糖尿病合并高血壓患者降壓治療的臨床研究

黃彬彬

（廣西南寧市第六人民醫(yī)院，廣西南寧 530022）

?綜述及其他?

糖尿病合并高血壓患者降壓治療的臨床研究

黃彬彬

（廣西南寧市第六人民醫(yī)院，廣西南寧 530022）

糖尿病合并高血壓，兩者相互作用，對人類的健康影響比單純患有其中某一疾病的影響更為嚴重，危害性更大。而對于該病患者而言，控制血壓比控制血糖更重要。在控制血壓方面，藥物種類繁多，療效各異。怎樣選擇藥物使降壓效果更好，成為當前研究的重點。本文通過對糖尿病合并高血壓的發(fā)病機制、降壓治療方式及如何使用藥物降壓方面做一綜述，希望能夠為臨床醫(yī)生的臨床治療提供一些參考依據(jù)。

糖尿病合并高血壓；降壓治療；臨床研究

糖尿病合并高血壓是指在臨床上糖尿病患者同時伴有高血壓疾病或者是高血壓患者同時患有糖尿病的情況。有關調查顯示，發(fā)達國家的糖尿病患者中約有30%～50%合并高血壓，我國糖尿病患者高血壓的患病率竟高達55%左右[1]。而當糖尿病和高血壓兩種疾病同時存在時，患者患有腦梗死、冠心病等心腦血管疾病的可能性大于單純患有糖尿病或者高血壓的患者，心腦血管疾病是引發(fā)心肌梗死和腦卒中的危險因素，因此糖尿病合并高血壓疾病對人類健康的威脅性更大。2000年，丹麥學者Mogensen在歐洲的心臟病年會上稱作糖尿病合并高血壓為“致命的聯(lián)合”，因為該病的患者的健康受到威脅更大，因此對該病的治療引起有關學者的重視。英國前瞻性糖尿病研究發(fā)現(xiàn)，對于糖尿病合并高血壓患者的治療，控制血糖能夠使任何糖尿病相關終點事件、微血管病變、心肌梗死分別下降12%、25%、16%，而控制血壓能夠使任何糖尿病相關終點事件、微血管病變、心肌梗死分別下降24%、37%、44%[2]?？梢钥闯鰧μ悄虿『喜⒏哐獕夯颊叩闹委?，控制血壓比控制血糖更重要。但是，資料顯示控制血壓的藥物種類比較多，且其療效各不相同。因此，選擇哪種藥物去治療降壓效果最好，一直是當前人類研究的熱點之一。因此，筆者通過閱讀大量文獻，進而對糖尿病合并高血壓的發(fā)病機制、臨床降壓策略即使用哪些藥物用來降壓做如下綜述，期待為臨床上糖尿病合并高血壓的臨床療效提供支持。

1 糖尿病合并高血壓的發(fā)病機制

對于糖尿病合并高血壓的發(fā)病機制，目前尚未完全闡明。但是可以明確的是對于I型糖尿病，高血壓的形成與糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展有密切關系，而對于2型糖尿病合并高血壓的發(fā)病機制更為復雜[3]。

1.1 2型糖尿病合并高血壓與遺傳因素的關系

2型糖尿病合并高血壓的發(fā)病首先與遺傳因素有關。有關研究證明，2型糖尿病和胰島素抵抗都屬于多基因遺傳疾病。糖尿病患者多發(fā)高血壓說明糖尿病、高血壓、胰島素抵抗之間有某些共同的遺傳基礎存在。高血壓患者也常有陽性家族史，說明高血壓也存在一定的遺傳性。當前有關研究對糖尿病合并高血壓的遺傳缺陷進行討論，主要涉及血管腎張素轉換酶（ACE）基因、腎素血管緊張素系統(tǒng)遺傳缺陷、胰島素受體基因、β3-腎上腺素能受體基因等，都在一定程度上提示遺傳因素是2型糖尿病合并高血壓的相關因素[4-6]。

1.2 2型糖尿病合并高血壓與胰島素抵抗的關系

2型糖尿病合并高血壓的發(fā)病與胰島素抵抗有關系。眾多流行病學研究提示胰島素抵抗是2型糖尿病合并高血壓的發(fā)病基礎之一，肥胖患者尤其突出。胰島素抵抗是指當人體因某些原因在促進葡萄糖的利用和攝取方面不能正常運轉，機體就會代償性的分泌出過多胰島素，從而產生胰島素血癥，胰島素敏感度下降。胰島素抵抗是導致糖尿病的重要原因之一，胰島素血癥又會引起高血壓。

糖尿病合并高血壓會對機體產生非常有害的影響。使水鈉滯留加重，血脂和糖代謝異常，既會增加周圍血管阻力，也會增加血管平滑肌對去甲腎上腺素(NE)和血管緊張素II(AngII)收縮血管的敏感性，這樣對血壓、血糖的控制就更加困難。高血壓會使糖尿病的發(fā)展與惡化加速，而糖尿病發(fā)生腎病時又使血壓升高，兩者之間相輔相成，形成一種惡性循環(huán)[7-10]。

