重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位的療效觀察

譚彬

[摘要] 目的 探討重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位的療效。 方法 選擇本院重型腦外傷患者120例，根據(jù)治療方法的不同分為治療組與對(duì)照組各60例，對(duì)照組給予傳統(tǒng)手術(shù)治療，治療組在此基礎(chǔ)上行小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位手術(shù)。 結(jié)果 治療組在術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者隨訪6個(gè)月，治療組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，而死亡率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位能降低顱內(nèi)壓，提高減壓效果，有利于改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 重型腦外傷；小腦幕切跡疝；術(shù)中復(fù)位

[中圖分類號(hào)] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（a）-0160-02

重型腦外傷患者病情嚴(yán)重，其死亡率和致殘率在各部位、各器官損傷中居第一位[1]。重型腦外傷可導(dǎo)致卡入小腦幕裂孔的腦組織直接壓迫腦干，形成腦干缺血、水腫、壞死，腦脊液循環(huán)障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)大腦后動(dòng)脈受壓，顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者死亡[2]。在治療中，需要積極進(jìn)行常規(guī)開(kāi)顱血腫清除和去骨板減壓術(shù)，同時(shí)也要進(jìn)行小腦幕切跡緣切開(kāi)與術(shù)中復(fù)位，直接使腦疝組織復(fù)位，解除腦干受卡，改善預(yù)后[3-4]。本文探討重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2012年12月本院收治的重型腦外傷患者120例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合重型腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；明確頭部外傷史；年齡<70歲；預(yù)計(jì)存活期>1周；出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，瞳孔散大時(shí)間均≤2 h；合并嚴(yán)重低氧血癥或休克；合并嚴(yán)重多發(fā)傷；患者或監(jiān)護(hù)人知情同意。全部入組患者中，男81例，女39例，年齡13～68歲，平均（45.13±2.36）歲。GCS評(píng)分：9～10分25例，6～8分59例，3～5分36例。致病原因：交通事故傷94例，暴力打擊傷13例，高空墜落傷13例。頭顱CT表現(xiàn)（可合并）：腦內(nèi)血腫73例，硬膜外血腫35例，顱骨線性骨折41例，硬膜下血腫12例，顱底骨折腦脊液耳鼻漏8例。瞳孔散大情況：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔散大80例，雙側(cè)瞳孔散大40例。根據(jù)治療方法不同全部患者分為治療組與對(duì)照組各60例，兩組性別、年齡、致病原因、頭顱CT表現(xiàn)與瞳孔散大情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組都給予血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。在此基礎(chǔ)上治療組直視下行小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位，在復(fù)位中，逐步顯露小腦幕裂孔及腦干，使用強(qiáng)力脫水劑降顱內(nèi)壓后，將充滿水的洗耳球（已滅菌）放置顱中窩底，擠壓洗耳球向底部沖水，利用浮力使卡入小腦幕切跡的葉鉤進(jìn)行復(fù)位，解除對(duì)腦干的壓迫，此時(shí)可見(jiàn)腦脊液自天幕裂孔涌出，表明嵌頓松解，腦脊液循環(huán)恢復(fù)。所有患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，常規(guī)給予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3、5 d進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，觀察兩組顱內(nèi)壓改變情況，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行預(yù)后情況判定。良好：恢復(fù)正常生活，輕度功能缺損；中度致殘：部分恢復(fù)工作能力；重度致殘：頭腦清晰，日常生活需要人照顧；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后顱內(nèi)壓的比較

治療組術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后顱內(nèi)壓的比較（mm Hg，x±s）

2.2 兩組預(yù)后情況的比較

所有患者隨訪6個(gè)月，治療組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，而死亡率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組預(yù)后情況的比較（n）

3 討論

重型腦外傷患者病情重、致殘率高、恢復(fù)過(guò)程長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高，如何進(jìn)一步提高此類患者的救治成功率，降低致殘率成為臨床研究的重點(diǎn)。傳統(tǒng)治療多采用手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷灶及去骨瓣減壓，但是患者預(yù)后并不理想[5]。

小腦幕是大腦與小腦間具有帳篷樣結(jié)構(gòu)的硬腦膜重疊，其外側(cè)緣附著在蝶骨的后床突和巖骨嵴。幕頂前方的開(kāi)口稱為切跡，向前一直延伸至蝶骨體，其為中腦、血管循環(huán)的共同通路，系幕上下間隙的唯一通道。小腦幕切跡疝一旦發(fā)生，顳葉溝回的腦組織卡入小腦幕裂孔，不僅壓迫腦干和中腦導(dǎo)水管，同時(shí)還卡壓大腦后動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)，大腦后動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間卡壓可發(fā)生動(dòng)脈閉塞，有一定程度動(dòng)脈硬化的老年患者更易出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞[6]。

本文治療組患者行術(shù)中復(fù)位，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)了腦疝區(qū)域的正常解剖關(guān)系，利于早期解除腦干壓迫，早期恢復(fù)腦組織血供，迅速改善腦脊液循環(huán)，能有效避免腦疝后腦干的進(jìn)一步水腫和腫脹，有效減輕顱內(nèi)壓，也有利于減輕大腦后動(dòng)脈閉塞所產(chǎn)生的不良后果[7]。本文治療組患者術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓都明顯低于對(duì)照組（P<0.05），隨訪6個(gè)月，治療組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，而死亡率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。同時(shí)在應(yīng)用中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)操作精細(xì)，上抬顳葉底部的時(shí)機(jī)必須選擇在妥善處理顱內(nèi)病變并充分降顱內(nèi)壓后，在鏡下輕柔地進(jìn)行操作，主要依靠生理鹽水浮力進(jìn)行腦疝復(fù)位，避免擠壓腦干造成醫(yī)源性損傷，此外麻醉配合亦非常重要[8]。在重型腦外傷合并小腦幕切跡疝的手術(shù)中，嵌頓腦組織復(fù)位只是手術(shù)的一個(gè)環(huán)節(jié)，像血腫清除、壞死腦組織清除、活動(dòng)性出血控制等，均要求精細(xì)操作，尤其是小腦幕裂孔緣要嚴(yán)格直視下止血[9]。

綜上所述，重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位能有效降低顱內(nèi)壓，提高減壓效果，從而利于改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-12-09 本文編輯：魏玉坡）endprint

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