復(fù)方大承氣湯對(duì)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻患者血漿內(nèi)毒素和白細(xì)胞介素-1β水平的影響

王燕飛 張 芳 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科 杭州 310015

術(shù)后早期炎癥性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊形式[1]，多見(jiàn)于胃腸道術(shù)后，與手術(shù)損傷、切口異物、局部炎癥反應(yīng)、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)等多種因素有關(guān)。目前尚無(wú)有效防止EPISBO的有效方法，臨床以術(shù)后常規(guī)保守治療為主，包括禁飲食、胃腸道減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防性抗生素使用、鎮(zhèn)靜解痙等，治療效果不理想時(shí)應(yīng)改行手術(shù)治療，但二次手術(shù)可能進(jìn)一步加重粘連，造成惡性循環(huán)[2]。病理生理學(xué)研究表明，在EPISBO病程中由于腸黏膜屏障受損和微循環(huán)障礙，常合并細(xì)菌過(guò)度增殖[3]，細(xì)菌代謝釋放內(nèi)毒素由腸壁入血，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。基于此，本文以血漿內(nèi)毒素（EN）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀察復(fù)方大承氣湯輔助治療EPISBO的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年3月—2013年11月本院胃腸外科收治EPISBO患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組46例，男20例，女26例；年齡23～63歲，平均（50.5±8.2）歲；發(fā)病時(shí)間為術(shù)后 2～7 天，平均（2.9±1.0）天。對(duì)照組 46例，男 22例，女 24例；年齡22～65 歲，平均（51.2±7.9）歲；發(fā)病時(shí)間為術(shù)后 2～6天，平均（3.0±0.8）天。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

在目前醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的前景下，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)位研究生的培養(yǎng)工作仍需繼續(xù)發(fā)展。在對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行培養(yǎng)過(guò)程中，要從醫(yī)學(xué)倫理道德、入學(xué)考試模式與制度、學(xué)制期限等多個(gè)方面進(jìn)行全方位的改革，為臨床醫(yī)學(xué)研究生的科研和學(xué)習(xí)提供良好環(huán)境，從而有利于臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)工作的開(kāi)展。

(7)監(jiān)理工作的方法及措施。指在監(jiān)理過(guò)程中所采用的控制手段、制度，如指令性文件、檢驗(yàn)手段和控制方法、工序的控制、監(jiān)理訂立的制度等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷明確的EPISBO患者。梗阻前均有腹腔內(nèi)手術(shù)史，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、停止排氣排便；體格檢查部分患者可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水音，或腹部有局限性壓痛，但無(wú)腹膜炎體征；立體腹部透視有多個(gè)氣液平面；②舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑實(shí)，中醫(yī)辨證屬陽(yáng)明腑實(shí)證[4]；③年齡 18～65歲。

CT在臨床診斷肋骨骨折中具有一定的優(yōu)勢(shì)，與X線平片檢查相比具有掃描速度快、分辨率高、患者依從性好等優(yōu)勢(shì)，尤其是多層螺旋CT三維重建技術(shù)，該技術(shù)可以直觀、清晰、形象的顯示肋骨骨折情況，原始數(shù)據(jù)三維重建后能夠多平面、多角度對(duì)肋骨骨折情況進(jìn)行觀察，特別對(duì)多處肋骨骨折的觀察具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)細(xì)小骨皮質(zhì)斷裂也能形象顯示出來(lái)[4]，從而為臨床診斷提供重要依據(jù)。本研究結(jié)果表明：多層螺旋CT三維重建對(duì)于肋骨骨折的檢出率為92.5%，略低于李祥峰[5]的研究結(jié)果（97.12%），檢出率與普通CT相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

教師將要學(xué)的生字進(jìn)行有意識(shí)的整理，側(cè)重進(jìn)行音、形、義的教學(xué)，并牽一發(fā)動(dòng)全身，讓課文生字在具體的語(yǔ)言環(huán)境中再現(xiàn)和被理解，由詞引導(dǎo)到課文相關(guān)板塊的學(xué)習(xí)，從而達(dá)成理清文脈的目標(biāo)。

3.3 兩組血漿EN和IL-1β水平比較 治療前兩組血漿EN和IL-1β水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組血漿EN和IL-1β水平均降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后觀察組血漿EN和IL-1β水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

