后路減壓經(jīng)椎弓根植骨配合脊柱后路內(nèi)固定術(shù)治療中上段胸椎新鮮爆裂骨折24例療效觀察

宮巖虎，金 正，張 偉

中上段胸椎骨折的發(fā)生率遠(yuǎn)低于頸椎骨折及胸腰段骨折的發(fā)生率。近年來，隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，中上段胸椎骨折伴脊髓損傷的患者不斷增多。根據(jù)Hanley-Eskay胸椎骨折分類［1］，我院自2007年1月至2012年12月共收治中上段胸椎爆裂骨折患者24例，均應(yīng)用后路減壓經(jīng)椎弓根植骨配合脊柱后路內(nèi)固定術(shù)治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男20例，女4例;年齡18～54歲，平均32.4歲。致傷原因:高處墜落傷14例，交通傷6例，重物砸傷4例。受傷至手術(shù)時(shí)間為14～480 h，平均130.4 h。骨折累及節(jié)段:T2 1例，T3 2例，T4 4例，T5 3例，T6 6例，T7 8例，T8 3例，T9 2例，T10 2例。其中8例患者相鄰2個(gè)節(jié)段骨折，13例合并多發(fā)創(chuàng)傷，9例患者伴肋骨骨折，1例患者伴肩胛骨骨折。術(shù)前均呈不同程度的癱瘓。均合并脊髓損傷，神經(jīng)損傷按照Frankel分級:A級6例，B級5例，C級7例，D級6例。所有患者均有乏力、感覺麻木等癥狀?；颊咝g(shù)前均行X線及胸椎CT掃描、MRI檢查以及胸腹部B超檢查。X線片示椎體爆裂性骨折，受損部位均可見脊柱呈后凸畸形，椎體后緣臺(tái)階形成，椎管內(nèi)骨塊占位，椎管呈外傷性狹窄。CT示受損部位椎體均向后凸起形成臺(tái)階壓迫脊髓或硬脊膜前方。MRI檢查顯示骨折平面脊髓受壓，水腫信號(hào)強(qiáng)。術(shù)前均予絕對臥床休息。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管，全身麻醉，患者取俯臥位，采用后正中切口暴露傷椎及其相鄰的上、下各一個(gè)椎體，如存在脫位則利用撬撥復(fù)位交鎖的關(guān)節(jié)突或切除骨折的關(guān)節(jié)突。于上下椎體兩側(cè)椎弓根打孔，椎弓根進(jìn)針點(diǎn)一般在T1～4位于橫突中部的中上1/3，T5～9位于橫突根部上緣與椎板交界處，擰入長度合適的螺釘。行半椎板或全椎板減壓。利用撐開鉗分別夾住上下螺釘頂部適度撐開，主要是角度的復(fù)位，以使椎體稍有前凸，使減壓及壓迫骨塊的向前復(fù)位更加容易、安全。用氣動(dòng)高速磨鉆從傷椎壓迫較重的一側(cè)椎弓根入路，暴露至椎管后緣，從減壓處到椎體前緣做出空洞，利用花刀將突入椎管內(nèi)的致壓物向前打壓，解除脊髓壓迫，使椎管恢復(fù)原有的寬度，以保證脊髓減壓的可靠性，后將減壓所得的碎骨塊經(jīng)椎弓根處往椎體植骨，以保證椎體骨密度和高度。用加壓鉗加壓后擰緊螺帽。切口內(nèi)徹底止血，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理及療效評定 術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素、地塞米松和甘露醇，負(fù)壓引流管放置24～48 h，術(shù)后3 d逐漸開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月利用Frankel分級法評價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況;術(shù)后即刻、1、3、6、12個(gè)月攝 X 線片，術(shù)后1周復(fù)查 CT了解脊髓減壓、椎體高度、椎管寬度及恢復(fù)情況。記錄術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后1年的cobb角、椎體前、后緣高度比值、椎管狹窄率并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，cobb角、椎體前、后緣高度比值、椎管狹窄率以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用重復(fù)測量方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)間的多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間100～180 min，平均130 min。術(shù)中出血量400～1 000 ml，平均500 ml。術(shù)中未出現(xiàn)硬脊膜、脊髓、神經(jīng)根及椎前大血管的損傷。本組術(shù)后無肺部感染、傷口感染、褥瘡和深靜脈血栓形成，也無因?yàn)槭中g(shù)而導(dǎo)致死亡的患者。所有患者術(shù)后獲6～48個(gè)月(平均13個(gè)月)隨訪，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行脊髓功能評定。18例患者的神經(jīng)功能有1級以上的改善，6例A級患者無改善。術(shù)后6個(gè)月X線片示所有患者植入骨融合良好。CT示椎管內(nèi)減壓滿意，脊髓受壓、受損情況明顯改善者21例;椎管減壓滿意，脊髓受損情況改善不明顯者3例。無內(nèi)固定失敗，骨折均獲得骨性愈合。

