劉 帥, 黃衛(wèi)民, 高小亮, 李 磊
(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科, 烏魯木齊 830002)
后路手術(shù)是公認(rèn)的治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的有效的手術(shù)方式[1],而后路單開(kāi)門(mén)是最常采用的術(shù)式,其可解除脊髓的壓迫,改善神經(jīng)系統(tǒng)功能,但該手術(shù)其軟性門(mén)軸固定導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)的頸部疼痛不適、活動(dòng)受限的“軸性癥狀”及術(shù)后發(fā)生再關(guān)門(mén)等問(wèn)題,一直困擾著廣大臨床醫(yī)生。為此本研究設(shè)計(jì)了應(yīng)用鉚釘內(nèi)固定的改良手術(shù)方式,新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院于2011年1月-2013年3月應(yīng)用該術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病25例,取得了出血少、花費(fèi)低、損傷小、術(shù)后并發(fā)癥低的滿(mǎn)意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科于2011年1月-2013年3月應(yīng)用頸椎后路單開(kāi)門(mén)鉚釘內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病獲得隨訪的25例患者。所有患者均為初次手術(shù),無(wú)外傷、腫瘤。術(shù)前頸椎側(cè)位X線片示頸椎生理曲度存在,過(guò)伸過(guò)屈位X線片排除明顯不穩(wěn)表現(xiàn),MRI示20例伴有3個(gè)節(jié)段頸脊髓受壓,5例伴有3個(gè)以上節(jié)段受壓;開(kāi)門(mén)側(cè)均為癥狀相對(duì)較嚴(yán)重的一側(cè),減壓節(jié)段均取C3~C7節(jié)段,錨定部位均為C3、5、7側(cè)塊。隨訪方式為電話隨訪及門(mén)診復(fù)查,術(shù)后隨訪12~36個(gè)月,平均20.3個(gè)月。
1.2手術(shù)方法所有患者均采取全身麻醉,俯臥位,氣管插管,頭部用頭圈墊起,避免眼部受壓,保證氣管通氣順暢,用寬膠帶將上肢稍向尾部牽拉,固定于遠(yuǎn)端,頸部適當(dāng)前屈。常規(guī)消毒、鋪巾,用巾鉗或貼膜固定。采取頸椎后正中切口,逐層切開(kāi)皮膚、項(xiàng)韌帶、深部組織,直至棘突,盡量避免損傷血供豐富的肌肉組織,按照從尾端向頭端的順序顯露棘突,用骨刀沿椎板向兩側(cè)緩慢剝離椎旁肌肉,完全顯露C2~T1棘突、兩側(cè)椎板及門(mén)軸側(cè)側(cè)塊,保留棘間韌帶及C2棘突上肌肉附著點(diǎn),咬除C6、7 棘突尖端,并于 C3、5、7 棘突基底部打孔備用。先在C3、5、7門(mén)軸側(cè)側(cè)塊置入直徑2 mm、長(zhǎng)度10 mm的帶線鉚釘。按Magerl法:進(jìn)釘點(diǎn)為側(cè)塊中心偏內(nèi)、偏上各2.5 mm處,置入方向向頭端傾門(mén)軸一側(cè)保留內(nèi)層骨皮質(zhì),另一側(cè)咬除椎板全層作為開(kāi)門(mén)側(cè),將絲線一端固定于鉚釘上,另一端穿過(guò)棘突根部預(yù)留孔,緩慢掀起開(kāi)門(mén)椎板,分離軟組織,抬起椎板約30°,使門(mén)軸側(cè)“V”形槽閉合,拉緊絲線并打結(jié)固定,使椎板維持開(kāi)門(mén)狀態(tài)。清理硬膜與椎板間碎骨片及軟組織,止血,生理鹽水沖洗切口,開(kāi)門(mén)側(cè)放置引流管1根,逐層縫合肌層、皮下和皮膚。
1.3術(shù)后治療及處理手術(shù)后靜脈給予20%甘露醇、地塞米松10 mg,持續(xù)3 d;術(shù)后48 h,傷口引流量減少時(shí)拔除引流管。引流管拔除后取半臥位,鼓勵(lì)患者咳痰,術(shù)后3 d佩戴頸托、支具后下地行走,術(shù)后10 d拆線。一般情況平穩(wěn)后,囑患者加強(qiáng)頸部及下肢功能恢復(fù)。術(shù)后常規(guī)行X線檢查,查看內(nèi)固定情況。
1.4臨床療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所有患者術(shù)前術(shù)后末次隨訪均采用日本整形外科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分, 以JOA評(píng)分改善率(%)=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%]評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能改善情況;采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評(píng)估患者手術(shù)前后,隨訪期間的工作與生活改善情況。計(jì)分方法:頸椎功能受損指數(shù)(%)=(總分)/(受試對(duì)象完成的項(xiàng)目數(shù)×5)×100%,分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙程度越重,0%~20%表示輕度功能障礙,21%~40%表示中度功能障礙,41%~60%表示重度功能障礙,61%~80%表示極重度功能障礙,81%~100%表示完全功能障礙或應(yīng)詳細(xì)檢查受試對(duì)象有無(wú)夸大癥狀。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,各組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布和方差齊性的資料用配對(duì)t檢驗(yàn)分析,不符合正態(tài)分布或方差齊性的資料用秩和檢驗(yàn)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1一般情況25例患者手術(shù)時(shí)間為(80±25) min,術(shù)中出血量為(190±60) mL。術(shù)中開(kāi)門(mén)操作及側(cè)塊鉚釘置入順利,未出現(xiàn)脊髓、硬膜損傷、腦脊液漏及門(mén)軸側(cè)斷裂等情況,術(shù)后切口愈合良好,均為甲級(jí)愈合,無(wú)感染等并發(fā)癥,術(shù)后無(wú)脊髓、神經(jīng)根及椎動(dòng)脈損傷的表現(xiàn),無(wú)鉚釘置入引起的炎性排異反應(yīng),12 d 左右拆線出院,未出現(xiàn)C5神經(jīng)根癥狀。
