主動脈夾層CTA的診斷及介入治療

歐陽天昭

（云南省大理學院附屬醫(yī)院，云南大理671000）

論著／周圍血管病

主動脈夾層CTA的診斷及介入治療

歐陽天昭

（云南省大理學院附屬醫(yī)院，云南大理671000）

目的 對主動脈夾層CTA的診斷及介入治療進行探討與分析。方法 本研究共納入研究對象60例，均為2012年6月到2014年1月我院收治的主動脈夾層患者，所有患者均經(jīng)DSA抑或MR T1-FS確診。對患者的內(nèi)膜瓣、管壁增厚、夾層動脈瘤和雙腔征等影像學征象進行回顧性分析。結果 60例患者中出現(xiàn)主動脈夾層病變的70處，其中30例前循環(huán)，40例后循環(huán)。在70處主動脈夾層病變當中，有27處內(nèi)膜瓣，7處雙腔征，36處血管狹窄。相比DSA診斷，通過CTA可以把23處內(nèi)膜瓣顯示出來，占85.2%（23/27），可把5處雙腔征顯示出來，占71.4%（5/ 7），可把34處血管狹窄顯示出來，占94.4%（34/36）。而在顯示主動脈夾層脈瘤和血管閉塞上差異不顯著。CTA比MR T1-FS更容易把血管內(nèi)膜增厚給顯示出來。結論 通過CTA診斷主動脈夾層，能夠把多種影像學征象給清晰顯示出來，包括管壁和血管腔在內(nèi)的主動脈夾層，是一種有效的影像學方式，對臨床上運用適當?shù)慕槿胫委熡兄匾闹笇ё饔谩?/p>

主動脈夾層；CTA診斷；介入治療

主動脈夾層多指強有力的血液沖擊局部撕裂的內(nèi)膜，逐步剝離以及擴展了內(nèi)膜，以致在動脈當中形成了真腔和假腔，最終出現(xiàn)撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。作為身體的主干血管，主動脈承受著心臟跳動的壓力，有著巨大的血流量，如果撕裂了內(nèi)膜層而得到及時的診斷和治療[1]，就有很大幾率主動脈破裂，從而導致患者死亡?；诖?，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療主動脈夾層，并把需要積極干預的患者給篩查出來，對于提高患者的預后有著重要的臨床意義。為了探討主動脈夾層CTA的診斷和介入治療，本文回顧性分析了我院收治的60例主動脈夾層患者的臨床資料，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料源自2012年6月到2014年1月我院收治的主動脈夾層患者60例，其中40例為男性，20例為女性，年齡在45到70歲之間，平均年齡為（56.8± 6.2）歲。出現(xiàn)主動脈夾層病變的有70處。所有患者實施DSA（數(shù)字減影血管造影），并進行主動脈CTA診斷。DSA檢查和CTA診斷的時間間隔要小于一周。

1.2 CTA診斷方式

運用Philips CT（16排螺旋CT）進行CTA檢查，管電壓和管電流參數(shù)分別為120kV和200mAs，層厚和FOV分別為0.8mm和220mm，0.40是軸距。對右肘靜脈運用18G靜脈留置針進行穿刺，之后把350mg·l/ml的團注對比劑碘海醇注入80ml，并配合30ml生理鹽水，流速均為5ml/S。在主動脈弓部運用自動追蹤技術觸發(fā)掃描把闕值設定為110HU，把患者的頭部固定好，掃描之前禁止患者做吞咽動作。

1.3 DSA檢查方式

DSA采用Philips INFINX，對股動脈運用改良Seldinger技術實施穿刺，把6F導管鞘置入，升主動脈造影通過5F PigTail導管進行，之后利用5F HeadHunter導管做全腦血管分級造影。要通過三維旋轉(zhuǎn)DSA檢查病灶血管，220°是球管旋轉(zhuǎn)的度數(shù)，注射對比劑的速率為3ml/s，24ml為對比劑總量，一共8s以及494幀。在診斷當中要把患者的頭部進行固定，禁止患者做吞咽動作。

1.4 影像學分析

在DSA上，主動脈夾層表現(xiàn)出的直接征象主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）內(nèi)膜漂浮征。主要為充盈缺損了管腔當中的線樣低密度。（2）雙腔征。血液外滲結合血管壁內(nèi)組成了一個和正常管腔相平行的通道。（3）夾層動脈瘤。內(nèi)膜瓣分隔存在于真腔之外突出的囊袋和管腔（伴行）之間。間接征象主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）管腔狹窄。因為正常管腔受到內(nèi)膜血腫的內(nèi)擠壓，真腔表現(xiàn)為管腔狹窄（光滑呈線性）。（2）血管閉塞。真腔逐步變細，其遠端為火焰樣閉塞。

