謝曉燕
吞咽障礙是腦卒中后常見的合并癥之一,發(fā)生率為30%~40%[1]。吞咽障礙易使患者發(fā)生進(jìn)食困難、嗆咳、導(dǎo)致其脫水、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等,嚴(yán)重者甚至發(fā)生吸入性肺炎,窒息甚至死亡。近年來,我院神經(jīng)內(nèi)科治療腦卒中后吞咽障礙取得顯著療效,總結(jié)如下。
1.1 一般資料 2013年1月~2014年2月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中后吞咽障礙的患者69例,均符合全國第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男39例,女30例,年齡33~80歲,腦出血28例,腦梗死41例。
1.2 吞咽障礙的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估方法采用洼田俊夫1982年提出的通過飲水測(cè)試患者有無吞咽障礙及程度,讓患者飲2~3 調(diào)羹水,沒有癥狀后飲30ml 水觀察有無嗆咳。按5 級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄:Ⅰ級(jí)沒有嗆咳,一次咽完;Ⅱ級(jí)分兩口喝完,無嗆咳;Ⅲ級(jí)能一次咽下,有嗆咳;Ⅳ級(jí)分兩次咽下有嗆咳;Ⅴ級(jí)嗆咳頻繁,不能喝完。診斷標(biāo)準(zhǔn):正常:5秒內(nèi)喝完分級(jí)在Ⅰ級(jí);可疑:飲水喝完,時(shí)間超過5 秒以上,分級(jí)在Ⅱ級(jí),為輕度障礙;異常:分級(jí)在Ⅲ級(jí),每次喝1調(diào)羹,有嗆咳,為中度障礙;Ⅳ-Ⅴ級(jí)每次喝1調(diào)羹,連續(xù)兩次均有嗆咳,為重度障礙。69例患者中輕度吞咽障礙14例,中度45例,重度10例。
1.3 治療方法 69例患者除給予抗動(dòng)脈硬化、改善腦循環(huán)、降顱壓、腦保護(hù)劑等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療及對(duì)癥處理外,采用以下措施。
1.3.1 使用Vitalstim 低頻電刺激治療儀進(jìn)行電刺激治療 低頻電刺激療法是利用預(yù)設(shè)一定強(qiáng)度的刺激程序來刺激咽部肌肉,誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng),以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的[4]。放置位置:第一對(duì)正電極放置于舌骨上方,負(fù)極放置于甲狀上切跡上方,第二對(duì)正電極放置甲狀上切跡下方,負(fù)極置于環(huán)狀軟骨以上,沿頸前正中線垂直排列所有電極。刺激參數(shù):輸出波形先正后負(fù),頻率80Hz,脈沖比率固定值300u,強(qiáng)度0~25mA 可調(diào)?;颊咴诮邮茈姶碳み^程中,當(dāng)刺激強(qiáng)度較小時(shí),患者咽部有“蠕動(dòng),麻刺感”,當(dāng)刺激強(qiáng)度達(dá)到治療量時(shí),患者咽部有“抓握,擠壓感”,并伴有輕度強(qiáng)迫吞咽動(dòng)作;刺激強(qiáng)度過大時(shí),患者會(huì)感覺咽部疼痛不適,刺激強(qiáng)度應(yīng)逐漸增強(qiáng)[5]。電刺激治療每日1小時(shí),14天為1 療程。對(duì)于裝有心臟起搏器的患者因電流可干擾起搏器信號(hào),應(yīng)禁止使用,對(duì)于有心臟支架,房顫等心臟病人因會(huì)誘發(fā)頸動(dòng)脈竇的異常搏動(dòng),安全起見盡量避免使用。
1.3.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練(1)頸部活動(dòng)度訓(xùn)練:活動(dòng)頸部,增強(qiáng)頸部肌力,利用頸部屈體活動(dòng),幫助患者引起咽下反射,防止誤咽。(2)舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:囑患者把舌伸出,做不同方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(3)咽部冷刺激與空吞咽:咽部冷刺激時(shí)用蘸少許涼開水的棉簽,輕輕刺激軟腭,舌根及咽后壁,囑患者做空吞咽動(dòng)作。(4)呼吸道的訓(xùn)練:深吸氣,憋氣,咳出,目的是提高咳出能力和防止誤咽,同時(shí)努力咳嗽,建立排除氣管異物的各種防御反射。(5)進(jìn)食訓(xùn)練:選擇正確的進(jìn)食位置,坐位或半坐位,頸部前屈。根據(jù)患者的情況選擇食物如米漿、米糊等糊狀食物開始,情況好轉(zhuǎn),無嗆咳,吞咽力量增加,可逐漸過渡到固體食物。
69例患者經(jīng)低頻電刺激治療及早期康復(fù)訓(xùn)練,吞咽障礙消失,飲水無嗆咳的患者43例,吞咽障礙明顯改善的23例,治療后無明顯改善的3例,總有效率為95.6%。
腦卒中后吞咽障礙的評(píng)定和治療越來越受重視,早期正確的康復(fù)治療可使80%以上患者的吞咽功能得到恢復(fù)或減輕,如不及時(shí)治療,喪失了功能恢復(fù)的最佳時(shí)間,將有可能導(dǎo)致終生鼻飼進(jìn)食,影響患者的生存質(zhì)量。低頻電刺激可作用于舌骨上及舌骨下肌肉系統(tǒng),并通過舌骨下的甲狀舌骨肌和胸骨舌骨肌傳遞電流,增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉的力量,改善吞咽功能,并直接或間接聯(lián)系于咽喉與腦部,具有興奮或抑制的雙向調(diào)節(jié)作用,加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建[6]。我科運(yùn)用低頻電刺激配合基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行治療,當(dāng)病人在早期沒有主動(dòng)吞咽動(dòng)作時(shí),低頻電刺激治療儀能進(jìn)行被動(dòng)刺激,讓患者在電流的刺激作用下進(jìn)行空吞咽動(dòng)作,配合水或食物效果更佳。同時(shí)加強(qiáng)口腔面部肌肉訓(xùn)練,增強(qiáng)進(jìn)食能力,患者一般在治療1 個(gè)療程后就能收到良好的效果,為腦卒中患者的早期康復(fù)打下良好的基礎(chǔ),提高了患者的生存質(zhì)量。
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[2]王薇薇,王新德.全國第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華神經(jīng)科雜志,2004,37(4):346-347.
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[4]伍少玲,燕鐵斌,馬超,等.神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合功能訓(xùn)練改善腦卒中后吞咽障礙的臨床療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(8):537-539.
[5]Free ML,Freedl,CHatburn RL,et al.Electrical stimulation for swallowing caused by stroke[J].Respir,2001,46:466-474.
[6]陳孝偉,張予斌,崔立海,等.低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙[J].中國康復(fù),2011,26(3):182-184.