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    通過左心室心外膜導(dǎo)線行心臟再同步治療六例分析

    2014-03-02 07:00:11戴研陳柯萍華偉陳若菡張競濤張澍
    中國循環(huán)雜志 2014年1期
    關(guān)鍵詞:心外膜冠狀左心室

    戴研,陳柯萍,華偉,陳若菡,張競濤,張澍

    通過左心室心外膜導(dǎo)線行心臟再同步治療六例分析

    戴研,陳柯萍,華偉,陳若菡,張競濤,張澍

    目的:回顧性分析對于經(jīng)冠狀靜脈竇放置左心室導(dǎo)線失敗的心力衰竭(心衰)患者,通過左心室心外膜導(dǎo)線行心臟再同步治療(CRT)的安全性和療效。

    心力衰竭;再同步化治療;心外膜;外科手術(shù)

    臨床研究提示,心力衰竭(心衰)患者中約30%合并心臟傳導(dǎo)異常,表現(xiàn)為QRS波增寬,或是左束支傳導(dǎo)阻滯[1],而引起心室收縮不同步,導(dǎo)致心衰的惡化及死亡率增加[2]。近年來,越來越多的證據(jù)顯示,對于左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%且QRS寬度≥120 ms,特別是左束支傳導(dǎo)阻滯患者,心臟再同步治療(CRT)能夠改善預(yù)后,降低死亡率[3]。

    通過冠狀靜脈竇放置左心室導(dǎo)線是CRT植入中最困難的部分,隨著器械的進(jìn)步,其成功率能夠達(dá)到90%以上,但仍有不到10%的患者因心臟擴(kuò)大、冠狀靜脈竇變形,而導(dǎo)致經(jīng)靜脈放置導(dǎo)線失敗[4];另外,因膈神經(jīng)刺激造成左心室導(dǎo)線無法到達(dá)最佳部位,或者左心室導(dǎo)線術(shù)中及術(shù)后脫位,也是臨床上行CRT時(shí)經(jīng)常遇到的問題[4]。在這些情況下,考慮經(jīng)胸部小切口或者胸腔鏡放置左心室心外膜導(dǎo)線,是成功行CRT的另一種選擇[5,6]。本研究回顧分析了我院近年心內(nèi)科與心外科聯(lián)合,雜交放置左心室心外膜導(dǎo)線與右心心內(nèi)膜導(dǎo)線,行CRT患者6例,為臨床醫(yī)生提供參考。

    1 資料與方法

    病例選擇:選取2010-11至2013-01因慢性心衰住院行CRT,經(jīng)心內(nèi)科手術(shù)不成功而通過內(nèi)、外科雜交行CRT的患者6例,男性4例,女性2例,年齡26~68(45±15)歲;其中5例為竇性心律,1例為持續(xù)性心房顫動(dòng)(房顫)。入選患者均符合:①經(jīng)藥物最優(yōu)化治療至少3個(gè)月,紐約心功能分級(jí)(NYHA)為II~I(xiàn)V級(jí);②左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%;③QRS波增寬:完全性左束支傳導(dǎo)阻滯伴QRS時(shí)限>120 ms;或非左束支傳導(dǎo)阻滯,QRS時(shí)限>150 ms。

    手術(shù)經(jīng)過: 6例患者經(jīng)靜脈行CRT未成功后,經(jīng)與心外科會(huì)診后,擇期再次行內(nèi)、外科雜交行CRT。手術(shù)過程如下:全麻下,取右側(cè)30°~40°臥位;經(jīng)第5肋間左前外側(cè)切口切開皮膚4~5 cm,逐層分離至胸腔內(nèi),切開心包,在左心室選擇適當(dāng)部位縫合左心室導(dǎo)線,測試閾值滿意后關(guān)閉心包,放置引流管;經(jīng)皮下隧道將左心室導(dǎo)線引致左鎖骨下。左鎖骨下切開皮膚,逐層分離至筋膜層,穿刺左鎖骨下靜脈,經(jīng)左鎖骨下靜脈置入右心房、右心室導(dǎo)線,測試閾值滿意后,制作皮下囊袋,將右心房、右心室及左心室導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器相接,將脈沖發(fā)生器埋于囊袋中。逐層縫合皮下組織及皮膚,返回病房。

    研究方法:對所有病例進(jìn)行臨床情況分析,包括病因、術(shù)前心功能狀況、心電圖和超聲心動(dòng)圖結(jié)果、手術(shù)記錄及術(shù)后情況;出院后定期隨訪,第1次隨訪為3個(gè)月,以后每半年隨訪1次,觀察患者心功能、心電圖以及超聲心動(dòng)圖變化,以觀察雜交行CRT的安全性及有效性。

