尼莫地平在微血管減壓術(shù)后遲發(fā)性面癱防治作用中的研究＊

詹 傲，石全紅，熊偉茗，譚 贏，謝延風(fēng)，但 煒，王 佳

（1．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016；2．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶401331）

面肌痙攣（hemifacial spas m，HFS）是一種癥狀復(fù)雜，以面神經(jīng)支配的一側(cè)面部肌肉不自主地陣攣性收縮為主要特點的神經(jīng)外科常見的功能性疾病。該病多發(fā)于中老年患者，以單側(cè)發(fā)病多見，病程長，絕大多數(shù)不能自愈［1］。目前認為，相關(guān)血管壓迫面神經(jīng)根出口區(qū)，導(dǎo)致面神經(jīng)根處產(chǎn)生脫髓鞘改變，從而引起面神經(jīng)興奮性增高是導(dǎo)致面肌痙攣的主要原因［2］。微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是治療面肌痙攣的主要方式，目前已被學(xué)界廣泛接受，并取得了顯著的療效。但是，該手術(shù)術(shù)后仍有可能出現(xiàn)一些相關(guān)并發(fā)癥，如遲發(fā)性面癱（delayed facial palsy，DFP）、聽力障礙、面神經(jīng)麻痹、急性腦積水、小腦內(nèi)出血等［3］。

DFP是MVD眾多的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制不明，但多數(shù)能自愈［4］。有學(xué)者認為許多引起血管痙攣的因素，如術(shù)中對相關(guān)血管的牽拉以及少量血液滲入蛛網(wǎng)膜下腔等，會使面神經(jīng)供血減少，可能導(dǎo)致術(shù)后DFP。血管擴張藥物尼莫地平具有擴張腦血管，緩解血管痙攣，增加大腦供血的功能，已常規(guī)運用于腦血管疾病的治療。但它能否降低DFP的發(fā)生率或者縮短DFP的持續(xù)時間，目前尚未見相關(guān)報道。本文回顧性分析2009年1月至2012年3月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科行MVD的HFS患者術(shù)后DFP的發(fā)作情況，探討血管擴張藥物對DFP的發(fā)生率、發(fā)作程度及持續(xù)時間等的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2012年3月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科行MVD的HSF患者193例。其中，女127例，男66例；年齡20～65歲，平均45．3歲；病程1～15年，平均4．5年。全部病例均表現(xiàn)為單側(cè)面部肌肉節(jié)律性、發(fā)作性的不自主抽動，多數(shù)由眼瞼抽動開始發(fā)病，并逐漸擴展至同側(cè)整個面部，術(shù)前均未行藥物、肉毒素封閉等相關(guān)治療。

1．2 影像學(xué)檢查 頭顱CT或MRI檢查都被用于所有HFS術(shù)前患者，用以排除顱內(nèi)占位性病變。并均行磁共振血管斷層成像（MRTA）檢查，用以了解面神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，并分辨及確認責(zé)任血管。

1．3 實驗分組 所有患者均由該院有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師施行顯微血管減壓術(shù)。根據(jù)患者及家屬術(shù)后是否愿意使用血管擴張藥物尼莫地平治療分為實驗組及對照組。其中，72例患者同意使用尼莫地平治療，被納入實驗組，其具體用藥方案為：術(shù)后第1天服用尼莫地平片40 mg，每12 h給藥1次，連續(xù)服用2周，并注意監(jiān)測血壓及肝腎功能情況；其余121例術(shù)后不愿使用尼莫地平及相關(guān)血管擴張藥物治療的患者被納入對照組。所有病例均進行門診及電話隨訪，隨訪時間為6～12個月。所有實驗組患者及其家屬都被告知本研究的主要內(nèi)容及尼莫地平的相關(guān)不良反應(yīng)，患者及家屬同意并簽署了相關(guān)知情同意書。本研究完全遵照世界醫(yī)學(xué)協(xié)會的《赫爾辛基宣言》。

1．4 評價標準 將術(shù)后24 h以后出現(xiàn)的手術(shù)同側(cè)面癱納入DFP的研究范圍。對于術(shù)后即刻出現(xiàn)，或者出現(xiàn)時間較晚，如術(shù)后1年以上出現(xiàn)的面癱，不能納入DFP的研究范圍。本研究采用House-Brack man（HB）評級法［5］對面癱的嚴重程度進行評估。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，發(fā)病及持續(xù)時間采用t檢驗，對發(fā)病率采用χ2檢驗，發(fā)病等級采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 實驗組與對照組發(fā)病率的比較 實驗組72例中出現(xiàn)6例DFP，發(fā)病率為8．3%（6／72）；對照組121例中11例出現(xiàn)DFP，發(fā)病率為9．1%（11／121）。組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1。實驗組用藥過程中，患者均無不良反應(yīng)。

表1 兩組患者DFP發(fā)病率比較

2．2 實驗組與對照組術(shù)后發(fā)病時間與持續(xù)時間的比較 實驗組于術(shù)后7～19 d，平均（14．5±5．2）d，出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)的DFP，發(fā)病持續(xù)時間平均（41．3±14．4）d；對照組于術(shù)后7～30 d，平均（12．2±7．4）d，出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)的DFP，發(fā)病持續(xù)時間平均（55．7±36．4）d。兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表2。經(jīng)過隨訪，所有病例最終都恢復(fù)正常，未反復(fù)發(fā)作及殘留永久性面癱。

表2 兩組患者中DFP發(fā)病及持續(xù)時間比較（±s，d）

表2 兩組患者中DFP發(fā)病及持續(xù)時間比較（±s，d）

組別 n 術(shù)后發(fā)病時間 發(fā)病持續(xù)時間實驗組6 14．5±5．2 41．3±14．4對照組 11 12．2±7．4 55．7±36．4 t 0．180 0．747 P＞0．05 ＞0．05

