甲狀腺全切手術(shù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的臨床防范

楊朝春，黃 濤，冉 鋒，周 陽(yáng)，薛 剛

在20 世紀(jì)末以前，甲狀腺大部切除術(shù)是治療良性甲狀腺疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但是復(fù)發(fā)率為12%～20%，甚至接近50%；而再次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率高［1］。自20 世紀(jì)末開(kāi)始，TT 應(yīng)用越來(lái)越廣泛，伴隨著美國(guó)和歐洲最具學(xué)術(shù)影響力的指南：ATA（2009）［2］、NCCN（2012 第2 版）［3］、ETA（2006）［4］及ESMO（2010）［5］先后發(fā)布，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，2012年8月8日我國(guó)發(fā)布了首部《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)指南），以上5 個(gè)指南基本原則高度一致，TT 已經(jīng)作為雙側(cè)彌漫性甲狀腺結(jié)節(jié)（術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織）及分化型甲狀腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［6］，回顧性分析本科室3 年來(lái)282例行TT治療的臨床資料，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年1 月～2013 年1 月我科完成TT282例（229例為多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，53例為分化型甲狀腺癌），其中男85例，女197例，年齡18～65歲，平均年齡41 歲，25例為二次手術(shù)患者，所有病例術(shù)前常規(guī)行甲狀腺及甲狀旁腺功能測(cè)定，甲狀腺B超檢查，胸部X 片及纖維喉鏡檢查，心、肺功能檢查（年齡＞50 歲），部分病例行甲狀腺同位素掃描、甲狀腺增強(qiáng)CT檢查等。

1.2 手術(shù)方法 本組所有患者均采用氣管插管全身麻醉，胸鎖關(guān)節(jié)上緣1cm 沿皮紋作中線(xiàn)對(duì)稱(chēng)弧形切口，頸闊肌下剝離皮瓣，逐層分離氣管前筋膜，充分顯露甲狀腺組織，采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù),精確在真假被膜之間解離，由兩側(cè)葉向中間峽部游離；處理血管時(shí)按“緊貼腺體原則”分別離斷甲狀腺各級(jí)分支。將Zuckerkandl 結(jié)節(jié)［7］向中線(xiàn)牽拉顯露并原位保留上位甲狀旁腺；以喉上神經(jīng)喉內(nèi)支為解剖標(biāo)志尋找、顯露與頸內(nèi)動(dòng)脈匯合的喉外支，追蹤直至其進(jìn)入環(huán)甲肌。分離避開(kāi)喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN），切斷Berry 韌帶在游離完腺葉后緊貼氣管“整塊切除”甲狀腺腺葉以及峽部、錐狀葉。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺血供不佳，冰凍證實(shí)后行甲狀旁腺移植術(shù)。若術(shù)中冰凍結(jié)果提示分化型甲狀腺癌，立即行頸部VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

本組無(wú)手術(shù)后永久并發(fā)癥病例，18例（6.38%）出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下伴一過(guò)性低鈣血癥，大部分患者表現(xiàn)為口周和四肢麻木，其中2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥伴關(guān)節(jié)強(qiáng)直，積極治療后全部恢復(fù)。4例（1.41%）發(fā)生一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，麻痹癥狀術(shù)后半年內(nèi)均消失。良性病變患者術(shù)后第一天開(kāi)始空腹晨服左甲狀腺素（levo-thyroxine，L-T4）替代治療，分化型甲狀腺癌不給L-T4 且三周禁食含碘食物，待其促甲狀腺激素（TSH）＞30mU/L 行碘131 清甲治療（低危患者除外），清甲結(jié)束第三天服L-T4進(jìn)行個(gè)體化TSH抑制治療，L-T4 劑量調(diào)整階段，每月監(jiān)測(cè)TSH，達(dá)標(biāo)后每3～6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能等。

3 討論

3.1 TT 的意義 隨著ETA、ESMO、ATA、NCCN 及我國(guó)《指南》的發(fā)布，TT 治療雙側(cè)彌漫性甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌已成主流。有研究表明，首次手術(shù)采用高度精細(xì)化的TT 能徹底切除病變組織，避免殘余組織復(fù)發(fā)，降低再次手術(shù)率［8］，從而減少再手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。另外，DTC 可能隨著基因突變的積累去分化為未分化癌；資料顯示，復(fù)發(fā)的DTC患者最終有1/3～1/2 會(huì)死于甲狀腺癌［9］，復(fù)發(fā)率每下降15%，就可能意味著死亡率至少減少5%。同時(shí)，有利于監(jiān)控DTC 術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及碘131 清甲治療（特別是對(duì)中、高危DTC 患者）,足以證明DTC 正確的初始治療極為重要。

3.2 如何保證TT的安全性

3.2.1 遵循《指南》，嚴(yán)格執(zhí)行TT 的適應(yīng)證 以下幾種情況我們考慮行TT 治療：良性病變中雙側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（尤其是復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（尤其是合并突眼的Graves?。虮炯谞钕傺?；對(duì)于DTC患者除原發(fā)灶位于實(shí)質(zhì)內(nèi)小于1cm的單個(gè)癌結(jié)節(jié)、無(wú)VI 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤、無(wú)頸部照射史、無(wú)甲狀腺癌家族史等患者，可行腺葉加峽部切除外，其余均按照TT 治療。對(duì)于臨床專(zhuān)科醫(yī)生必須熟練掌握國(guó)內(nèi)外《指南》的內(nèi)容，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，正確判斷病情，充分結(jié)合患者意愿來(lái)制定合理的手術(shù)方式。

