中醫(yī)辨證治療ICU患者腹瀉的效果觀察

魏清蘭

[摘要] 目的 觀察中醫(yī)辨證治療ICU患者腹瀉的臨床效果。 方法 選取本院ICU發(fā)生腹瀉的患者共160例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各80例。兩組患者均積極治療原發(fā)病，同時(shí)，觀察組采用中醫(yī)辨證分型治療，對(duì)照組采用蒙脫石散治療，比較兩組治療前后的腹瀉程度評(píng)分，并比較兩組的有效率。 結(jié)果 治療后，兩組的腹瀉程度評(píng)分較治療前均下降，且觀察組較對(duì)照組下降明顯（P<0.05）；觀察組的治愈率、顯效率、總有效率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 中醫(yī)辨證治療ICU患者的腹瀉能明顯改善患者的腹瀉癥狀，有效率高，療效可靠。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)；辨證治療；重癥監(jiān)護(hù)室；腹瀉

[中圖分類號(hào)] R256.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（c）-0095-03

胃腸壁具有豐富的血液循環(huán)，當(dāng)組織缺血、缺氧及炎癥介質(zhì)釋放時(shí)，胃腸黏膜是最先受累的部位，更容易受到損傷[1]，因此，危重患者發(fā)生腹瀉的比例較高。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者的腹瀉常見以下幾類：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉、腸道感染性腹瀉、抗生素相關(guān)性腹瀉、應(yīng)用機(jī)械通氣相關(guān)性腹瀉、控溫毯相關(guān)性腹瀉等[2]。一方面腹瀉是危重患者病情的體現(xiàn)，另一方面腹瀉又加重患者的原有病情，從而提高了危重患者的病死率，有研究證明ICU發(fā)生腹瀉患者的死亡率明顯高于未發(fā)生腹瀉的患者[3]。腹瀉既可影響預(yù)后，又可增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也加大了醫(yī)護(hù)人員的工作量。臨床常采用抑制胃腸蠕動(dòng)等止瀉西藥治療腹瀉，但常常效果一般，有時(shí)甚至加重胃腸功能紊亂，繼而又轉(zhuǎn)為便秘，給患者帶來諸多不利影響。本科采用中醫(yī)辨證治療ICU患者腹瀉取得良好效果，現(xiàn)將體會(huì)敘述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1月～2013年6月ICU發(fā)生腹瀉的患者160例，將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各80例。其中男98例，女62例；年齡56～87歲，平均68.7歲；腦外傷68例，腦出血27例，腦梗死15例，重癥肺炎25例，心力衰竭25例，APACHEⅡ評(píng)分為16～26分，兩組患者在年齡、病情危重程度（APACHEⅡ評(píng)分）、性別構(gòu)成、腹瀉程度積分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷依據(jù)

均以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為特征[4]，并根據(jù)潘國(guó)宗《現(xiàn)代胃腸學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)確立腹瀉診斷：由于某種原因使腸蠕動(dòng)過快，腸黏膜分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致每天大便次數(shù)超過>3次，糞便量>200 g/d，水分超過糞便總量的85%即為腹瀉[5]。

1.3 治療方法

兩組患者均積極治療原發(fā)病，同時(shí)，對(duì)照組采用西藥蒙脫石散（哈藥集團(tuán)中藥二廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093375）1 包（3 g）鼻飼，3次/d，觀察組采用中醫(yī)辨證分型論治，具體分型治療如下。

1.3.1 脾胃濕熱證 癥狀：瀉下大便色黃而臭穢，瀉下急迫，脘腹痞滿，面目發(fā)黃，或身熱不揚(yáng)，汗出熱不解，小便色黃量少，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱解毒，利濕止瀉。方藥：葛根10 g、黃芩10 g、黃連5 g、雙花15 g、敗醬草10 g、車前子10 g、滑石5 g，嘔吐加半夏10 g、生姜10 g。

1.3.2 脾虛濕盛證 癥狀：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，完谷不化，稍進(jìn)油膩湯水，大便次數(shù)明顯增多，面色不華，形體消瘦，或見手、足背水腫，尿量偏少，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣，利濕止瀉。方藥：人參10 g、白術(shù)20 g、茯苓15 g、甘草10 g、山藥15 g、薏米30 g、扁豆10 g、蓮肉10 g、砂仁5 g、陳皮10 g。

