非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在80歲及以上患者中的臨床應(yīng)用

鄭翔翔，徐驍晗，張楊楊，劉錦源，戴炎杉，魏 磊，王曉偉.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，南京 009；.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院，南京 009

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在80歲及以上患者中的臨床應(yīng)用

鄭翔翔1，徐驍晗1，張楊楊1，劉錦源1，戴炎杉2，魏 磊1，王曉偉1
1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，南京 210029；
2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院，南京 210029

目的總結(jié)80歲及以上非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）患者的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，提高臨床治療效果。方法回顧性分析33例80歲及以上患者的臨床資料，平均年齡（81.30±1.51）歲，擇期行OPCABG手術(shù)。結(jié)果全組患者手術(shù)順利，平均搭橋（2.94±0.97）根，手術(shù)時(shí)間（224.09± 50.05）min，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間（1 067.73±594.97）min，ICU滯留時(shí)間（3 776.24±3 269.34）min，術(shù)后住院天數(shù)（19.78±17.66）d。術(shù)后死亡2例，死亡率為6.1%，均為肺部感染引起的多臟器功能衰竭。1例患者胸骨哆開(kāi)二次手術(shù)固定。26例患者隨訪4～24個(gè)月，死亡3例，其余患者恢復(fù)良好，無(wú)心肌缺血癥狀。結(jié)論80歲及以上OPCABG患者手術(shù)治療效果總體滿意，值得臨床開(kāi)展。

高齡；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；非體外循環(huán)

隨著社會(huì)的發(fā)展，中國(guó)人口老齡化問(wèn)題變得突出，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率和致死率在老年人群體中逐年升高。同時(shí)心臟外科技術(shù)和圍手術(shù)期各項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，確保了老年患者心臟手術(shù)的安全性，并取得了較為滿意的療效。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）作為一種微創(chuàng)治療嚴(yán)重冠心病的外科方法已在全國(guó)廣泛開(kāi)展，成為一項(xiàng)常規(guī)的心臟術(shù)式。對(duì)于高齡（≥80歲）患者，OPCABG仍然是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。本文回顧性分析33例80歲及以上OPCABG患者臨床治療特

點(diǎn)，以期提高這類患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在江蘇省人民醫(yī)院胸心外科OPCABG數(shù)據(jù)庫(kù)中，按照入選標(biāo)準(zhǔn)：①單純首次OPCABG；②擇期手術(shù)；③手術(shù)時(shí)年齡大于等于80歲。共入選33例患者，其中男性26例，年齡(81.30±1.51)歲（80～85歲），體質(zhì)量(66.55±12.15)kg（43～95 kg）。全組患者冠脈造影明確為嚴(yán)重冠心病，術(shù)前臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)相關(guān)資料

全組患者完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前停用抗血小板藥物3～7 d，期間低分子肝素代替治療，全麻下行OPCABG，有11例患者行全靜脈搭橋。記錄手術(shù)時(shí)間、橋血管數(shù)、近端吻合口數(shù)、總吻合口數(shù)、失血量（術(shù)中吸引器瓶中血液量和術(shù)中紗布數(shù)折算）、術(shù)中輸血漿、紅細(xì)胞、血小板量，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，術(shù)后24～96 h引流量、術(shù)后24～48 h輸血漿、紅細(xì)胞和血小板量，以及引流時(shí)間、術(shù)后ICU滯留時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后拔除胸腔引流管后，患者口服抗血小板藥物治療（阿司匹林100 mg每晚1次+氯吡格雷75 mg每日1次）。

