Solitaire AB支架動脈取栓術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療急性腦梗死的護(hù)理體會

Solitaire AB支架動脈取栓術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療急性腦梗死的護(hù)理體會

張惠瓊,傅懋林,洪麗燕,戴為正

急性腦梗死；Solitaire AB 支架；動脈取栓術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)；護(hù)理；并發(fā)癥；臨床預(yù)后

神經(jīng)介入作為目前腦血管疾病的一種重要診療手段在臨床得到廣泛的開展，也是我院神經(jīng)內(nèi)科近年來開展的一項新技術(shù)。而對于急性腦梗死患者，盡早恢復(fù)腦血流灌注能夠有效地?fù)尵热毖氚祹X組織，顯著降低病死率、致殘率。2012年9月～2013年7月，解放軍180醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對7例急性腦梗死患者采取Solitaire AB支架動脈取栓術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療，效果較好。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年9月～2013年7月，我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者7例，男4例，女3例，年齡59～74歲，發(fā)病時間4～9 h，其中大腦中動脈閉塞3例，基底動脈閉塞4例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)發(fā)病6 h內(nèi)的前循環(huán)腦梗死，12 h內(nèi)的后循環(huán)腦梗死；(2)存在明顯的神經(jīng)功能障礙，癥狀持續(xù)1 h以上；(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥8 分；(4)均行Solitaire AB支架取栓聯(lián)合支架置入術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭部CT或MRI顯示顱內(nèi)出血；(2)合并重要臟器功能衰竭；(3)存在靜脈溶栓禁忌證。

1.2 治療方法 患者進(jìn)入介入手術(shù)室，右側(cè)股動脈穿刺點局部麻醉，右側(cè)股動脈Seldinger法穿刺，置入6F或8F動脈鞘。在導(dǎo)引導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將6F指引導(dǎo)管置入閉塞血管下方，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將微導(dǎo)管緩慢通過血管閉塞段，置于閉塞段遠(yuǎn)端。退出導(dǎo)絲，Solitaire AB支架，沿微導(dǎo)管置入動脈閉塞段遠(yuǎn)端，釋放支架，將微導(dǎo)管與支架一起回撤出到體外。造影復(fù)查閉塞血管血流情況?？芍貜?fù)上述支架取栓過程。再次造影見閉塞血管未再通或再通后殘留血管狹窄，準(zhǔn)確定位后釋放Solitaire AB支架，造影見閉塞血管再通，血流顯影良好，予連接電解器離斷連接線，并結(jié)束手術(shù)。

1.3 療效評估 按照腦梗死溶栓等級系統(tǒng)(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)評估血管再通情況，2b和3級為充分再通，0～2a級為再通不足[1]。按照改良Rankin量表(mRS)評分評估臨床預(yù)后，mRS評分≤2分為轉(zhuǎn)歸良好，所有病例均隨訪3個月。

1.4 結(jié)果 取栓聯(lián)合支架置入術(shù)治療后復(fù)查造影顯示7例患者閉塞動脈均再通，再通率為100%，其中5例(71.4%)達(dá)到充分再通標(biāo)準(zhǔn)。1例術(shù)后繼發(fā)腦水腫，家屬放棄進(jìn)一步治療自動出院后死亡。6例術(shù)后臨床癥狀較治療前有不同程度改善，于2～5 w康復(fù)出院，隨訪3個月5例轉(zhuǎn)歸良好(mRS評分≤2分)，1例mRS評分3分。

2 急診介入治療綠色通道

急性腦梗死病人起病急，而顱內(nèi)大動脈閉塞的患者病情惡化快，預(yù)后差，致殘率及死亡率高。盡快開通血管，恢復(fù)腦血流灌注是搶救的關(guān)鍵。時間就是大腦[1]，治療爭分奪秒。我院神經(jīng)內(nèi)科與急診科協(xié)作，建立急診腦梗死介入治療綠色通道?；颊呒痹\入院，急診科醫(yī)師初步篩查病人后立即查血常規(guī)、凝血功能、生化全套、輸血前普查、頭顱CT平掃，并通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師前往急診科進(jìn)一步篩查，明確具有介入檢查及治療指征后，在急診科簽署介入檢查治療同意書，急診科辦理住院手續(xù)，病人直接由醫(yī)生護(hù)送至介入手術(shù)室，有效地縮短了入院后至患者接受治療的時間，大大地減少了院內(nèi)延誤。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理 護(hù)理人員到位后全面了解病史，了解有無藥物、食物過敏史，行碘過敏試驗，術(shù)區(qū)備皮，去除假牙及頭頸部、胸前區(qū)金屬用品，留置導(dǎo)尿，建立靜脈通路，標(biāo)記足背動脈。術(shù)前給苯巴比妥針鎮(zhèn)靜處理，同時根據(jù)患者病情對患者及家屬做好心理護(hù)理，消除其恐懼、緊張情緒，積極配合治療[2]。躁動不安者，在家屬知情同意后使用肢體約束帶，防止墜床。術(shù)前須向患者家屬充分說明術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥，客觀分析治療的預(yù)后。再次檢查處于備用狀態(tài)的相關(guān)急救設(shè)備(吸引裝置、給氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡易呼吸氣囊、氣管插管)、急救藥品及介入材料是否齊全、完好。