1.3.3 脾腎陽虛證 癥狀：黎明之前，腸鳴即瀉，大便稀薄多見完谷并伴有小便清長(zhǎng)，夜尿增多，面色萎黃，神疲倦怠，形寒肢冷，舌淡苔白或滑，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。方藥：補(bǔ)骨脂20 g、肉豆蔻20 g、五味子10 g、吳朱萸15 g、干姜10 g、白術(shù)15 g、仙靈脾20 g、黃連10 g，腹脹甚加厚樸15 g、木香10 g。

1.3.4 傷食泄瀉 癥狀：脘腹脹滿，稍進(jìn)飲食即瀉，瀉下糞便臭如敗卵，納呆，舌質(zhì)紅苔垢濁或厚膩、脈滑數(shù)。治法：消食導(dǎo)滯，除滿止瀉。方藥：枳實(shí)10 g、大黃10 g、黃連5 g、黃芩10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、神曲15 g、麥芽15 g。

1.3.5 寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證 癥狀：大便質(zhì)稀黃褐或黑褐，氣味腥臭，神疲精神差，面色蒼白，手足不溫，或有發(fā)熱，口舌生瘡，腹脹痞滿，胃殘余量多，舌胖暗紅苔黃白相兼而膩。治法：寒熱并調(diào)，消痞止瀉。方藥：半夏10 g、黃連6 g、黃芩10 g、黨參20 g、炮姜10 g、白術(shù)10 g、白芍12 g、陳皮10 g、防風(fēng)10 g、炒麥芽15 g、神曲10 g、砂仁6 g、大棗4枚、炙甘草 6 g。

1.4 腹瀉程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

腹瀉程度分級(jí)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]擬定。輕度腹瀉：腹瀉程度積分為0～14分；中度腹瀉：腹瀉程度積分為15～28分；重度腹瀉：腹瀉程度積分為29～42分。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年6月28日發(fā)布，1995年1月1日實(shí)施的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94）》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中的相關(guān)內(nèi)容擬定：痊愈：治療72 h內(nèi)糞便次數(shù)恢復(fù)正常；顯效：治療72 h主證積分減少>6分，且隨訪1周無反復(fù)；有效：治療72 h主證積分減少3分，大便次數(shù)未恢復(fù)正常； 無效：治療72 h大便次數(shù)無減少甚至增多。治愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)，總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分布結(jié)果

觀察組80例中有寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證型33例，占41.2%，所占比例最高，與遠(yuǎn)庚研究的綜合ICU腹瀉的中醫(yī)證型分布基本相符[7]，脾胃濕熱證11例，占13.8%，脾虛濕盛證16例，占20.0%，脾腎陽虛證12例，占15.0%，傷食泄瀉8例，占10.0%。

2.2 兩組治療前后腹瀉程度評(píng)分的比較

治療前，兩組的腹瀉程度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的評(píng)分與分別治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明兩組治療均有效，且治觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明中醫(yī)辨證方案在改善腹瀉程度積分方面優(yōu)于對(duì)照組（表1）。

2.3 兩種治療方法有效率的比較

觀察組80例中痊愈14例，顯效30例，有效25例，無效11 例，治愈率為17.5%，顯效率為37.5%，總有效率達(dá)86.2%；對(duì)照組80例中痊愈5例，顯效13例，有效15例，無效47例，治愈率為6.25%，顯效率為16.2%，總有效率達(dá)41.2%，兩組的治愈率、顯效率、總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

泄瀉是臨床常見內(nèi)科雜病之一，可輕可重，慢性腹瀉病程較長(zhǎng)，遷延難愈，嚴(yán)重暴瀉者甚至可引起死亡，臨床常見有寒濕證、濕熱證、傷食證、肝郁證、脾胃虛弱證、腎陽虛衰證等證型[4]。ICU患者腹瀉常因高齡、久病，體質(zhì)虛弱，用藥傷正，臟腑功能失調(diào)，或重病邪氣傷正，復(fù)又感受濕邪、飲食失調(diào)等造成脾胃運(yùn)化功能失常，胃虛不能受納腐熟水谷，散精微于脾，傳糟粕于下，脾運(yùn)化失司，升清無力，水谷下趨，引發(fā)腹瀉。ICU患者腹瀉發(fā)生率高，且有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，病情危重，其不同于普通內(nèi)科患者的腹瀉，故辨證分型及治療有些不同。

