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    非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在80歲及以上患者中的臨床應(yīng)用

    2014-03-02 06:15:55鄭翔翔徐驍晗張楊楊劉錦源戴炎杉王曉偉南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科南京009南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院南京009
    外科研究與新技術(shù) 2014年4期
    關(guān)鍵詞:移植術(shù)旁路體外循環(huán)

    鄭翔翔,徐驍晗,張楊楊,劉錦源,戴炎杉,魏 磊,王曉偉.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科,南京 009;.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院,南京 009

    非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在80歲及以上患者中的臨床應(yīng)用

    鄭翔翔1,徐驍晗1,張楊楊1,劉錦源1,戴炎杉2,魏 磊1,王曉偉1
    1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科,南京 210029;
    2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院,南京 210029

    目的總結(jié)80歲及以上非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)患者的臨床治療經(jīng)驗(yàn),提高臨床治療效果。方法回顧性分析33例80歲及以上患者的臨床資料,平均年齡(81.30±1.51)歲,擇期行OPCABG手術(shù)。結(jié)果全組患者手術(shù)順利,平均搭橋(2.94±0.97)根,手術(shù)時(shí)間(224.09± 50.05)min,術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(1 067.73±594.97)min,ICU滯留時(shí)間(3 776.24±3 269.34)min,術(shù)后住院天數(shù)(19.78±17.66)d。術(shù)后死亡2例,死亡率為6.1%,均為肺部感染引起的多臟器功能衰竭。1例患者胸骨哆開(kāi)二次手術(shù)固定。26例患者隨訪4~24個(gè)月,死亡3例,其余患者恢復(fù)良好,無(wú)心肌缺血癥狀。結(jié)論80歲及以上OPCABG患者手術(shù)治療效果總體滿意,值得臨床開(kāi)展。

    高齡;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);非體外循環(huán)

    隨著社會(huì)的發(fā)展,中國(guó)人口老齡化問(wèn)題變得突出,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率和致死率在老年人群體中逐年升高。同時(shí)心臟外科技術(shù)和圍手術(shù)期各項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展,確保了老年患者心臟手術(shù)的安全性,并取得了較為滿意的療效。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)作為一種微創(chuàng)治療嚴(yán)重冠心病的外科方法已在全國(guó)廣泛開(kāi)展,成為一項(xiàng)常規(guī)的心臟術(shù)式。對(duì)于高齡(≥80歲)患者,OPCABG仍然是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。本文回顧性分析33例80歲及以上OPCABG患者臨床治療特

    點(diǎn),以期提高這類患者的治療效果。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    在江蘇省人民醫(yī)院胸心外科OPCABG數(shù)據(jù)庫(kù)中,按照入選標(biāo)準(zhǔn):①單純首次OPCABG;②擇期手術(shù);③手術(shù)時(shí)年齡大于等于80歲。共入選33例患者,其中男性26例,年齡(81.30±1.51)歲(80~85歲),體質(zhì)量(66.55±12.15)kg(43~95 kg)。全組患者冠脈造影明確為嚴(yán)重冠心病,術(shù)前臨床資料見(jiàn)表1。

    1.2 手術(shù)相關(guān)資料

    全組患者完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前停用抗血小板藥物3~7 d,期間低分子肝素代替治療,全麻下行OPCABG,有11例患者行全靜脈搭橋。記錄手術(shù)時(shí)間、橋血管數(shù)、近端吻合口數(shù)、總吻合口數(shù)、失血量(術(shù)中吸引器瓶中血液量和術(shù)中紗布數(shù)折算)、術(shù)中輸血漿、紅細(xì)胞、血小板量,術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間,術(shù)后24~96 h引流量、術(shù)后24~48 h輸血漿、紅細(xì)胞和血小板量,以及引流時(shí)間、術(shù)后ICU滯留時(shí)間,術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后拔除胸腔引流管后,患者口服抗血小板藥物治療(阿司匹林100 mg每晚1次+氯吡格雷75 mg每日1次)。