3.2.2 嚴(yán)格精細(xì)化被膜解剖法，熟練掌握手術(shù)技巧近年精細(xì)化被膜解剖法不僅在歐美各國(guó)得到普及應(yīng)用，而且已經(jīng)成為甲狀腺外科的核心應(yīng)用技術(shù)［10］。在甲狀腺真、假被膜之間進(jìn)行腺葉游離；緊貼腺體將血管終末分支離斷，在腺體內(nèi)后方（Zuckerkandl 結(jié)節(jié)）仔細(xì)緊貼甲狀腺真被膜分離，直至Berry 韌帶在氣管外下方的附著處，完成從腺葉外后側(cè)的游離并切除，術(shù)野及切除標(biāo)本常規(guī)尋找甲狀旁腺，對(duì)已切下或可疑血供不良的甲狀旁腺組織送快速冰凍檢查證實(shí)后立即行甲狀旁腺移植（移植部位術(shù)后及時(shí)告知患者方）；始終保持術(shù)野清晰，操作輕柔，盡量避免不必要的吸引刺激，在解離到近中腹側(cè)被膜時(shí)注意避免損傷RLN，少數(shù)患者甲狀腺后方的假被膜可能發(fā)育缺陷，僅菲薄的膜狀物覆蓋在RLN 表面，牽拉過(guò)度易致RLN損傷。

3.3 TT風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)及防范 在我國(guó)甲狀腺外科領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在：（1）甲狀腺疾病目前的診治水平、技術(shù)能力有限，醫(yī)生對(duì)手術(shù)指征及對(duì)手術(shù)方式的選擇規(guī)范化程度不高。（2）對(duì)甲狀腺手術(shù)的預(yù)期過(guò)高，對(duì)功能性的損傷認(rèn)識(shí)不夠。（3）醫(yī)療行業(yè)的特殊性和醫(yī)學(xué)本身存在許多尚未認(rèn)識(shí)、亟待研究和解決的問(wèn)題，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)然不可避免。由于我國(guó)相關(guān)醫(yī)療法律不完善，無(wú)論在醫(yī)學(xué)界還是法學(xué)界還存在爭(zhēng)議，對(duì)于甲狀腺疾病的TT 治療，如果手術(shù)后的鑒定認(rèn)為不適合進(jìn)行TT，就可能被判定為醫(yī)療事故；只要手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，就可能引發(fā)糾紛，盡管醫(yī)療鑒定結(jié)果不構(gòu)成醫(yī)療事故，而司法鑒定一旦作出存在過(guò)錯(cuò)的判斷，醫(yī)生就可能在法律訴訟中處于不利的地位，而導(dǎo)致賠償［11］。（4）醫(yī)生對(duì)患者溝通的時(shí)效性不足（術(shù)中及術(shù)后未及時(shí)與患者方溝通），溝通的技巧性不夠。在甲狀腺手術(shù)前，一定要注意與患者和家屬充分溝通，履行醫(yī)生的逐級(jí)告知義務(wù)，講清楚各種手術(shù)方式的利弊以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，充分尊重患者的知情同意權(quán)，讓患者行使自決權(quán)來(lái)選擇手術(shù)方式。這樣既尊重了患者的知情同意權(quán)，也可以最大限度地降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，最大限度地保障醫(yī)療安全［12］。

3.4 TT的倫理學(xué)思考 TT為患者帶來(lái)益處很多，但其將不可避免地發(fā)生永久性甲減；并且，這種術(shù)式對(duì)外科醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能的要求較高，術(shù)后甲狀旁腺功能受損和/或喉返神經(jīng)損傷的概率增大［13］。有資料表明，喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷的術(shù)后處理遠(yuǎn)比甲狀腺癌復(fù)發(fā)的處理困難得多，對(duì)患者的生活影響大［14］。在給患者帶來(lái)并發(fā)癥增加的同時(shí)，需終生L-T4治療，以預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀腺疾病無(wú)論是術(shù)后復(fù)發(fā)還是術(shù)后終生服藥，無(wú)疑都會(huì)影響到患者的生活質(zhì)量，只推薦TT 是有違醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)為，人的生命質(zhì)量觀除了應(yīng)依據(jù)人的生命質(zhì)量加以判斷外，還應(yīng)該從人類(lèi)整體利益出發(fā)，對(duì)人類(lèi)的生命個(gè)體進(jìn)行有效的道德控制，把個(gè)體的生命利益與人類(lèi)的生命利益結(jié)合起來(lái)［15］。單從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面來(lái)看，不傷害原則是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)遵循的基本原則。我們必須向患者提供正確的、易于理解的、有利于增強(qiáng)患者信心的信息；與患者交流時(shí)保持坦誠(chéng)和專(zhuān)注，語(yǔ)言通俗，給患方充分時(shí)間考慮，尊重患者作出的理性決定，做好記錄并簽字。當(dāng)患者充分了解自己病情和實(shí)施TT 的重要性時(shí)，患者的選擇和醫(yī)生的建議往往是一致的。

遵循《指南》是目前最好的選擇，TT 已經(jīng)成為治療甲狀腺疾病的重要手術(shù)方式之一。為了做好此項(xiàng)工作，我們認(rèn)為最重要的是甲狀腺專(zhuān)科醫(yī)生的培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。掌握國(guó)內(nèi)外的最新動(dòng)向和發(fā)展趨勢(shì)，積極進(jìn)行國(guó)際國(guó)內(nèi)同行間的交流、合作與學(xué)習(xí)，推廣行業(yè)準(zhǔn)入制度。提高隨訪(fǎng)準(zhǔn)確性、減少隨訪(fǎng)難度和成本，更好地為廣大患者服務(wù)。

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