ICU患者多為昏迷、意識(shí)障礙患者，在辨證時(shí)常缺乏問診資料，需要更加細(xì)致地觀察，通過病情緩急、大便的性狀、氣味及患者的一般情況辨別寒熱虛實(shí)。ICU患者腹瀉多辨證為以下幾型：脾胃濕熱、脾虛濕盛、脾腎陽虛、傷食證及寒熱錯(cuò)雜、清濁相混等證型，尤以虛證及虛實(shí)夾雜證型多見，因患者多有意識(shí)障礙，少見肝郁證型。脾胃濕熱證泄瀉患者多數(shù)病程尚短，入住ICU時(shí)間不長(zhǎng)，多為單臟器病變，西醫(yī)的感染性腹瀉多可納入此證型中，該類患者常伴有發(fā)熱，其治療可選用葛根芩連湯為基礎(chǔ)方；脾虛濕盛證型多見于心功能不全、水鈉潴留的患者，常尿少，治當(dāng)利其小便，以分利腸中濕邪，濕去氣宣則利止，《三因極一病證方論》極力倡導(dǎo)：“治濕不利小便，非其治也?！贝颂幚”慵词堑瓭B之法，取其利小便以實(shí)大便之義[8]，治可選參苓白術(shù)散或五苓散加減；脾腎陽虛證型多見于住院時(shí)間較長(zhǎng)、多臟器功能不全的高齡患者，大多抗生素相關(guān)性腹瀉屬于此型，因抗生素多為苦寒瀉火之品，易耗損陽氣，損傷脾陽[9]，長(zhǎng)期大量或者不合理使用，容易耗傷脾胃之氣，脾失健運(yùn)，清陽不升，水谷不化，濕濁內(nèi)生，從而導(dǎo)致腹瀉，近年來臨床上多用健脾滲濕或溫補(bǔ)脾腎的方法來治療抗生素相關(guān)性腹瀉[10]，此證多見精神倦怠，形寒肢冷，治常以四神丸或真人養(yǎng)臟湯等加減；ICU患者常不能自行進(jìn)食，大多需鼻飼管注食，稍有不慎，進(jìn)食生冷油膩或過量，停滯膈間，脾氣不溫，運(yùn)化不及，水谷之精華不能吸收，清氣不升即成傷食瀉，大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉屬于此證型，治可選用保和丸或枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減；最后一種寒熱錯(cuò)雜者為ICU腹瀉最常見證型，劉紹能等[11]也認(rèn)為脾胃病容易出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證，常表現(xiàn)為脾胃升降失常，寒熱錯(cuò)雜、清濁相混，既有脾胃濕熱證的部分見證，又可見脾腎陽虛證的部分見證，如《靈樞·師傳》云：“胃中寒，腸中熱，則脹而且泄”，治療當(dāng)溫上清下，補(bǔ)瀉兼施，寒熱并調(diào)，可用半夏瀉心湯加減治療。上述幾種證型為臨床常見，然亦有另類，尚有部分久瀉患者，面色黧黑，舌質(zhì)紫暗，需從瘀血論治，清·王清任在所著的《醫(yī)林改錯(cuò)》中云：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多，亦用膈下逐瘀湯”，此證多由泄瀉日久，腎陽虛衰，不能溫煦脾陽，運(yùn)化失司，濕邪更甚，正虛實(shí)盛，壅塞腸中，氣血與之相搏，傳導(dǎo)失司，氣血凝滯而致瘀血，此時(shí)，若按常規(guī)的溫補(bǔ)固澀之法，則瀉減而腹痛增，治療應(yīng)在溫補(bǔ)脾腎之中，加用調(diào)氣行血之藥[12]。