表1 術(shù)前臨床資料Tab.1 Preoperative clinical data

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)順利，2例患者（1例80歲及1例81歲）術(shù)后因肺部感染，再次氣管內(nèi)插管，后因多臟器功能衰竭而死亡，死亡率為6.1%。1例82歲患者術(shù)后因胸骨哆開(kāi)，二次手術(shù)固定胸骨后康復(fù)出院。手術(shù)時(shí)間(224.09±50.05)min（130～315 min），橋血管數(shù)（2.94±0.97）根（1～4根），術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(1 067.73±594.97)min（285～4 050 min），術(shù)后引流時(shí)間(6 809.73±4 326.82)min（1 650～19 905 min），ICU滯留時(shí)間(3 776.24±3 269.34)min（1 070～19 340 min），術(shù)后住院時(shí)間(19.78±17.66)d（8～95 d），術(shù)中、術(shù)后臨床資料見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中、術(shù)后臨床資料Tab.2 Postoperative clinical data

術(shù)后隨訪：門診或電話隨訪26例，失訪5例，隨

訪時(shí)間4～24個(gè)月，隨訪期間死亡3例，1例為心源性死亡，1例為腦血管意外死亡，另1例為不明原因死亡，其余23例恢復(fù)良好，無(wú)心肌缺血癥狀，生活能自理。

3 討論

人口老齡化以及心臟手術(shù)技術(shù)的發(fā)展使接受心臟手術(shù)患者的年齡不斷增高。德國(guó)心臟手術(shù)患者的平均年齡從1990年的55.8歲上升至2007年的68.8歲，80歲以上的比例高達(dá)9.8%[1]。中國(guó)地區(qū)中心城市心臟手術(shù)患者的年齡也逐年升高，國(guó)內(nèi)各大心臟中心報(bào)道的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）大組數(shù)據(jù)（1 000例以上）表明患者年齡在60.0～69.8歲之間[2-9]。本中心同期CABG術(shù)患者數(shù)據(jù)庫(kù)1 146例患者的平均年齡為65.46歲，老年患者比例逐年增大，高齡患者（≥80歲）的比例為2.88%，而且有逐年升高的趨勢(shì)。高齡患者常合并多種并發(fā)癥，術(shù)前危險(xiǎn)因素多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，常常涉及多個(gè)臨床學(xué)科的問(wèn)題。

術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于高?；颊叩闹委熡兄笇?dǎo)意義[5]，因此本中心CABG術(shù)前常規(guī)應(yīng)用SinoSCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)預(yù)測(cè)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，初步研究表明該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)能較好地預(yù)測(cè)江蘇地區(qū)CABG患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。本組患者SinoSCORE評(píng)分平均值達(dá)5.91，根據(jù)評(píng)分分級(jí)手術(shù)中危占45.5%，手術(shù)高危患者占54.5%，無(wú)低危患者。分析原因可能是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中年齡因素占較大評(píng)分權(quán)重，故80歲以上患者均為中危以上患者。

除應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)外，更重要的是根據(jù)每位患者自身特點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，由于高齡患者全身各臟器功能減退，常合并多種慢性疾病，對(duì)于慢性肺病患者，術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備和健康宣教（正確咳嗽、咳痰方法等）尤為重要。對(duì)于腎功能不全的患者，圍手術(shù)期應(yīng)維持較高收縮壓，保證腎的有效灌注，減少或不應(yīng)用腎毒性較大的藥物，出現(xiàn)腎功能不全立即時(shí)行連續(xù)腎替代治療。對(duì)于高血壓、糖尿病患者，圍手術(shù)期應(yīng)維持血壓、血糖接近正常水平，避免波動(dòng)過(guò)大。

高齡因素是手術(shù)死亡和術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南指出高齡（80歲以上）是手術(shù)的危險(xiǎn)因素[11]。雖然高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，但是與同齡非手術(shù)患者相比，手術(shù)治療仍可以明顯提高近、遠(yuǎn)期生存率和生存質(zhì)量[12]。隨著手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)水平的提高，高齡患者CABG手術(shù)的成功率和效果較為滿意，特別是非體外循環(huán)技術(shù)的推廣，OPCABG術(shù)后患者全身炎癥反應(yīng)小，腦卒中發(fā)生率低，這些對(duì)降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)CABG術(shù)患者（80歲及以上）住院死亡率為2.70%～16.92%[13-20]。本組患者住院死亡率為6.06%，死亡的2例患者手術(shù)順利，均為術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染最終引起多臟器功能衰竭死亡。本中心同期CABG術(shù)患者住院死亡率為2.36%（27/1 146），術(shù)后48 h死亡原因中肺部感染導(dǎo)致肺功能衰竭占63.16%[21]，說(shuō)明高齡患者手術(shù)死亡率較高，圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的預(yù)防和治療十分重要。