    表1 術(shù)前臨床資料Tab.1 Preoperative clinical data

    2 結(jié)果

    全組患者手術(shù)順利,2例患者(1例80歲及1例81歲)術(shù)后因肺部感染,再次氣管內(nèi)插管,后因多臟器功能衰竭而死亡,死亡率為6.1%。1例82歲患者術(shù)后因胸骨哆開(kāi),二次手術(shù)固定胸骨后康復(fù)出院。手術(shù)時(shí)間(224.09±50.05)min(130~315 min),橋血管數(shù)(2.94±0.97)根(1~4根),術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(1 067.73±594.97)min(285~4 050 min),術(shù)后引流時(shí)間(6 809.73±4 326.82)min(1 650~19 905 min),ICU滯留時(shí)間(3 776.24±3 269.34)min(1 070~19 340 min),術(shù)后住院時(shí)間(19.78±17.66)d(8~95 d),術(shù)中、術(shù)后臨床資料見(jiàn)表2。

    表2 術(shù)中、術(shù)后臨床資料Tab.2 Postoperative clinical data

    術(shù)后隨訪:門診或電話隨訪26例,失訪5例,隨

    訪時(shí)間4~24個(gè)月,隨訪期間死亡3例,1例為心源性死亡,1例為腦血管意外死亡,另1例為不明原因死亡,其余23例恢復(fù)良好,無(wú)心肌缺血癥狀,生活能自理。

    3 討論

    人口老齡化以及心臟手術(shù)技術(shù)的發(fā)展使接受心臟手術(shù)患者的年齡不斷增高。德國(guó)心臟手術(shù)患者的平均年齡從1990年的55.8歲上升至2007年的68.8歲,80歲以上的比例高達(dá)9.8%[1]。中國(guó)地區(qū)中心城市心臟手術(shù)患者的年齡也逐年升高,國(guó)內(nèi)各大心臟中心報(bào)道的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)大組數(shù)據(jù)(1 000例以上)表明患者年齡在60.0~69.8歲之間[2-9]。本中心同期CABG術(shù)患者數(shù)據(jù)庫(kù)1 146例患者的平均年齡為65.46歲,老年患者比例逐年增大,高齡患者(≥80歲)的比例為2.88%,而且有逐年升高的趨勢(shì)。高齡患者常合并多種并發(fā)癥,術(shù)前危險(xiǎn)因素多,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),圍手術(shù)期并發(fā)癥多,常常涉及多個(gè)臨床學(xué)科的問(wèn)題。

    術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于高?;颊叩闹委熡兄笇?dǎo)意義[5],因此本中心CABG術(shù)前常規(guī)應(yīng)用SinoSCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)預(yù)測(cè)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),初步研究表明該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)能較好地預(yù)測(cè)江蘇地區(qū)CABG患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。本組患者SinoSCORE評(píng)分平均值達(dá)5.91,根據(jù)評(píng)分分級(jí)手術(shù)中危占45.5%,手術(shù)高危患者占54.5%,無(wú)低危患者。分析原因可能是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中年齡因素占較大評(píng)分權(quán)重,故80歲以上患者均為中危以上患者。

    除應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)外,更重要的是根據(jù)每位患者自身特點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,由于高齡患者全身各臟器功能減退,常合并多種慢性疾病,對(duì)于慢性肺病患者,術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備和健康宣教(正確咳嗽、咳痰方法等)尤為重要。對(duì)于腎功能不全的患者,圍手術(shù)期應(yīng)維持較高收縮壓,保證腎的有效灌注,減少或不應(yīng)用腎毒性較大的藥物,出現(xiàn)腎功能不全立即時(shí)行連續(xù)腎替代治療。對(duì)于高血壓、糖尿病患者,圍手術(shù)期應(yīng)維持血壓、血糖接近正常水平,避免波動(dòng)過(guò)大。

    高齡因素是手術(shù)死亡和術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)指南指出高齡(80歲以上)是手術(shù)的危險(xiǎn)因素[11]。雖然高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加,但是與同齡非手術(shù)患者相比,手術(shù)治療仍可以明顯提高近、遠(yuǎn)期生存率和生存質(zhì)量[12]。隨著手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)水平的提高,高齡患者CABG手術(shù)的成功率和效果較為滿意,特別是非體外循環(huán)技術(shù)的推廣,OPCABG術(shù)后患者全身炎癥反應(yīng)小,腦卒中發(fā)生率低,這些對(duì)降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義。