ICU患者腹瀉常常提示胃腸功能障礙或衰竭，越來越多的研究表明，腸道功能障礙時(shí)，通過腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素易位及腸道局部炎癥反應(yīng)，參與遠(yuǎn)端器官的損傷，導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，可誘發(fā)原有病情加重，病死率增高，預(yù)后不佳[13]。本科采用中醫(yī)辨證治療ICU患者腹瀉，能明顯改善患者的腹瀉癥狀，有效率高，療效可靠，且中醫(yī)重視臟腑陰陽的調(diào)理，補(bǔ)虛瀉實(shí)，有較大優(yōu)勢(shì)。在泄瀉的治療中，尚需注意，不可拘泥于原方，各類之間常有兼夾或轉(zhuǎn)化，需隨證加減選用。急性實(shí)證泄瀉切忌驟用補(bǔ)澀，以免閉門留寇，只有當(dāng)久瀉傷脾及腎，滑脫不禁時(shí)，才可用澀腸固脫之法；慢性泄瀉，不可妄投分利，以免耗傷津液；對(duì)久瀉傷陰者，應(yīng)切忌妄投膩補(bǔ)、溫燥香竄之品，以免更加耗傷氣陰；臨癥時(shí)，對(duì)于虛實(shí)夾雜并見者，應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)同用，寒熱錯(cuò)雜者溫清并進(jìn)。清熱不可過用苦寒，過則傷脾；補(bǔ)虛不可純用甘溫，過則助濕生熱。此外，還應(yīng)注意積極治療原發(fā)病，祛除病因，有利于泄瀉的早日痊愈。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Michael WM，Keith DL，Gerard MD，et al.Greenfield′s surgery： scientific principles & practice[M].5th.Philadelphia： Lippincott Williams & Wilkins，2001.

[2] 胡美云，李玉.ICU患者腹瀉的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（10）：238-239.

[3] 胡瓊?cè)A，溫敏，王靜，等.危重患者腹瀉發(fā)生率及其影響因素的研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（16）：1883-1885.

[4] 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997：194.

[5] 潘國(guó)宗，曹世植.現(xiàn)代胃腸病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1994：255.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：139-143.

[7] 遠(yuǎn)庚.綜合ICU患者腹瀉相關(guān)因素分析及中醫(yī)證型回顧性研究[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2012.

[8] 徐天朝，孫立.淺談《內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生理論對(duì)亞健康防治的作用[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2007，35（3）：35-36.

[9] 王碩，齊文升.中醫(yī)藥治療抗生素相關(guān)性腹瀉現(xiàn)狀分析[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（11）：879-882

[10] 唐文君.中醫(yī)綜合方案治療抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[11] 劉紹能，張秋云.脾胃病寒熱錯(cuò)雜證辨治體會(huì)[J].北京中醫(yī)藥，2011，30（4）：282-283.

[12] 呂永慧.讀《醫(yī)林改錯(cuò)》后雜議3則[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（11）：1893-1894.

[13] 吳鐵軍，劉志軍.綜合重癥監(jiān)護(hù)治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)ICU急救醫(yī)學(xué)，2004，16（12）：747-748.

（收稿日期：2013-11-28 本文編輯：許俊琴）

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分布結(jié)果

觀察組80例中有寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證型33例，占41.2%，所占比例最高，與遠(yuǎn)庚研究的綜合ICU腹瀉的中醫(yī)證型分布基本相符[7]，脾胃濕熱證11例，占13.8%，脾虛濕盛證16例，占20.0%，脾腎陽虛證12例，占15.0%，傷食泄瀉8例，占10.0%。

2.2 兩組治療前后腹瀉程度評(píng)分的比較

治療前，兩組的腹瀉程度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的評(píng)分與分別治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明兩組治療均有效，且治觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明中醫(yī)辨證方案在改善腹瀉程度積分方面優(yōu)于對(duì)照組（表1）。

2.3 兩種治療方法有效率的比較

觀察組80例中痊愈14例，顯效30例，有效25例，無效11 例，治愈率為17.5%，顯效率為37.5%，總有效率達(dá)86.2%；對(duì)照組80例中痊愈5例，顯效13例，有效15例，無效47例，治愈率為6.25%，顯效率為16.2%，總有效率達(dá)41.2%，兩組的治愈率、顯效率、總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