對24例患者的cobb角、椎體前、后緣高度比值、椎管狹窄率進(jìn)行評價(jià)，術(shù)后即刻、術(shù)后1年與術(shù)前比較均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)后即刻與術(shù)后1年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

3 討論

中上胸椎的穩(wěn)定性主要是由整個(gè)胸廓維持的，其穩(wěn)定性好于脊柱的其他節(jié)段，中上胸椎前方有胸肋關(guān)節(jié)，側(cè)方有肋椎關(guān)節(jié)，后方有呈疊瓦狀排列的椎板，加之椎間盤及韌帶組織的穩(wěn)定作用，使其穩(wěn)定性明顯強(qiáng)于脊柱的胸腰段及下腰段。因此中上段胸椎骨折大多由較大的外力所致，如高處墜落傷，交通事故傷以及重物砸傷，常常累及多個(gè)椎體，且常合并顱腦及胸部外傷。外傷發(fā)生時(shí)，應(yīng)力大多集中在上胸椎到中胸椎的移行部位，因此損傷部位多位于T4-6。在中上胸椎由于椎管相對狹窄，且中上胸椎損傷后容易發(fā)生骨折脫位，骨折塊及脫位的椎體易造成脊髓損傷，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，預(yù)后欠佳。本組病例均系中上段胸椎爆裂骨折，神經(jīng)損傷按照Frankel分級:A級6例，B級5例，C級7例，D級6例。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行脊髓功能評定。18例患者的神經(jīng)功能有1級以上的改善，6例A級患者無改善。