3.2 兩組臨床療效比較 觀察組與對(duì)照組分別有1例、4例患者中轉(zhuǎn)二次手術(shù)治療，中轉(zhuǎn)手術(shù)率分別為2.17%、8.70%，觀察組中轉(zhuǎn)手術(shù)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組惡心嘔吐癥狀消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。觀察組臨床治愈30例，好轉(zhuǎn)13例，無(wú)效3例，總有效率93.48%；對(duì)照組臨床治愈16例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效10例，總有效率78.26%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①絞窄型腸梗阻、麻痹性腸梗阻等其他類型的腸梗阻；②合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾?。虎酆喜⒂懈腥?、腫瘤或糖尿病者；④過(guò)敏體質(zhì)；⑤妊娠、哺乳期婦女；⑥精神疾病或不合作者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途放棄治療者。

對(duì)照組給予常規(guī)保守治療措施，包括禁飲食、持續(xù)鼻胃管行胃腸道減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防性抗生素使用、鎮(zhèn)靜解痙等，治療效果不理想時(shí)應(yīng)改行手術(shù)治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上輔以復(fù)方大承氣湯治療。擬方：生大黃（后下）15g，芒硝 10g（沖服），厚樸 20g，枳實(shí)、桃仁、赤芍各15g，炒萊菔子30g。嘔吐重者加用半夏、生姜各 15g，旋復(fù)花（包煎）15g，代赭石 10g；熱重加黃芩、金銀花各15g，生石膏10g。每劑煎2次，制成水煎液150mL，保留灌腸，1天2次。

3結(jié) 果

3.4 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)右上臂出現(xiàn)輕微皮疹、紅腫1例，未采取特殊處理措施，12h內(nèi)自行消退。兩組均未見(jiàn)其他明顯藥物不良反應(yīng)，血、尿常規(guī)，肝、腎功能指標(biāo)治療后未見(jiàn)異常變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床療效比較（x±s） 天

觀察指標(biāo)：①臨床表現(xiàn):臨床癥狀與體征，X線腹部透視檢查。記錄惡心嘔吐癥狀消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)排氣排便時(shí)間、治療時(shí)間等。②血漿EN和IL-1β水平：于治療前、治療10天后，清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血3mL，即刻送檢，采用MB-80微生物快速動(dòng)態(tài)測(cè)定系統(tǒng)（北京金山科技發(fā)展有限公司產(chǎn)品）以動(dòng)態(tài)濁度法測(cè)定血漿EN含量，定性鱟試劑購(gòu)自湛江安度斯生物制品公司。采用全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀（美國(guó)BIO-TEK Instruments公司）以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血漿IL-1β水平，試劑盒購(gòu)自英國(guó)R&D公司。③不良反應(yīng)：治療前、治療10天后進(jìn)行血、尿常規(guī)，及肝腎功能檢查，記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。

表2 兩組治療前后血漿內(nèi)毒素（EN）和白介素-1β（IL-1β）水平比較（x±s）

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》中粘連性腸梗阻的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。①臨床治愈：臨床癥狀消失，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹癥狀，自主排氣排便；X線腹部透視檢查腸腔內(nèi)無(wú)積氣積液；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀緩解，X線腹部透視檢查未見(jiàn)腸腔內(nèi)有氣液平面或僅有少許氣液平面；③無(wú)效：臨床癥狀、體征未見(jiàn)明顯改善，甚至加重，或出現(xiàn)腹膜刺激征，X線腹部透視仍見(jiàn)較多液氣平面、腸腔積氣、腸管擴(kuò)張，或需中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。臨床治愈+好轉(zhuǎn)為有效例數(shù)。

1.1.2 宮腔粘連 宮腔粘連指子宮內(nèi)膜基底層受損導(dǎo)致宮腔內(nèi)部粘連和纖維化[8]。有研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜受損后，受損內(nèi)膜表面大量纖維組織形成黏附，進(jìn)而形成纖維化改變[9-10]。人類的生育能力主要取決于受精卵的健康發(fā)育與子宮植入胚胎能否同步進(jìn)行[5,11]，宮腔粘連可通過(guò)影響子宮內(nèi)膜接受胚胎植入而導(dǎo)致不孕。嚴(yán)重的宮腔粘連是女性因子宮病變而導(dǎo)致絕對(duì)不孕的因素之一，其嚴(yán)重度等同于子宮切除[12-14]。大量研究提示宮腔粘連對(duì)女性不孕有影響[15-17]。Plante等[18]認(rèn)為，剖宮產(chǎn)和宮腔鏡手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致宮腔粘連，進(jìn)而引發(fā)不孕。