2 結 果

60例患者中出現(xiàn)主動脈夾層病變的70處，其中30例前循環(huán)，40例后循環(huán)。在70處主動脈夾層病變當中，有27處內(nèi)膜瓣，7處雙腔征，36處血管狹窄。相比DSA診斷，通過CTA可以把23處內(nèi)膜瓣顯示出來，占85.2%（23/27），可把5處雙腔征顯示出來，占71.4%（5/7），可把34處血管狹窄顯示出來，占94.4%（34/36）。而在顯示主動脈夾層脈瘤和血管閉塞上差異不顯著。CTA比MR T1-FS更容易把血管內(nèi)膜增厚給顯示出來。

3 討論

目前，臨床上還難以確定主動脈狹窄的真正發(fā)病率，這是因為有些患者會終生不會有此癥狀抑或癥狀較輕而沒有確診，有些患者可能由于血管再通沒有被發(fā)現(xiàn)。正常人的體動脈血管是由內(nèi)膜、外膜以及中膜等3層結構組合而成，這3層結構緊密貼合在一起，一起承載血流的通過。而動脈夾層是是指強有力的血液沖擊局部撕裂的內(nèi)膜，逐步剝離以及擴展了內(nèi)膜，以致在動脈當中形成了真腔和假腔，最終出現(xiàn)撕裂樣疼痛的表現(xiàn)[2]。依照破口和所在動脈的部位，夾層能夠?qū)θ砻恳粋€部分產(chǎn)生影響，其中主動脈夾層是最為兇險與常見的。主動脈異常中膜結構與異常血流動力學共同導致了主動脈夾層的出現(xiàn)。當主動脈結構出現(xiàn)異常時，就很容易裂開主動脈，其中馬凡綜合癥、主動脈粥樣硬化、先天性心血管畸形以及主動脈炎性疾病等均是引發(fā)此癥狀的常見因素。在血流動力學出現(xiàn)改變時，也會容易損傷動脈壁[3]。

很長時間以來，臨床上主要以DSA（數(shù)字減影血管造影）來診斷主動脈夾層，然而DSA難以把血管壁處的病變狀況給很好的顯示出來，并且對主動脈夾層的特征性影像學通過DSA診斷在椎動脈夾層（VAD）中的發(fā)現(xiàn)率只為10%，因此中本研究結合了DSA和MR T1加權脂肪抑制序列來作為治療主動脈夾層的“金標準”。MR能夠把內(nèi)膜血腫給直觀的顯示出來，其中擴張的動脈當中可以探及到真腔（新月形高信號環(huán)繞受壓）是最具特征性的征象，真腔往往為偏心流空信號，可以在發(fā)病首日看到這種征象。在本研究當中，由MR T1-FS發(fā)現(xiàn)的內(nèi)膜血腫全部由CTA軸位圖像有效證實，這以結果和相關文獻所報道[4]的結果趨于一致。但是相對于后循環(huán)夾層來說，因為血管本身較為細小，并且相比前循環(huán)組織來說，其周圍脂肪較少，腦脊液存在于硬膜內(nèi)段的血管四周，有著較低的組織對比度。CTA的空間分辨率極高，可以把血管當中的精細病理結構給檢測出來，同時能夠把有診斷意義的內(nèi)膜瓣結構給很好的顯示出來，相比DSA的診斷，CTA可以把23處內(nèi)膜瓣顯示出來，占85.2%。