本組患者中，橋血管數(shù)平均為2.94根，基本達(dá)到了完全再血管化要求。高齡患者應(yīng)用全靜脈的比例較高，可能是由于大隱靜脈取材方便，口徑大利于吻合，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后胸骨愈合不良、縱隔感染等并發(fā)癥[13]。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，說(shuō)明高齡患者全身臟器功能經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷后需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)。本組中1例患者因術(shù)后胸骨哆開(kāi)，再次手術(shù)固定胸骨，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)95 d，經(jīng)積極治療后康復(fù)出院。分析原因可能跟術(shù)中采用左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈搭橋，引起胸骨供血不足有關(guān)。

由于目前的隨訪系統(tǒng)尚不完善，患者術(shù)后失訪率較高。本組患者隨訪期間死亡率為11.54%，術(shù)后失訪率為16.13%。國(guó)內(nèi)相關(guān)小樣本（19～56例）研究文獻(xiàn)報(bào)道，80歲及以上患者CABG術(shù)后隨訪1～60個(gè)月，失訪率為0～18.8%，隨訪期死亡率為2.78%～20.83%[13-15，17-20，22]。

作為地區(qū)性、每年完成心臟手術(shù)千臺(tái)以上的心臟中心，面對(duì)冠心病的發(fā)病率升高，患者高齡化日趨明顯，高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，圍手術(shù)期機(jī)械通氣、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)、術(shù)后短期隨訪死亡率較高等特點(diǎn)，應(yīng)采取綜合性措施。術(shù)前合理選擇患者，完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)心肌保護(hù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)，個(gè)性化的治療方案，及隨訪體系是保證高齡患者手術(shù)成功和提高療效的關(guān)鍵。

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The clinical application of off-pump coronary artery bypass grafting for octogenarians

ZHENG Xiangxiang1，XU Xiaohan1，ZHANG Yangyang1，LIU Jinyuan1，DAI Yanshan2，WEI Lei1，WANG Xiaowei1
1.Department of Cardiaothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of NJMU，Nanjing 210029，China；
2.Kangda College of NJMU，Nanjing 210029，China

ObjectiveTo investigate clinical characteristics and effects of treatment on off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG)in octogenarians with coronary artery disease.Methods We retrospectively analyzed the information of 33 octogenarians(81.30±1.51 years old）who underwent elective OPCABG in our hospital.Results An average of 2.94±0.97 grafts were performed per patient，the operative time was 244.09±50.05 minutes，the ventilation time were 1067.73±594.97 minutes，ICU stay was 3776.24±3269.34 minutes and postoperative stay in hospital was 19.78±17.66 days.There were 2 cases of death(mortality 6.1%)because of multiple orgen failure due to pulmonary infection.1 case underwent surgery again because of sterna dehiscence.26 patients were followed up 4-24 months.3 patients died during the follow-up period and the survivors were relieved form symptom.Conclusion The clinical outcomes of octogenarians undergoing OPCABG is acceptable and this technique should be clinically promoted.

Octogenarian；Coronary artery disease；Coronary artery bypass grafting；Off-Pump

R654

A

2095-378X（2014）04-0243-04

鄭翔翔(1982—)，男，胸心外科主治醫(yī)師，博士在讀。

張楊楊，醫(yī)學(xué)博士；電子信箱：zhangyangyang_md@sina. com