2．3 實驗組與對照組術(shù)后面癱發(fā)作等級的比較 所有DFP患者均為手術(shù)同側(cè)不完全性周圍性面癱，以HB面癱評級法對術(shù)后發(fā)作等級進行評價，采用兩組等級資料秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組患者中DFP術(shù)后面癱發(fā)作等級比較（n）

3 討 論

MVD是目前治療面肌痙攣的主要方式，其手術(shù)療效肯定，大多數(shù)患者在行該手術(shù)后均能完全治愈［6］。但有部分患者在行MVD后會出現(xiàn)DFP，主要表現(xiàn)為手術(shù)同側(cè)的不完全性周圍性面癱，通常發(fā)生在術(shù)后1～3周。Jannetta等［7］首先報道了DFP，他們發(fā)現(xiàn)在行MVD后的部分HFS患者出現(xiàn)了遲發(fā)性的面神經(jīng)功能障礙，但最終大部分的這種面神經(jīng)功能障礙都恢復(fù)正常。Lovely等［8］對958例HFS患者術(shù)后進行了隨訪，也發(fā)現(xiàn)部分患者在術(shù)后1～2周時出現(xiàn)了DFP，且HB評級都大于或等于Ⅲ級。有學(xué)者報道過DFP發(fā)病率大致為2．8%～7．5%［9］，且該并發(fā)癥一般能治愈，但部分患者DFP的臨床表現(xiàn)較重，影響患者日常生活，給患者身心帶來極大的負擔(dān)。因此，術(shù)后予以積極的藥物干預(yù)有助于促進面神經(jīng)功能的改善和縮短恢復(fù)時間［10］。本研究中的193例面肌痙攣患者術(shù)后共有17例出現(xiàn)DFP，其發(fā)病率為8．8%，與文獻報道較為一致，并且所有患者的面神經(jīng)功能均得到良好恢復(fù)。

目前，DFP的發(fā)病機制尚不明確，即使手術(shù)過程十分順利，部分患者術(shù)后也會出現(xiàn)DFP。有學(xué)者認為術(shù)中對面神經(jīng)的機械刺激以及過多的墊棉數(shù)量會損傷面神經(jīng)根或引起面神經(jīng)的水腫，從而引起DFP［11］。但是，墊棉等減壓材料是否是引起DFP的原因仍然不能確定，因為減壓材料的位置相對固定，若造成損傷，則術(shù)后面癱恢復(fù)的可能性較小。也有報道稱患者感染的水痘-帶狀皰疹病毒被激活后會引起膝狀神經(jīng)節(jié)炎，導(dǎo)致術(shù)后DFP的出現(xiàn)［12］。但本研究的所有患者中僅1例患者有感染帶狀皰疹病史，且該患者術(shù)后并未出現(xiàn)DFP，因此術(shù)前此類病毒感染與面癱的關(guān)系仍不明確。另有學(xué)者認為術(shù)中對相關(guān)血管的牽拉以及少量血液滲入蛛網(wǎng)膜下腔，會刺激血管引起血管痙攣，從而使面神經(jīng)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致面神經(jīng)供血減少，可能是導(dǎo)致DFP發(fā)生的原因［13］。血管擴張藥尼莫地平，是目前廣泛用于治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的藥物，對預(yù)防和治療各種原因引起的腦血管痙攣有著十分重要的作用，通常于發(fā)病后第1天即可服用，一般連續(xù)服用2～3周。Tomassoni等［14］研究發(fā)現(xiàn)，防治血管痙攣最安全有效的藥物是尼莫地平，并對神經(jīng)功能保護有一定的作用，可以減少血管痙攣對神經(jīng)功能造成的損傷。郭富強等［15］報道，對使用尼莫地平的腦出血患者，其局部腦血流、水腫帶及臨床療效都明顯優(yōu)于未使用組。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［16］，在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，早期使用尼莫地平能顯著降低腦血管痙攣的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，促進病情的恢復(fù)。

在本研究中，術(shù)后使用血管擴張藥物尼莫地平的實驗組與未使用血管擴張藥物的對照組，其DFP的發(fā)生率并沒有顯著的差異，提示血管擴張藥物不能預(yù)防DFP的發(fā)生。但從發(fā)作等級上來看，對照組病例的面癱程度較實驗組嚴重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），考慮可能是由于尼莫地平緩解了血管痙攣，改善了面神經(jīng)供血，使面神經(jīng)功能得以恢復(fù)；并且在術(shù)后發(fā)病時間與癥狀持續(xù)時間上也有差別，雖然無統(tǒng)計學(xué)差異，但實驗組術(shù)后出現(xiàn)DFP的平均時間較對照組晚，癥狀持續(xù)的平均時間較對照組短。因此，血管擴張藥物可能對延緩DFP的出現(xiàn)，促進面癱的恢復(fù)起一定的作用。但由于本組實驗樣本量較小，可能對結(jié)果有一定的影響，將繼續(xù)擴大樣本量，進一步研究血管擴張藥物對DFP的治療作用。

綜上所述，DFP的出現(xiàn)易受多種因素的影響，所以術(shù)后單一應(yīng)用血管擴張藥物，如尼莫地平，并不能減少其發(fā)生率，但能降低DFP的發(fā)病程度并在促進面癱恢復(fù)方面也有一定的作用。因此，在面肌痙攣術(shù)后可積極應(yīng)用擴張血管、改善微循環(huán)的藥物。

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