泄瀉是臨床常見內(nèi)科雜病之一，可輕可重，慢性腹瀉病程較長(zhǎng)，遷延難愈，嚴(yán)重暴瀉者甚至可引起死亡，臨床常見有寒濕證、濕熱證、傷食證、肝郁證、脾胃虛弱證、腎陽虛衰證等證型[4]。ICU患者腹瀉常因高齡、久病，體質(zhì)虛弱，用藥傷正，臟腑功能失調(diào)，或重病邪氣傷正，復(fù)又感受濕邪、飲食失調(diào)等造成脾胃運(yùn)化功能失常，胃虛不能受納腐熟水谷，散精微于脾，傳糟粕于下，脾運(yùn)化失司，升清無力，水谷下趨，引發(fā)腹瀉。ICU患者腹瀉發(fā)生率高，且有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，病情危重，其不同于普通內(nèi)科患者的腹瀉，故辨證分型及治療有些不同。

ICU患者多為昏迷、意識(shí)障礙患者，在辨證時(shí)常缺乏問診資料，需要更加細(xì)致地觀察，通過病情緩急、大便的性狀、氣味及患者的一般情況辨別寒熱虛實(shí)。ICU患者腹瀉多辨證為以下幾型：脾胃濕熱、脾虛濕盛、脾腎陽虛、傷食證及寒熱錯(cuò)雜、清濁相混等證型，尤以虛證及虛實(shí)夾雜證型多見，因患者多有意識(shí)障礙，少見肝郁證型。脾胃濕熱證泄瀉患者多數(shù)病程尚短，入住ICU時(shí)間不長(zhǎng)，多為單臟器病變，西醫(yī)的感染性腹瀉多可納入此證型中，該類患者常伴有發(fā)熱，其治療可選用葛根芩連湯為基礎(chǔ)方；脾虛濕盛證型多見于心功能不全、水鈉潴留的患者，常尿少，治當(dāng)利其小便，以分利腸中濕邪，濕去氣宣則利止，《三因極一病證方論》極力倡導(dǎo)：“治濕不利小便，非其治也?！贝颂幚”慵词堑瓭B之法，取其利小便以實(shí)大便之義[8]，治可選參苓白術(shù)散或五苓散加減；脾腎陽虛證型多見于住院時(shí)間較長(zhǎng)、多臟器功能不全的高齡患者，大多抗生素相關(guān)性腹瀉屬于此型，因抗生素多為苦寒瀉火之品，易耗損陽氣，損傷脾陽[9]，長(zhǎng)期大量或者不合理使用，容易耗傷脾胃之氣，脾失健運(yùn)，清陽不升，水谷不化，濕濁內(nèi)生，從而導(dǎo)致腹瀉，近年來臨床上多用健脾滲濕或溫補(bǔ)脾腎的方法來治療抗生素相關(guān)性腹瀉[10]，此證多見精神倦怠，形寒肢冷，治常以四神丸或真人養(yǎng)臟湯等加減；ICU患者常不能自行進(jìn)食，大多需鼻飼管注食，稍有不慎，進(jìn)食生冷油膩或過量，停滯膈間，脾氣不溫，運(yùn)化不及，水谷之精華不能吸收，清氣不升即成傷食瀉，大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉屬于此證型，治可選用保和丸或枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減；最后一種寒熱錯(cuò)雜者為ICU腹瀉最常見證型，劉紹能等[11]也認(rèn)為脾胃病容易出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證，常表現(xiàn)為脾胃升降失常，寒熱錯(cuò)雜、清濁相混，既有脾胃濕熱證的部分見證，又可見脾腎陽虛證的部分見證，如《靈樞·師傳》云：“胃中寒，腸中熱，則脹而且泄”，治療當(dāng)溫上清下，補(bǔ)瀉兼施，寒熱并調(diào)，可用半夏瀉心湯加減治療。上述幾種證型為臨床常見，然亦有另類，尚有部分久瀉患者，面色黧黑，舌質(zhì)紫暗，需從瘀血論治，清·王清任在所著的《醫(yī)林改錯(cuò)》中云：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多，亦用膈下逐瘀湯”，此證多由泄瀉日久，腎陽虛衰，不能溫煦脾陽，運(yùn)化失司，濕邪更甚，正虛實(shí)盛，壅塞腸中，氣血與之相搏，傳導(dǎo)失司，氣血凝滯而致瘀血，此時(shí)，若按常規(guī)的溫補(bǔ)固澀之法，則瀉減而腹痛增，治療應(yīng)在溫補(bǔ)脾腎之中，加用調(diào)氣行血之藥[12]。