    相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,國(guó)內(nèi)CABG術(shù)患者(80歲及以上)住院死亡率為2.70%~16.92%[13-20]。本組患者住院死亡率為6.06%,死亡的2例患者手術(shù)順利,均為術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染最終引起多臟器功能衰竭死亡。本中心同期CABG術(shù)患者住院死亡率為2.36%(27/1 146),術(shù)后48 h死亡原因中肺部感染導(dǎo)致肺功能衰竭占63.16%[21],說(shuō)明高齡患者手術(shù)死亡率較高,圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的預(yù)防和治療十分重要。

    本組患者中,橋血管數(shù)平均為2.94根,基本達(dá)到了完全再血管化要求。高齡患者應(yīng)用全靜脈的比例較高,可能是由于大隱靜脈取材方便,口徑大利于吻合,可縮短手術(shù)時(shí)間,降低術(shù)后胸骨愈合不良、縱隔感染等并發(fā)癥[13]。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),說(shuō)明高齡患者全身臟器功能經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷后需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)。本組中1例患者因術(shù)后胸骨哆開(kāi),再次手術(shù)固定胸骨,術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)95 d,經(jīng)積極治療后康復(fù)出院。分析原因可能跟術(shù)中采用左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈搭橋,引起胸骨供血不足有關(guān)。

    由于目前的隨訪系統(tǒng)尚不完善,患者術(shù)后失訪率較高。本組患者隨訪期間死亡率為11.54%,術(shù)后失訪率為16.13%。國(guó)內(nèi)相關(guān)小樣本(19~56例)研究文獻(xiàn)報(bào)道,80歲及以上患者CABG術(shù)后隨訪1~60個(gè)月,失訪率為0~18.8%,隨訪期死亡率為2.78%~20.83%[13-15,17-20,22]。

    作為地區(qū)性、每年完成心臟手術(shù)千臺(tái)以上的心臟中心,面對(duì)冠心病的發(fā)病率升高,患者高齡化日趨明顯,高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,圍手術(shù)期機(jī)械通氣、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)、術(shù)后短期隨訪死亡率較高等特點(diǎn),應(yīng)采取綜合性措施。術(shù)前合理選擇患者,完善術(shù)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)心肌保護(hù)和術(shù)后監(jiān)護(hù),個(gè)性化的治療方案,及隨訪體系是保證高齡患者手術(shù)成功和提高療效的關(guān)鍵。

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    The clinical application of off-pump coronary artery bypass grafting for octogenarians

    ZHENG Xiangxiang1,XU Xiaohan1,ZHANG Yangyang1,LIU Jinyuan1,DAI Yanshan2,WEI Lei1,WANG Xiaowei1
    1.Department of Cardiaothoracic Surgery,The First Affiliated Hospital of NJMU,Nanjing 210029,China;
    2.Kangda College of NJMU,Nanjing 210029,China

    ObjectiveTo investigate clinical characteristics and effects of treatment on off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG)in octogenarians with coronary artery disease.Methods We retrospectively analyzed the information of 33 octogenarians(81.30±1.51 years old)who underwent elective OPCABG in our hospital.Results An average of 2.94±0.97 grafts were performed per patient,the operative time was 244.09±50.05 minutes,the ventilation time were 1067.73±594.97 minutes,ICU stay was 3776.24±3269.34 minutes and postoperative stay in hospital was 19.78±17.66 days.There were 2 cases of death(mortality 6.1%)because of multiple orgen failure due to pulmonary infection.1 case underwent surgery again because of sterna dehiscence.26 patients were followed up 4-24 months.3 patients died during the follow-up period and the survivors were relieved form symptom.Conclusion The clinical outcomes of octogenarians undergoing OPCABG is acceptable and this technique should be clinically promoted.

    Octogenarian;Coronary artery disease;Coronary artery bypass grafting;Off-Pump

    R654

    A

    2095-378X(2014)04-0243-04

    鄭翔翔(1982—),男,胸心外科主治醫(yī)師,博士在讀。

    張楊楊,醫(yī)學(xué)博士;電子信箱:zhangyangyang_md@sina. com

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