2 糖尿病合并高血壓患者的臨床降壓策略

2.1 關于糖尿病合并高血壓患者降壓的非藥物治療

當前，在我國糖尿病合并高血壓高發(fā)的主要原因是生活方式和飲食結構的改變。過度的肥胖和在飲食中選取高熱量食物更容易引起高血糖和高血壓，因此在臨床上最基礎的治療方式通常是采用改變生活方式和飲食結構的非藥物治療，無論血壓處于什么水平，患者都應進行相應的非藥物治療。首先患者們要控制體重。要保持體重在正常范圍內，超重和肥胖者要減輕體重，男性患者要避免腹型肥胖，女性患者要避免周圍型肥胖。其次要對飲食結構進行合理調整。對脂肪和熱量過高的食物進行適當限制，多食用高纖維、高維生素的食物。要低食鹽、戒煙、控制飲酒。再次要進行適當?shù)腻憻挘_展適合自身的體力活動。最后要在精神上保持積極樂觀的心理狀態(tài)，減輕心里壓力。一般來講，對于收縮壓在130～ 139mmHg之間波動或者舒張壓在89～89mmHg之間波動的患者可采用三個月非藥物治療。對于血壓≥140/90mmHg的患者應采用在非藥物治療的基礎上結合適當?shù)乃幬镏委焄11-13]。

2.2 關于糖尿病合并高血壓患者降壓的藥物治療

2.2.1 對于糖尿病合并高血壓患者選用降壓藥物的原則對于糖尿病合并高血壓患者降壓使用藥物治療的原則是在醫(yī)生的指導下，選擇和調整降壓藥物。主張個性化用藥，首先采用小劑量的單一用藥，小劑量無效時逐步加大藥物劑量。若單一用藥無效或者療效不明顯時，再采用聯(lián)合用藥。在采用聯(lián)合用藥時，要利用藥物的協(xié)同作用，盡量采用固定的復方，且藥物采用小劑量，這樣可以減少患者的不良反應，使患者治療依從性得到提高。在選擇藥物時還要以患者的經濟條件為前提。經濟條件允許的，選用新型的固定復方制劑，經濟條件較差的選用采用傳統(tǒng)制劑?？刂蒲獕旱耐瑫r，兼顧保護器官和對并發(fā)癥有益處[14-17]。

2.2.2 對于糖尿病合并高血壓患者的降壓藥物種類對于糖尿病合并高血壓患者的降壓藥物常用的有以下幾種：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)、鈣離子通道拮抗劑(CCB)、利尿劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑等，這幾種藥物在使用上各有利弊。如血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)降壓效果明顯，能保護心血管系統(tǒng)，但是不適用于有血管性水腫病史和備孕或者妊娠期間婦女。鈣離子通道拮抗劑(CCB)在降壓的同時又能抑制動脈粥樣硬化的進程，但會有心動過速、頭痛、面紅、踝部水腫等不良反應。利尿劑可以有效降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生，但是在用藥劑量方面主張采用小劑量，大劑量的對血糖和血脂會產生不利影響，且對糖尿病合并高尿酸血癥或者痛風的患者不適用。β-受體阻滯劑降壓效果較好，但是適用范圍窄，心功能不全、反復低血糖發(fā)作者慎用，下肢動脈粥樣化閉塞、支氣管哮喘、呼吸道阻塞等疾病禁用。α-受體阻滯劑能夠安全有效的降低血壓，對代謝有益處，不損壞甚至改善腎功能，但是容易引起體位性低血壓[18]。

2.2.3 對于糖尿病合并高血壓患者降壓藥物在臨床上的聯(lián)合使用雖然當前對于糖尿病合并高血壓的降壓藥物種類繁多，但是在使用時要結合患者自身的病情和藥物的利弊作用，因此將患者的血壓在不損害身體的情況下降到130/80mmHg也非常困難。一般情況下，單一用藥效果不佳，在臨床上，大多數(shù)醫(yī)生會利用藥物間的協(xié)同作用采用聯(lián)合用藥的方式對患者進行降壓治療。經常采用的有以下幾種方案：ACEI/ARBs+CCB，可以在協(xié)同降壓的同時，對冠狀動脈、心和腎臟有互補作用，既提高療效又能減少副作用；ACEI/ARBs+利尿劑，協(xié)同降壓，使利尿劑引起的不良反應得到抵消；β-受體阻滯劑+CCB，顯著降壓，減少心血管疾病；CCB+利尿劑，對容量依賴性高血壓適用[19-20]。

3 結論與展望

控制患者的血壓水平對于糖尿病合并高血壓患者來說意義相當重大。血壓控制符合標準可以使糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥的概率大大地下降，以求減少心腦血管疾病的發(fā)生概率，進一步提高患者的生存質量，最終可以延長患者的生存年限。近些年來，對于控制血壓的藥物種類越來越多，并且其療效各不相同。所以怎樣科學恰當?shù)厥褂眠@些降壓藥物，以求使患者在降壓的同時保護好靶器官，且可以減少患者的不良反應，成為當前有關醫(yī)學專家研究的熱點之一。當前，在糖尿病合并高血壓降壓的聯(lián)合用藥方面，已經在不斷嘗試，并在臨床應用中取得了較好的治療效果，因此糖尿病合并高血壓的降壓藥物的聯(lián)合，具有一定的應用前景。但是，當前的藥物聯(lián)合方面，如何聯(lián)合藥物發(fā)方式及劑量使降壓效果達到最佳的同時使不良反應降到最小，還需要我們相關人員的不斷探索與研究。

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