ICU患者腹瀉常常提示胃腸功能障礙或衰竭，越來越多的研究表明，腸道功能障礙時(shí)，通過腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素易位及腸道局部炎癥反應(yīng)，參與遠(yuǎn)端器官的損傷，導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，可誘發(fā)原有病情加重，病死率增高，預(yù)后不佳[13]。本科采用中醫(yī)辨證治療ICU患者腹瀉，能明顯改善患者的腹瀉癥狀，有效率高，療效可靠，且中醫(yī)重視臟腑陰陽的調(diào)理，補(bǔ)虛瀉實(shí)，有較大優(yōu)勢(shì)。在泄瀉的治療中，尚需注意，不可拘泥于原方，各類之間常有兼夾或轉(zhuǎn)化，需隨證加減選用。急性實(shí)證泄瀉切忌驟用補(bǔ)澀，以免閉門留寇，只有當(dāng)久瀉傷脾及腎，滑脫不禁時(shí)，才可用澀腸固脫之法；慢性泄瀉，不可妄投分利，以免耗傷津液；對(duì)久瀉傷陰者，應(yīng)切忌妄投膩補(bǔ)、溫燥香竄之品，以免更加耗傷氣陰；臨癥時(shí)，對(duì)于虛實(shí)夾雜并見者，應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)同用，寒熱錯(cuò)雜者溫清并進(jìn)。清熱不可過用苦寒，過則傷脾；補(bǔ)虛不可純用甘溫，過則助濕生熱。此外，還應(yīng)注意積極治療原發(fā)病，祛除病因，有利于泄瀉的早日痊愈。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Michael WM，Keith DL，Gerard MD，et al.Greenfield′s surgery： scientific principles & practice[M].5th.Philadelphia： Lippincott Williams & Wilkins，2001.

[2] 胡美云，李玉.ICU患者腹瀉的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（10）：238-239.

[3] 胡瓊?cè)A，溫敏，王靜，等.危重患者腹瀉發(fā)生率及其影響因素的研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（16）：1883-1885.

[4] 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：194.

[5] 潘國(guó)宗，曹世植.現(xiàn)代胃腸病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1994：255.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：139-143.

[7] 遠(yuǎn)庚.綜合ICU患者腹瀉相關(guān)因素分析及中醫(yī)證型回顧性研究[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2012.

[8] 徐天朝，孫立.淺談《內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生理論對(duì)亞健康防治的作用[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2007，35（3）：35-36.

[9] 王碩，齊文升.中醫(yī)藥治療抗生素相關(guān)性腹瀉現(xiàn)狀分析[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（11）：879-882

[10] 唐文君.中醫(yī)綜合方案治療抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[11] 劉紹能，張秋云.脾胃病寒熱錯(cuò)雜證辨治體會(huì)[J].北京中醫(yī)藥，2011，30（4）：282-283.

[12] 呂永慧.讀《醫(yī)林改錯(cuò)》后雜議3則[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（11）：1893-1894.

[13] 吳鐵軍，劉志軍.綜合重癥監(jiān)護(hù)治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)ICU急救醫(yī)學(xué)，2004，16（12）：747-748.