2.2JOA評(píng)分25例患者術(shù)后末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為(12.84±0.85)分,優(yōu)于術(shù)前JOA評(píng)分(7.48±0.53)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后改善率為(56.3±0.81)%。
2.3NDI評(píng)分25例患者術(shù)后末次隨訪時(shí)NDI評(píng)分為(46.4±2.2)分,明顯小于術(shù)前NDI評(píng)分(62.5±4.1)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明手術(shù)后患者的生活、工作情況得以改善。
脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)最早是由Brain等[2]于1952年首先報(bào)道的,指由頸椎間盤(pán)或椎間關(guān)節(jié)退變、頸椎骨與軟組織繼發(fā)性病理改變,加上劇烈的運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)等動(dòng)態(tài)因素的影響,對(duì)供應(yīng)脊髓的血管及脊髓造成壓迫,這種壓迫可以是急性的,也可以是慢性的,繼而影響脊髓功能,出現(xiàn)不同程度的脊髓功能障礙?;颊咄鶗?huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的臨床癥狀,對(duì)患者的生活和工作造成較大的影響,嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。
頸椎病手術(shù)的入路及術(shù)式的選擇要綜合多方面的因素,要綜合不同手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、多年養(yǎng)成的手術(shù)方式及患者的身體情況、經(jīng)濟(jì)能力選擇合適的手術(shù)方式。主要致病因素為椎間盤(pán)突出的3個(gè)節(jié)段以下的脊髓型頸椎病,Epstein[3]與Geck等[4]認(rèn)為非融合術(shù)式或經(jīng)前路椎間盤(pán)切除及椎體間植骨融合較為合適;頸椎后路手術(shù)多應(yīng)用3個(gè)及3個(gè)節(jié)段以上的多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出,但仍存在一定爭(zhēng)議[5]。對(duì)于CSM合并椎管狹窄等前后均受壓的患者,單純采用前路減壓,會(huì)出現(xiàn)減壓范圍不夠、不徹底、易復(fù)發(fā)甚至手術(shù)失敗等問(wèn)題;單純行后路減壓又不能徹底解除前方的壓迫,故通常采用前后路聯(lián)合手術(shù)。但不管采用何種術(shù)式,手術(shù)治療的目的是盡早去除脊髓壓迫,牢固內(nèi)固定,穩(wěn)定頸椎序列,恢復(fù)、擴(kuò)大椎管容量和形態(tài),有效維持減壓,阻止病情進(jìn)一步發(fā)展,恢復(fù)脊髓功能[6]。
避免軸性癥狀及再關(guān)門(mén)的發(fā)生,促使臨床上不斷改進(jìn)手術(shù)方式的主要的目的:(1)將“軟性”門(mén)軸固定變?yōu)椤皠傂浴遍T(mén)軸固定,避免再關(guān)門(mén)的發(fā)生,早期進(jìn)行功能鍛煉。(2)避免對(duì)小關(guān)節(jié)囊及周?chē)M織的慢性刺激,盡可能多地保留頸部肌肉及韌帶復(fù)合體,以免損傷頸神經(jīng)后支,從而降低軸性癥狀的發(fā)生率。
本組病例利用直徑2 mm、長(zhǎng)度10 mm的帶線鉚釘置入側(cè)塊,可減少椎旁肌的剝離,保留頸部功能,減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生,避免再關(guān)門(mén)的發(fā)生,25例手術(shù)患者中僅有3例存在頸部疼痛、僵硬及活動(dòng)受限,隨訪12~36個(gè)月未見(jiàn)再關(guān)門(mén)現(xiàn)象的發(fā)生,術(shù)后復(fù)查X線可見(jiàn)鉸鏈側(cè)骨性愈合良好,開(kāi)門(mén)角度維持較好。
本研究認(rèn)為取得滿(mǎn)意的臨床療效,臨床上應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,X線片顯示頸椎生理曲度均存在,動(dòng)力位X線片無(wú)明顯頸椎不穩(wěn);(2)開(kāi)門(mén)時(shí)盡可能保持各椎板間黃韌帶及棘突間韌帶的完整性;(3)避免術(shù)中過(guò)度剝離棘旁軟組織,顯露范圍可供操作即可;(4)合適的開(kāi)門(mén)角度,控制在15~30°[9];(5)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練,2 w即開(kāi)始適當(dāng)功能鍛煉[10]。
總之,后路單開(kāi)門(mén)鉚釘內(nèi)固定是治療多階段脊髓型頸椎病的一種有效方法,能改善患者神經(jīng)癥狀,提高頸椎活動(dòng)度,能有效減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生,短期療效較滿(mǎn)意,長(zhǎng)期療效尚待考證。
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