脊柱骨折造成脊髓損傷的原因除原發(fā)性損傷外，繼發(fā)性損傷如脊髓受壓、脊柱不穩(wěn)等也是重要的因素。在中上段胸椎骨折的治療選擇上，應(yīng)充分考慮到脊柱的穩(wěn)定性、脊髓的損傷程度和其他損傷的程度。對于椎體壓縮超過50%、成角超過30°的骨折保守治療后可能發(fā)生進(jìn)行性的胸椎后凸畸形和不穩(wěn)定［2］，應(yīng)選擇手術(shù)治療，尤其是合并不完全性脊髓損傷的患者。即使脊髓功能已無恢復(fù)可能，仍需對脊柱作固定融合以穩(wěn)定脊柱，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，便于護(hù)理和康復(fù)，減少臥床帶來的并發(fā)癥，利于肢體功能恢復(fù)［3-4］。雖然有學(xué)者認(rèn)為早起手術(shù)有較大的風(fēng)險(xiǎn)性［5］，但也有報(bào)道認(rèn)為當(dāng)脊柱骨折造成神經(jīng)損傷進(jìn)行性加重或可能導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，且急診手術(shù)(24 h內(nèi))和早期手術(shù)(24～72 h)的安全性基本相同［6］。國內(nèi)有學(xué)者主張中上段胸椎骨折伴脊髓不完全性損傷應(yīng)盡早手術(shù)，完全性損傷應(yīng)在傷后2周手術(shù)［7］。本組24例患者在生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥的前提下，手術(shù)均在受傷后3周內(nèi)完成。筆者認(rèn)為解除脊髓壓迫和穩(wěn)定脊柱是手術(shù)治療的主要目標(biāo)。近年來隨著后路椎弓根螺釘技術(shù)的不斷成熟，后路手術(shù)損傷小，操作簡單的優(yōu)點(diǎn)得以體現(xiàn)，中上胸椎經(jīng)椎弓根三柱固定已逐漸應(yīng)用于臨床，結(jié)合后路減壓、經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)可以最大程度的保留脊柱的穩(wěn)定性，減少對脊髓血供的破壞。筆者采用后路減壓經(jīng)椎弓根植骨配合脊柱后路內(nèi)固定術(shù)治療中上段胸椎爆裂骨折，取得了良好的療效，表明此方法治療胸腰椎新鮮爆裂性骨折合并脊髓損傷具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)干擾小，不牽拉脊髓，適用部位廣;(2)手術(shù)創(chuàng)傷小，暴露良好，減壓徹底，可切除椎體后方臺(tái)階解除脊髓壓迫;(3)手術(shù)穩(wěn)定性好，可避免大范圍的內(nèi)固定，術(shù)后可達(dá)到脊柱穩(wěn)定，無需長期臥床或外部固定;(4)植骨牢靠，融合率高。本研究患者測量椎體前、后緣高度無明顯變小，無再次發(fā)生椎管狹窄，可能與手術(shù)本身破壞較小，脊柱穩(wěn)定性好有關(guān)。對于經(jīng)椎弓根植骨，我們建議一側(cè)可植骨4～8cm3，這對復(fù)位后椎體的空隙有較好的填充作用;后側(cè)植骨一定要將椎弓根外上緣及關(guān)節(jié)突、上下椎板等結(jié)構(gòu)用骨鑿鑿成魚鱗狀，擴(kuò)大植骨床的接觸面，另外將軟組織要盡量清除。

在進(jìn)行后路減壓經(jīng)椎弓根植骨配合脊柱后路內(nèi)固定術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn):(1)充分減壓，必要時(shí)需要行全椎板減壓。(2)在行經(jīng)椎弓根植骨之前，應(yīng)先用花刀將椎體后凸骨質(zhì)向前推進(jìn)，使脊髓得到充分減壓。(3)在經(jīng)椎弓根植骨時(shí)，應(yīng)盡可能將減壓所得的松質(zhì)骨植入椎體前1/2，并盡可能壓實(shí)，避免碎骨塊掉入椎管。(4)正確選擇椎弓根螺釘長度，術(shù)前應(yīng)預(yù)先測定置釘椎體的長度，尤其注意以防發(fā)生意外。

本研究隨訪時(shí)間短且病例數(shù)不是很多，僅為回顧性研究，初步評價(jià)后路減壓經(jīng)椎弓根植骨配合脊柱后路內(nèi)固定術(shù)治療中上段胸椎新鮮爆裂骨折的療效，其可靠性還有待長期進(jìn)一步隨訪和大樣本的分析。

表1 24例患者手術(shù)前、后及術(shù)后1年cobb角、椎體前、后緣高度、椎管狹窄率的比較(±s)

表1 24例患者手術(shù)前、后及術(shù)后1年cobb角、椎體前、后緣高度、椎管狹窄率的比較(±s)

注:與術(shù)前比較aP＜0.05

時(shí)間 cobb角(°) 椎體前緣高度比值(%)椎體后緣高度比值(%)椎管狹窄率(%)術(shù)前24.8±4.1 48.6±6.7 79.6±5.2 48.3±11.2術(shù)后即刻 1.9±0.4a 90.3±13.6a 91.8±7.5a 2.3±0.8a術(shù)后1年2.0±0.6a 91.2±14.8a 92.6±6.7a 2.7±0.6a

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