    2 結(jié)果

    患者基線資料:本組6例患者均為擴(kuò)張性心肌病,經(jīng)優(yōu)化藥物治療后,心功能II~I(xiàn)II級(jí),左心室射血分?jǐn)?shù)18%~29%,平均(22±4)%;術(shù)前QRS波≥120 ms;除病例5為持續(xù)性房顫,其余均為竇性心律。所有患者均符合CRT標(biāo)準(zhǔn),入院后擬行CRT。表1

    手術(shù)結(jié)果:6例患者經(jīng)靜脈行CRT失敗,一周內(nèi)擇期行經(jīng)胸左心室心外膜導(dǎo)線+經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心導(dǎo)線,雜交行CRT和(或)CRT聯(lián)合植入式心臟復(fù)律除顫器(CRT-D)。6例患者手術(shù)成功,左心室導(dǎo)線閾值(1.0±0.3)V/0.4 ms,植入位置見表2。手術(shù)后平均住院10.5天,無死亡。

    經(jīng)靜脈行CRT不成功原因:放置左心室導(dǎo)管時(shí),4例因?qū)Ч芪凑业焦跔罡]開口,致冠狀竇插管失??;1例因冠狀竇開口異常,1例因靜脈入路異常(永存左上腔靜脈),而導(dǎo)致經(jīng)靜脈行CRT失敗(失敗原因詳見表1)。

    術(shù)后并發(fā)癥:2例患者7天拆線后出院,其余4例患者分別因術(shù)后發(fā)熱、血象高,或肝腎功能受損,而延長住院時(shí)間至10~14天,其中病例5在出院前,通過CRT-D體內(nèi)除顫,房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。6例患者均好轉(zhuǎn)后出院。表2

    表1 6例患者基線臨床特征及靜脈植入心臟再同步治療失敗原因

    表2 6例患者手術(shù)情況、并發(fā)癥與住院時(shí)間

    隨訪:①6例患者中,除例6術(shù)后QRS波較術(shù)前略增寬外,其他5例患者術(shù)后QRS波均有不同程度縮短(表3)。經(jīng)隨訪3~18個(gè)月(平均10.5個(gè)月),6例患者均存活,例6因心衰惡化在CRT植入后6個(gè)月行心臟移植手術(shù)。②在出院后第1次隨訪時(shí),6例患者雙心室起搏百分比均超過95%。從NYHA來看,4例患者(例1、2、4、5)心功能改善了1級(jí)(即由III級(jí)為II級(jí)),2例患者(例3及例6)心功能無改善;復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示,3例(例1、2和5)患者左心室射血分?jǐn)?shù)提高(10%以上),其中1例患者(例4)左心室射血分?jǐn)?shù)增加(超過5%),2例患者(例3、6)左心室射血分?jǐn)?shù)值無變化;2例患者(例2、5)左心室舒張末內(nèi)徑有所減小,3例患者(例1、4、6)左心室大小無明顯變化,1例(例3)左心室舒張末內(nèi)徑有所增加(表3)。③6例患者中,有3例患者隨訪超過1年(例1、2和5),其中例1、例2患者心功能恢復(fù)為I級(jí),例5心功能為II級(jí);左心室射血分?jǐn)?shù)值分別較術(shù)前提高24%(例1),18%(例2)和11%(例5)。

    表3 6例患者術(shù)后QRS波變化以及第1次隨訪時(shí)心功能和超聲心動(dòng)圖改變

    3 討論

    隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,CRT治療慢性心衰的適應(yīng)證越來越為廣泛;而QRS波的寬度和形態(tài)在選擇患者時(shí)具有非常重要的意義,很大程度決定了CRT的療效。本研究中,6例患者病因均為擴(kuò)張性心肌病,且QRS波均≥120 ms,其中5例為左束支傳導(dǎo)阻滯,符合CRT植入的I類和IIa類適應(yīng)證[3]。CRT植入中,左心室導(dǎo)線的放置是保證CRT療效的關(guān)鍵,目前首選經(jīng)冠狀靜脈竇將導(dǎo)線放置在左心室靜脈分支而達(dá)到再同步的目的。早期經(jīng)靜脈放置左心室導(dǎo)線失敗率較高,有報(bào)道超過20%;近些年隨著CRT適應(yīng)證的拓寬、技術(shù)的成熟,失敗率降至8%~10%[4,7]。放置導(dǎo)線失敗的常見原因包括解剖因素異常(例如上腔靜脈閉塞、冠狀靜脈竇開口異常、右心房高度擴(kuò)大、靜脈狹窄和永存左上腔靜脈等)和左心室導(dǎo)線相關(guān)問題(例如導(dǎo)線脫位,閾值過高和膈神經(jīng)刺激)[4],本組6例患者經(jīng)靜脈植入左心室導(dǎo)線失敗的原因全部為解剖因素異常,且4例均因冠狀靜脈竇插管失敗所導(dǎo)致。