主動脈夾層局部閉塞和全閉塞呈現(xiàn)出變細（逐漸）的管腔，此種情況稱為“鼠尾征”，抑或最終逐漸閉塞，這種情況稱為“火焰征”，這個時候的內(nèi)膜面仍較為光滑。對于由不同因素造成的狹窄，特別是重度狹窄，CTA診斷的特異性以及敏感性非常高，可以把由次全閉塞導致的線樣狹窄給準確顯示出來，其軸位圖像能夠探及到血管外徑增粗（局部）的情況。有研究[5]指出，閉塞動脈夾層，特別是閉塞性主動脈夾層，若缺乏內(nèi)膜血腫可靠征象，則不可以確診為夾層，除非在以后的隨訪當中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變成為了長節(jié)段狹窄。本研究中通過CTA把34處血管狹窄顯示出來，占94.4%（34/36），囊狀為動脈瘤的形狀，伴行的同節(jié)段真腔和夾層動脈瘤（囊狀）間存有內(nèi)膜瓣分隔。雖然主動脈每一個階段都會出現(xiàn)動脈瘤樣擴張的情況，然而最常受累的地方還是動脈遠端近顱底下部，相比前循環(huán)，后循環(huán)夾層更加容易出現(xiàn)動脈瘤樣擴張的情況，而在硬膜當中抑或靠近顱底水平處有80%為后循環(huán)夾層動脈瘤。在本研究60例患者當中，病變位于硬膜內(nèi)段的有5例，伴有V4段夾層動脈瘤的有4例。雖然有些主動脈夾層不會表現(xiàn)出任何癥狀，甚至可以自行痊愈，然而因為目前臨床上還缺飯對低風險患者進行預估的方式，所以已經(jīng)發(fā)現(xiàn)主動脈夾層癥狀，不建議只實施保守觀察而放棄治療?；诓课?、影像學表現(xiàn)的不同，動脈夾層的癥狀也會趨于不同，因此本研究建議運用不同的方式進行治療。如果患者不伴有夾層動脈瘤的形成，藥物治療是發(fā)病初的主流治療方式，若病情在藥物治療上還是出現(xiàn)進展，則要實施介入治療。如果患者伴有夾層動脈瘤，特別是伴有硬膜內(nèi)的夾層動脈瘤，因為會引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，則可以實施介入治療。如果患者的血管較粗，實施支架植入能夠起到很好的效果。由于主動脈夾層的徑向支撐力較低，因此在置入支架之前通常不用擴張球囊，否則會再次損傷動脈壁。置入支架主要是其自身較強的支撐力能夠貼附血管壁各層，從而對狹窄情況進行改善[6]。

總而言之，通過CTA診斷主動脈夾層，能夠把多種影像學征象給清晰顯示出來，包括管壁和血管腔在內(nèi)的主動脈夾層，是一種有效的影像學方式，對臨床上運用適當?shù)慕槿胫委熡兄匾闹笇ё饔谩?/p>

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［2］ 麻付勝,史信寶.主動脈夾層127例臨床診治分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013，25(09)：1005-1006.

［3］ 張宗權,劉文軍,劉克平.64排螺旋CT血管成像技術在主動脈夾層診斷中的應用價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10(26)：88-90.

［4］ 石建,陳海魚,趙夢華.急性主動脈夾層的病理生理學及診斷治療研究進展[J].浙江臨床醫(yī)學，2013，15(10)：1559-1562.

［5］ 鄧亞竹,馬思星,喻超,等.320排CT血管造影診斷主動脈夾層的價值[J].貴陽醫(yī)學院學報，2013，38(04)：401-403.

［6］ 唐家海.CT與MRI對主動脈夾層的診斷價值及影像學對比[J].中外醫(yī)學研究，2013，11(16)：64-65.

Study on computed tomography angiography in diagnosis and interventional treatment of aortic dissection

OUYANG Tian-zhao
(Department of Radiology,The Affiliated Hospital of Dali University,Dali 671000,China)

ObjectiveTo discuss and analyze computed tomography angiography (CTA)in the diagnosis and interventional treatment of aortic dissection.MethodsSixty patients with aortic dissection admitted to our hospital from June 2012 to January 2014 were enrolled in this study.All cases were confirmed by digital subtraction angiography (DSA)or MR T1-FS.The imaging findings of intimal flap,wall thickening,dissecting aneurysm,and double-lumen sign of the patients were analyzed retrospectively.ResultsAmong 70 aortic dissection lesions in 60 patients,30 were anterior circulation ones,and 40 were posterior circulation ones;27 cases had intimal flap,7 had double-lumen sign,and 36 had vascular stenosis.Compared with DSA,CTA showed 23 cases with intimal flap,accounting for 85.2% (23/27),5 cases with double-lumen sign,accounting for 71.4% (5/7),and 34 cases with vascular stenosis,accounting for 94.4% (34/36).The two examinations showed no significant differences in showing aortic dissection and vessel occlusion. Compared with MR T1-FS,CTA showed intimal thickening more easily.ConclusionFor the diagnosis of aortic dissection,CTA can clearly show various imaging signs including aortic dissection in the vessel wall and lumen.It is an effective imaging method which can provide guidance for clinical interventional treatment.

Aortic dissection;CTA diagnosis;Interventional treatment

歐陽天昭，1971年生，男，云南昭通人，本科學歷，主治醫(yī)師，現(xiàn)主要從事影像診斷工作。