（收稿日期：2013-11-28 本文編輯：許俊琴）

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分布結(jié)果

觀察組80例中有寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證型33例，占41.2%，所占比例最高，與遠(yuǎn)庚研究的綜合ICU腹瀉的中醫(yī)證型分布基本相符[7]，脾胃濕熱證11例，占13.8%，脾虛濕盛證16例，占20.0%，脾腎陽虛證12例，占15.0%，傷食泄瀉8例，占10.0%。

2.2 兩組治療前后腹瀉程度評(píng)分的比較

治療前，兩組的腹瀉程度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的評(píng)分與分別治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明兩組治療均有效，且治觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明中醫(yī)辨證方案在改善腹瀉程度積分方面優(yōu)于對(duì)照組（表1）。

2.3 兩種治療方法有效率的比較

觀察組80例中痊愈14例，顯效30例，有效25例，無效11 例，治愈率為17.5%，顯效率為37.5%，總有效率達(dá)86.2%；對(duì)照組80例中痊愈5例，顯效13例，有效15例，無效47例，治愈率為6.25%，顯效率為16.2%，總有效率達(dá)41.2%，兩組的治愈率、顯效率、總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

泄瀉是臨床常見內(nèi)科雜病之一，可輕可重，慢性腹瀉病程較長(zhǎng)，遷延難愈，嚴(yán)重暴瀉者甚至可引起死亡，臨床常見有寒濕證、濕熱證、傷食證、肝郁證、脾胃虛弱證、腎陽虛衰證等證型[4]。ICU患者腹瀉常因高齡、久病，體質(zhì)虛弱，用藥傷正，臟腑功能失調(diào)，或重病邪氣傷正，復(fù)又感受濕邪、飲食失調(diào)等造成脾胃運(yùn)化功能失常，胃虛不能受納腐熟水谷，散精微于脾，傳糟粕于下，脾運(yùn)化失司，升清無力，水谷下趨，引發(fā)腹瀉。ICU患者腹瀉發(fā)生率高，且有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，病情危重，其不同于普通內(nèi)科患者的腹瀉，故辨證分型及治療有些不同。

ICU患者多為昏迷、意識(shí)障礙患者，在辨證時(shí)常缺乏問診資料，需要更加細(xì)致地觀察，通過病情緩急、大便的性狀、氣味及患者的一般情況辨別寒熱虛實(shí)。ICU患者腹瀉多辨證為以下幾型：脾胃濕熱、脾虛濕盛、脾腎陽虛、傷食證及寒熱錯(cuò)雜、清濁相混等證型，尤以虛證及虛實(shí)夾雜證型多見，因患者多有意識(shí)障礙，少見肝郁證型。脾胃濕熱證泄瀉患者多數(shù)病程尚短，入住ICU時(shí)間不長(zhǎng)，多為單臟器病變，西醫(yī)的感染性腹瀉多可納入此證型中，該類患者常伴有發(fā)熱，其治療可選用葛根芩連湯為基礎(chǔ)方；脾虛濕盛證型多見于心功能不全、水鈉潴留的患者，常尿少，治當(dāng)利其小便，以分利腸中濕邪，濕去氣宣則利止，《三因極一病證方論》極力倡導(dǎo)：“治濕不利小便，非其治也?！贝颂幚”慵词堑瓭B之法，取其利小便以實(shí)大便之義[8]，治可選參苓白術(shù)散或五苓散加減；脾腎陽虛證型多見于住院時(shí)間較長(zhǎng)、多臟器功能不全的高齡患者，大多抗生素相關(guān)性腹瀉屬于此型，因抗生素多為苦寒瀉火之品，易耗損陽氣，損傷脾陽[9]，長(zhǎng)期大量或者不合理使用，容易耗傷脾胃之氣，脾失健運(yùn)，清陽不升，水谷不化，濕濁內(nèi)生，從而導(dǎo)致腹瀉，近年來臨床上多用健脾滲濕或溫補(bǔ)脾腎的方法來治療抗生素相關(guān)性腹瀉[10]，此證多見精神倦怠，形寒肢冷，治常以四神丸或真人養(yǎng)臟湯等加減；ICU患者常不能自行進(jìn)食，大多需鼻飼管注食，稍有不慎，進(jìn)食生冷油膩或過量，停滯膈間，脾氣不溫，運(yùn)化不及，水谷之精華不能吸收，清氣不升即成傷食瀉，大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉屬于此證型，治可選用保和丸或枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減；最后一種寒熱錯(cuò)雜者為ICU腹瀉最常見證型，劉紹能等[11]也認(rèn)為脾胃病容易出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證，常表現(xiàn)為脾胃升降失常，寒熱錯(cuò)雜、清濁相混，既有脾胃濕熱證的部分見證，又可見脾腎陽虛證的部分見證，如《靈樞·師傳》云：“胃中寒，腸中熱，則脹而且泄”，治療當(dāng)溫上清下，補(bǔ)瀉兼施，寒熱并調(diào)，可用半夏瀉心湯加減治療。上述幾種證型為臨床常見，然亦有另類，尚有部分久瀉患者，面色黧黑，舌質(zhì)紫暗，需從瘀血論治，清·王清任在所著的《醫(yī)林改錯(cuò)》中云：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多，亦用膈下逐瘀湯”，此證多由泄瀉日久，腎陽虛衰，不能溫煦脾陽，運(yùn)化失司，濕邪更甚，正虛實(shí)盛，壅塞腸中，氣血與之相搏，傳導(dǎo)失司，氣血凝滯而致瘀血，此時(shí)，若按常規(guī)的溫補(bǔ)固澀之法，則瀉減而腹痛增，治療應(yīng)在溫補(bǔ)脾腎之中，加用調(diào)氣行血之藥[12]。