    直視下心外科放置左心室導(dǎo)線是靜脈植入失敗時(shí)行CRT的選擇之一,除此之外左心室心內(nèi)膜起搏也是可供考慮的方案[4]。心外科放置左心室導(dǎo)線通??刹捎媒?jīng)胸小切口的方法[6,8],此外還有通過胸腔鏡或其他機(jī)器輔助的方法[5,9],手術(shù)成功率及圍術(shù)期的預(yù)后相似[8]。目前關(guān)于外科手術(shù)放置左心室導(dǎo)線的研究很少,總體而言與經(jīng)靜脈方法相比,因患者需要全麻以及創(chuàng)傷較大,因此圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高[8],主要為感染和腎功能損傷;同時(shí)住院天數(shù)延長[10]。本研究中,6例患者在經(jīng)冠狀靜脈竇植入左心室導(dǎo)線失敗后,擇期通過外科方法,先經(jīng)胸小切口切開心包,放置左心室導(dǎo)線,術(shù)中閾值滿意(均≤1.5 V/0.4 ms),且無膈神經(jīng)刺激;隨后再經(jīng)靜脈放置右心心內(nèi)膜導(dǎo)線,通過皮下隧道,將導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器相接,手術(shù)均成功,無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥主要為肝功能異常和腎功能受損,無其他嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡,術(shù)后平均10.5天出院。由此可見,在靜脈植入失敗時(shí),內(nèi)外科雜交行CRT為安全有效的替代方法。還有學(xué)者建議,CRT植入手術(shù)應(yīng)直接在雜交室進(jìn)行,在經(jīng)靜脈放置左心室導(dǎo)線失敗時(shí)立即可通過外科方法植入左心室導(dǎo)線,以減少住院時(shí)間,降低感染并發(fā)癥,從而減少費(fèi)用,獲得最大的經(jīng)濟(jì)--效益比[11];但因缺乏大樣本研究,目前尚無定論。

    大規(guī)模臨床研究已經(jīng)證實(shí)CRT能夠改善心衰患者的癥狀,提高生活質(zhì)量,逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu),增加左心室射血分?jǐn)?shù)值,同時(shí)降低死亡率[3,12,13],但結(jié)果均來自經(jīng)靜脈行CRT的研究;近年有研究發(fā)現(xiàn),外科方法放置左心室導(dǎo)線與經(jīng)冠狀靜脈竇植入相比盡管圍術(shù)期并發(fā)癥略高,長期隨訪兩組患者受益相似[6,8]。本組6例慢性心衰患者雜交行CRT后,經(jīng)3~18個(gè)月隨訪,4例患者(占67%)心功能改善I級(jí)以上,這4例患者超聲心動(dòng)圖左心室射血分?jǐn)?shù)升高超過5%,其中2例患者伴有左心室舒張末內(nèi)徑縮??;且隨著手術(shù)時(shí)間的延長,對心功能改善和增加左心室射血分?jǐn)?shù)的作用持續(xù)存在,至1年隨訪時(shí),左心室射血分?jǐn)?shù)值較術(shù)前增加10%以上。由此可見,左心室心外膜起搏進(jìn)行再同步治療同樣能夠改善心衰患者的預(yù)后,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

    盡管CRT越來越多的應(yīng)用于心衰患者,并大大改善了心衰患者的預(yù)后,然而仍有超過30%符合適應(yīng)證的患者在CRT植入后沒有得到獲益(即CRT無反應(yīng))。本組6例患者中,從臨床和超聲兩方面評(píng)價(jià),2例患者(占33%)發(fā)生了“CRT無反應(yīng)”:1例在術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪時(shí),心功能無改善,超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)及舒張末內(nèi)徑等參數(shù)均無好轉(zhuǎn);還有1例在行CRT6個(gè)月后因心衰惡化而行心臟移植。目前缺乏對于外科放置左心室導(dǎo)線行CRT的大樣本研究,因此CRT治療的無反應(yīng)率以及預(yù)測因素尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為,因通過外科放置左心室導(dǎo)線不受血管條件影響,可將導(dǎo)線放置在“最佳”部位(多數(shù)為左心室側(cè)壁/后側(cè)壁),由此可能有益于提高CRT的“反應(yīng)性”[8],但仍需要臨床研究證實(shí)。分析本組發(fā)生無反應(yīng)的2例患者時(shí)發(fā)現(xiàn),其中1例患者左心室導(dǎo)線放置靠近心尖部,且術(shù)后QRS波寬度無縮短,術(shù)后6個(gè)月因心衰惡化而行心臟移植。大規(guī)模臨床研究證實(shí),經(jīng)靜脈行CRT時(shí),左心室導(dǎo)線位置與患者的預(yù)后有關(guān),左心室導(dǎo)線放置在靠近心尖部較非心尖部相比,心衰惡化和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[14],因此本例患者術(shù)后發(fā)生“無反應(yīng)”可能與導(dǎo)線位置有一定關(guān)系,應(yīng)該在今后的臨床工作中予以重視。

