瓣設(shè)計

1.2.4 血管吻合及皮瓣固位修復 病灶切除組手術(shù)完成后，將斷蒂皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損區(qū)，以8-0 滑線吻合相對應的動、靜脈；若遇血管痙攣可予37 ℃左右的溫鹽水紗布熱敷10 min，待皮瓣血運循環(huán)恢復后，再將塑形后皮瓣與缺損區(qū)邊緣采用褥式加間斷嚴密縫合創(chuàng)口。供區(qū)創(chuàng)面反復沖洗、徹底止血后，用取自下腹部全厚皮片移植修復，常規(guī)反包扎，并用繃帶加壓。術(shù)后予以抗感染、抗凝、解痙、支持治療。

1.3 術(shù)后皮瓣監(jiān)測和護理［2］術(shù)后3～5 d 通過觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋、溫度、毛細血管充盈情況及針刺實驗等方法，判斷皮瓣的血運情況。術(shù)后病房溫度以25 ℃為宜，24 h 內(nèi)每30 min 觀察記錄1 次，24h 后每60min 觀察記錄1 次，3d 后改為每4 h 觀察1 次。一旦血管危象被確認，應立即送入手術(shù)室探查，及時搶救皮瓣。術(shù)后鼻飼流質(zhì)飲食10～14 d，術(shù)區(qū)負壓引流保留5～7 d。

1.4 效果評價 分別從創(chuàng)口愈合情況、皮瓣成活情況、開口度、吞咽功能及外形滿意程度等5 個方面對36例患者的療效進行術(shù)后隨訪，隨訪時間為6～50 個月，平均隨訪（36.0±0.3）個月。

2 結(jié) 果

36例患者術(shù)后皮瓣完全成活34例，供、受區(qū)創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，2例皮瓣術(shù)后感染壞死，予以清除，填塞碘仿紗條后Ⅱ期愈合。36例患者主觀評價術(shù)后外形，滿意28例，基本滿意6例，不滿意2例。絕大部分患者術(shù)后語言及吞咽功能無較大影響，能適應日常生活。供區(qū)無明顯功能障礙。隨訪6～50個月，無局部復發(fā)者。

典型病例：患者，女，65 歲，左側(cè)舌黏膜高分化鱗狀細胞癌（TNM分期：T3N1M0），行左側(cè)舌癌擴大切除術(shù)、左側(cè)改良根治性頸淋巴清掃術(shù)，左側(cè)前臂游離皮瓣切取移植修復術(shù)（圖2）。術(shù)后患者語言及吞咽功能恢復良好，供區(qū)瘢痕隱蔽，無明顯功能障礙。隨訪50 個月，無局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

圖2 典型病例手術(shù)前、后影像

3 討 論

舌癌作為最為常見口腔惡性腫瘤，目前首選的治療方式仍然是根治性手術(shù)切除。術(shù)后少量組織缺損時可能對患者的外形和功能影響不大，但是，當舌體缺損超過1／2 時，若創(chuàng)面直接拉攏縫合往往會影響患者咀嚼、吞咽、發(fā)音等功能，嚴重降低了患者生活質(zhì)量。對舌癌術(shù)后缺損的修復重建，一直都是舌癌手術(shù)的重要組成部分，甚至直接影響到手術(shù)的成敗。舌癌術(shù)后缺損的修復雖然可以選用帶蒂皮瓣或鄰近組織瓣進行修復，但是由于受局部組織量及外形的限制，往往不能徹底切除腫瘤，腫瘤局部復發(fā)，進而影響預后。

20 世紀70年代以來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，多種游離組織瓣被應用于修復口腔頜面頭頸部缺損正在成為一種主流的趨勢［3-4］。臨床上目前用于修復舌體缺損的常用游離皮瓣有前臂游離皮瓣、股前外側(cè)游離皮瓣及上臂外側(cè)游離皮瓣等［5］。其中，前臂游離皮瓣已成為舌癌術(shù)后組織缺損修復重建的常用皮瓣之一。這是因為其具有以下優(yōu)點：（1）血管解剖恒定，血管蒂長，制備相對容易。（2）由于上、下2 個手術(shù)區(qū)相距較遠，可以兩組同時進行手術(shù)，縮短了手術(shù)時間。（3）由于皮瓣血供豐富，在口內(nèi)污染環(huán)境下抗感染能力強。本組36例患者術(shù)后發(fā)生感染2例，感染發(fā)生率為5.56%，可能與術(shù)后皮瓣與皮瓣下組織面貼合不緊密、引流不暢、局部積液致感染有關(guān)，這與其他報道相近［6］。因此，在避開血管蒂和吻合口、負壓值適當?shù)那闆r下于創(chuàng)腔內(nèi)放置負壓引流管，有利于消滅死腔，防止積液感染。（4）因供、受區(qū)血管口徑相近且較粗，所以行血管吻合術(shù)相對容易。本組病例吻合血管所需時間為20～30 min。（5）皮瓣質(zhì)地柔軟且較薄，易于塑形，是修復舌、唇、頰、咽、口底、軟腭缺損的常用皮瓣［7-9］。本組病例術(shù)后從多個方面進行隨訪觀察，36例患者中34例患者語言及吞咽功能均無影響，效果較為滿意。（6）在某些特殊情況下，因血管蒂長，可用于修復血管吻合處對側(cè)口腔頜面軟組織缺損。

雖然前臂游離皮瓣用于舌重建具有諸多優(yōu)點，但是也有一些缺點［10-11］：（1）血管吻合技術(shù)要求較高，需熟練掌握顯微外科技術(shù)的醫(yī)師操作。（2）切取橈動脈后要犧牲1 條前臂主干血管和觸脈處。（3）供區(qū)不能直接拉攏縫合，需通過植皮消滅創(chuàng)面，無疑增加了手術(shù)創(chuàng)傷。（4）供皮處于身體暴露部位，術(shù)后瘢痕、色素沉著影響美觀。本組36例術(shù)后早期供區(qū)植皮處均有不同程度的凹陷和瘢痕形成，經(jīng)過6 個月左右時間植皮處凹陷不明顯，但顏色與周圍皮膚仍有較大差別。因此，前臂游離皮瓣最好不要應用于年齡較小患者。綜上所述，前臂游離皮瓣目前仍然是舌癌術(shù)后舌口底缺損區(qū)修復重建較為理想組織瓣。

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