ICU患者腹瀉常常提示胃腸功能障礙或衰竭，越來越多的研究表明，腸道功能障礙時(shí)，通過腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素易位及腸道局部炎癥反應(yīng)，參與遠(yuǎn)端器官的損傷，導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，可誘發(fā)原有病情加重，病死率增高，預(yù)后不佳[13]。本科采用中醫(yī)辨證治療ICU患者腹瀉，能明顯改善患者的腹瀉癥狀，有效率高，療效可靠，且中醫(yī)重視臟腑陰陽的調(diào)理，補(bǔ)虛瀉實(shí)，有較大優(yōu)勢(shì)。在泄瀉的治療中，尚需注意，不可拘泥于原方，各類之間常有兼夾或轉(zhuǎn)化，需隨證加減選用。急性實(shí)證泄瀉切忌驟用補(bǔ)澀，以免閉門留寇，只有當(dāng)久瀉傷脾及腎，滑脫不禁時(shí)，才可用澀腸固脫之法；慢性泄瀉，不可妄投分利，以免耗傷津液；對(duì)久瀉傷陰者，應(yīng)切忌妄投膩補(bǔ)、溫燥香竄之品，以免更加耗傷氣陰；臨癥時(shí)，對(duì)于虛實(shí)夾雜并見者，應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)同用，寒熱錯(cuò)雜者溫清并進(jìn)。清熱不可過用苦寒，過則傷脾；補(bǔ)虛不可純用甘溫，過則助濕生熱。此外，還應(yīng)注意積極治療原發(fā)病，祛除病因，有利于泄瀉的早日痊愈。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Michael WM，Keith DL，Gerard MD，et al.Greenfield′s surgery： scientific principles & practice[M].5th.Philadelphia： Lippincott Williams & Wilkins，2001.

[2] 胡美云，李玉.ICU患者腹瀉的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（10）：238-239.

[3] 胡瓊?cè)A，溫敏，王靜，等.危重患者腹瀉發(fā)生率及其影響因素的研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（16）：1883-1885.

[4] 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：194.

[5] 潘國(guó)宗，曹世植.現(xiàn)代胃腸病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1994：255.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：139-143.

[7] 遠(yuǎn)庚.綜合ICU患者腹瀉相關(guān)因素分析及中醫(yī)證型回顧性研究[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2012.

[8] 徐天朝，孫立.淺談《內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生理論對(duì)亞健康防治的作用[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2007，35（3）：35-36.

[9] 王碩，齊文升.中醫(yī)藥治療抗生素相關(guān)性腹瀉現(xiàn)狀分析[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（11）：879-882

[10] 唐文君.中醫(yī)綜合方案治療抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[11] 劉紹能，張秋云.脾胃病寒熱錯(cuò)雜證辨治體會(huì)[J].北京中醫(yī)藥，2011，30（4）：282-283.

[12] 呂永慧.讀《醫(yī)林改錯(cuò)》后雜議3則[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（11）：1893-1894.

[13] 吳鐵軍，劉志軍.綜合重癥監(jiān)護(hù)治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)ICU急救醫(yī)學(xué)，2004，16（12）：747-748.

（收稿日期：2013-11-28 本文編輯：許俊琴）