4 討 論

“術(shù)后早期炎性腸梗阻”是20世紀(jì)末提出的一種概念，是指因腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等引起的腸壁水腫和滲出，進(jìn)而導(dǎo)致的一種機(jī)械性與動(dòng)力性因素混合存在的粘連性腸梗阻，是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式，不同于單純性機(jī)械性和麻痹性腸梗阻，EPISBO可占術(shù)后腸梗阻的20%左右。

EPISBO發(fā)生發(fā)展中，患者腸黏膜屏障損傷、腸道微循環(huán)障礙、腸道蠕動(dòng)消失，而導(dǎo)致腸道內(nèi)有害細(xì)菌過(guò)度增殖和黏附，在腸道內(nèi)代謝釋放內(nèi)毒素，再通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散或主動(dòng)運(yùn)輸進(jìn)入血液。細(xì)菌內(nèi)毒素是革蘭陰性桿菌（G-）細(xì)胞壁外膜的主要結(jié)構(gòu)成分，具有損傷組織與器官的多種生物學(xué)效應(yīng)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)，刺激大量釋放氧自由基、前列腺素及多種細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等，進(jìn)而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生“二次打擊”[5]。微量?jī)?nèi)毒素進(jìn)入機(jī)體即可導(dǎo)致發(fā)熱、休克及內(nèi)毒素血癥等臨床癥狀，因此血漿內(nèi)毒素能敏感地反映腸黏膜屏障功能，也是臨床判斷EPISBO腸黏膜屏障損害程度、評(píng)估轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要客觀指標(biāo)。IL-1β是機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子?；诖?，本文選用血漿EN和IL-1β作為臨床療效的定量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

EPISBO臨床治療以保守治療為主。因EPISBO腸管廣泛粘連、充血水腫，手術(shù)不但不易解除梗阻，反而可能導(dǎo)致腸功能恢復(fù)延遲，甚至形成腸瘺，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高，因而二次手術(shù)治療多作為保守治療無(wú)效時(shí)的措施。近年來(lái)，一些臨床實(shí)踐及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療EPISBO可能具有較好的互補(bǔ)性。

腸梗阻歸屬中醫(yī)“腹脹”、“關(guān)格”、“腸結(jié)”范疇，腸腑氣機(jī)閉塞不通是其主要病機(jī)，因此應(yīng)以通里攻下、行氣消脹止痛為其總的治療原則[6]。復(fù)方大承氣湯是在大承氣湯基礎(chǔ)上加萊菔子、赤芍、桃仁而成，方中大黃抑菌殺菌，調(diào)節(jié)患者的免疫平衡狀態(tài)；桃仁潤(rùn)腸通便，促進(jìn)腸壁增加蠕動(dòng)；芒硝通下排毒，厚樸、枳實(shí)枳殼消積導(dǎo)滯、行滯消脹；赤芍清熱涼血，袪瘀止痛；萊菔子抑菌殺菌，桃仁潤(rùn)滑腸道，以利通便[7]。辨證加減更能提高治療效果，如半夏、旋復(fù)花能夠降逆止嘔，金銀花、石膏清熱解毒。諸藥合用，共奏瀉下、行氣、活血的功效。藥理研究表明，方中藥物多具有抑制或殺滅細(xì)菌，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)的作用。復(fù)方大承氣湯在腸梗阻的治療中主要通過(guò)如下的機(jī)制發(fā)揮作用[8-9]：①保護(hù)胃腸道黏膜屏障；②提升胃腸道平滑肌興奮性，增加胃腸蠕動(dòng)；③抑制腸道細(xì)菌繁殖和內(nèi)毒素的產(chǎn)生，進(jìn)而降低血內(nèi)毒素水平，抑制炎性反應(yīng)，有利于腸腔內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)。本組結(jié)果顯示，觀察組惡心嘔吐癥狀消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間以及中轉(zhuǎn)手術(shù)率均少于對(duì)照組，經(jīng)過(guò)治療觀察組血漿EN和IL-1β水平均低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組。除1例患者出現(xiàn)輕微皮膚不良反應(yīng)外，均未見(jiàn)其他的藥物相關(guān)副作用，具有較高的安全性。

綜上所述，復(fù)方大承氣湯輔助治療術(shù)后早期炎癥性腸梗阻具有較好的臨床療效，可有效降低EPISBO患者的血漿內(nèi)毒素和白細(xì)胞介素-1β水平，迅速緩解相關(guān)的癥狀體征，及早恢復(fù)排氣排便，對(duì)EPISBO的臨床治療具有一定的指導(dǎo)和借鑒意義。

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