    研究結(jié)果提示,雖然經(jīng)靜脈放置左心室導(dǎo)線是目前最為常用的行CRT的途徑,但在因解剖異常而導(dǎo)致手術(shù)失敗時(shí),經(jīng)胸小切口放置左心室心外膜導(dǎo)線是一種安全有效的替代方法;且通過雜交行CRT可以改善心衰患者的預(yù)后。本研究的不足之處在于樣本量過小,為觀察性研究,且未設(shè)立對照組與經(jīng)靜脈行CRT進(jìn)行比較,因此對于通過雜交行CRT的長期療效及其與常規(guī)經(jīng)靜脈方法對患者預(yù)后的影響,還需要大樣本的對照研究證實(shí)。

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    Analysis of Cardiac Resynchronization Therapy via Left Ventricular Epicardial Lead Insertion in 6 Patients

    DAI Yan, CHEN Ke-ping, HUA Wei, CHEN Ruo-han, ZHANG Jing-tao, ZHANG Shu.

    Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: CHEN Ke-ping, Email: chenkeping@263.net

    Objective: To analyze the safety and eff i cacy of cardiac resynchronization therapy (CRT) via left ventricular (LV) epicardial lead implantation in chronic heart failure (CHF) patients who failed to coronary sinus lead insertion method.Method: We retrospectively studied 6 CHF patients who failed to coronary sinus lead insertion and received CRT implantation by hydride approach of epicardial LV minithoracotomy in our hospital from 2010-11 to 2013-01. We analyzed the pathogenesis, cardiac condition before, during and after the operation, examined ECG and echocardiography. The patients were fi rst followed-up at 3-6 months, and then every 6 months to observe the relevant changes.Results: All 6 patients received elective minithoracotomy for LV lead implantation within 1 week of the failed procedure, the pacing threshold was (1.0±0.3) V/0.4ms, the average in-hospital time was 10.5 days, there were no complication and death. During 3-18 (10.5) months follow-up period, 4 patients’ cardiac function improved for at least I degree, echocardiography showed that LVEF increased for at least 5% and 2 of them had decreased left ventricular end diastolic diameter. All patients survived, 1 received heart transplantation at 6 months after CRT implantation due to CHF worsening.Conclusion: CRT implantation by hydride approach of epicardial LV minithoracotomy is a safe and feasible alternation in patients who failed to coronary sinus lead insertion method, it may improve the cardiac function in CHF patients.

    Heart failure; Cardiac resynchronization therapy; Epicardial lead; Surgery (Chinese Circulation Journal, 2014,29:44.)

    2013-07-30)

    (編輯:梅平)

    100037 北京市,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

    戴研 副主任醫(yī)師 博士 主要從事起搏電生理專業(yè)的臨床及科研工作 Email:daiy7516@sina.com 通訊作者:陳柯萍 Email:chenkeping@263.net

    R541

    A

    1000-3614(2014)01-0044-04

    10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.012

    方法:選取2010-11至2013-01因慢性心衰住院行CRT,經(jīng)心內(nèi)科手術(shù)不成功而通過內(nèi)、外科雜交行CRT的患者6例。對所有病例進(jìn)行臨床情況分析,包括病因、術(shù)前心功能狀況、心電圖和超聲心電圖結(jié)果、手術(shù)記錄及術(shù)后情況;出院后定期隨訪,第1次隨訪為3~6個(gè)月,以后每半年隨訪1次,觀察患者心功能、心電圖以及超聲心動(dòng)圖變化。

    結(jié)果:6例患者經(jīng)靜脈行CRT失敗后,1周內(nèi)擇期雜交行CRT/CRT聯(lián)合植入式心臟復(fù)律除顫器(CRT-D),手術(shù)成功,左心室導(dǎo)線閾值( 1.0 ± 0.3)V/0.4 ms,無術(shù)中并發(fā)癥;手術(shù)后平均住院10.5天,無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。隨訪3~18個(gè)月(平均10.5個(gè)月),其中4例患者心功能分級(jí)改善至少I級(jí),且超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值增加至少5%,其中2例伴左心室舒張末內(nèi)徑縮小。6例患者均存活,1例因心衰惡化在CRT植入后6個(gè)月行心臟移植術(shù)。

    結(jié)論:因解剖因素異常而導(dǎo)致經(jīng)靜脈行CRT失敗時(shí),經(jīng)胸小切口放置左心室心外膜導(dǎo)線是一種安全有效的替代方法;且通過雜交行CRT可以改善心衰患者的預(yù)后。

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