3.2 術(shù)中配合 護(hù)理人員協(xié)助患者平臥于C臂機(jī)床，充分暴露穿刺部位。連接心電監(jiān)護(hù)、吸氧。協(xié)助醫(yī)師行術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉。手術(shù)過程中密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，并進(jìn)行詳細(xì)記錄，并隨時將信息反饋給醫(yī)生。注意保證呼吸道通暢，及時吸痰，并備好急救措施，本組1例基底動脈栓塞老年患者，術(shù)前意識呈淺昏迷狀，行動脈取栓術(shù)血管再通后意識障礙明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，隨即出現(xiàn)呼吸驟停，考慮痰塊堵塞氣道，經(jīng)吸痰、翻身叩背、氣管插管等處理后自主呼吸恢復(fù)，搶救及時，護(hù)理得當(dāng)。股動脈鞘置入成功后靜脈予肝素鈉4000 IU全身肝素化，以后每小時追加2000 IU，并提醒醫(yī)生手術(shù)時間。配合材料供給，協(xié)助檢查、核對器械及材料型號。在導(dǎo)管及導(dǎo)絲推送過程中及取栓、支架釋放過程中可刺激血管發(fā)生血管痙攣，術(shù)中備好尼莫地平，囑醫(yī)囑使用。術(shù)中也可因刺激迷走神經(jīng)而導(dǎo)致患者心動過緩、心跳驟停或血壓下降等[3]，護(hù)士應(yīng)密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報告醫(yī)生并積極配合處理，備好阿托品、多巴胺等急救藥品。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 加強(qiáng)病情及生命體征的監(jiān)測 術(shù)后協(xié)助護(hù)送患者回監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)心電監(jiān)測，病人取平臥位,避免頭頸部劇烈活動,翻身時動作要輕柔。密切觀察意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度，同時應(yīng)動態(tài)觀察患者認(rèn)知功能、吞咽功能及癱瘓肢體肌力、肌張力的變化[4]。定期詢問有無頭痛、嘔吐、言語含糊、視物模糊等癥狀，觀察肢體肌力變化，及時報告醫(yī)師，協(xié)助處理并做好記錄。嚴(yán)格控制血壓在100～120 mmHg，保持呼吸道通暢，術(shù)后加強(qiáng)水化，促進(jìn)造影劑的排出，觀察尿量變化，記錄24 h出入量。

3.3.2 穿刺肢體的護(hù)理 術(shù)后5～6 h拔除動脈鞘，專用股動脈壓迫器壓迫穿刺處，術(shù)肢伸直并制動24 h，觀察雙側(cè)足背動脈搏動及皮溫情況，并指導(dǎo)家屬行下肢按摩，尤其是術(shù)側(cè)肢體。

3.3.3 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù) (1)血管迷走神經(jīng)反射：湯亞芬等[5]報道750例與股動脈穿刺有關(guān)的介入性診治患者中，共發(fā)生股動脈鞘拔除術(shù)后血管迷走反射18例，發(fā)生率為2.4%，官學(xué)強(qiáng)等[6]報告210例行冠脈造影(CA)及經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)患者，拔鞘時4例出現(xiàn)心動過緩和血壓下降，其中1例出現(xiàn)心臟驟停，故拔鞘前應(yīng)做好必要的搶救準(zhǔn)備，注意觀察心率、血壓、意識變化，積極配合醫(yī)師。(2)穿刺點并發(fā)癥：常見的包括穿刺處滲血、皮膚瘀血、皮下血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等，常與頻繁穿刺、按壓不充分或過早穿刺肢體活動有關(guān)。除手術(shù)醫(yī)生提高操作水平外，護(hù)士應(yīng)做好宣教，穿刺側(cè)肢體制動，加強(qiáng)巡視。(3)腦過度灌注綜合征：主要表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐等高顱內(nèi)壓癥狀，可伴有血壓升高，甚至腦出血，是最兇險的并發(fā)癥。積極有效控制血壓是預(yù)防的關(guān)鍵。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報告醫(yī)師，協(xié)助復(fù)查頭顱CT及控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓等治療。(4)腦血管痙攣：由于術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的刺激，以及術(shù)后拔除動脈鞘刺激血管迷走神經(jīng)所導(dǎo)致，可選用尼莫地平、罌粟堿等治療，用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓。(5)下肢深靜脈血栓形成：表現(xiàn)為肢體進(jìn)行性水腫及發(fā)硬，指導(dǎo)家屬適度活動、定期按摩肢體可有效預(yù)防。本組患者術(shù)后均未發(fā)生穿刺處滲血、血腫、下肢動脈栓塞、血管迷走反射等并發(fā)癥。

3.3.4 基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好吞咽功能評估，給予清淡、低鹽、低脂、高維生素易消化的飲食，不能進(jìn)食者予以鼻飼流質(zhì)飲食。指導(dǎo)患者家屬正確翻身叩背、按摩皮膚的方法，避免發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎。配合康復(fù)師，指導(dǎo)患者及家屬早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)：從被動運(yùn)動→主動運(yùn)動，從床上活動→床邊活動→床下活動，促進(jìn)功能康復(fù)。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，消除患者焦慮、恐懼心理，使患者及家屬最大程度配合護(hù)理及治療。

4 體會

Solitaire AB支架動脈取栓術(shù)，可提高血管再通率，改善神經(jīng)功能預(yù)后，為急性腦動脈閉塞的治療帶來了新的希望[7]。而血管再通術(shù)后常合并血管動脈硬化，甚至血管狹窄，特別是老年患者，Solitaire AB支架動脈取栓術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)具有血管再通率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，近、遠(yuǎn)期效果肯定等優(yōu)點。但操作時間較常規(guī)動脈取栓術(shù)長，操作步驟多，對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理工作提出了更新、更高的要求，而實施合理有效護(hù)理是手術(shù)成功、有效的重要保障。介入治療的患者病情可瞬息萬變，要求護(hù)士要有高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。護(hù)理人員應(yīng)積極開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，總結(jié)臨床經(jīng)驗，建立并完善規(guī)范的護(hù)理流程，提高護(hù)理水平。

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362000 福建 泉州，解放軍180醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 473.6

A

1004-0188(2014)05-0551-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.039

2013-09-05)