動(dòng)脈優(yōu)先胰十二指腸切除術(shù)臨床分析(附15例報(bào)告)

陳祖兵 李蔚 沈世強(qiáng) 胡超 譚冠 黃純江 秦鋒

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)是治療壺腹周圍癌及胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-3]。標(biāo)準(zhǔn)PD的一個(gè)關(guān)鍵步驟是解剖肝門，離斷胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenial artery,GDA)，行整塊切除遠(yuǎn)端胃、十二指腸、胰頭及上端空腸，然后行消化道重建。而動(dòng)脈優(yōu)先PD是優(yōu)先解剖肝門，離斷GDA，再解剖腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery,SMA)，在其近段離斷胰十二指腸下動(dòng)脈(inferior pancreaticoduodenial antery,IPDA)，再施行胰十二指腸的切除。血管優(yōu)先的PD的優(yōu)點(diǎn)是切除胰腺前完全控制進(jìn)入胰頭的動(dòng)脈血供，減少術(shù)中出血，能完整切除鉤突，以及擴(kuò)大了淋巴結(jié)清掃概率。

動(dòng)脈優(yōu)先PD有兩種施行方法，一種是從背側(cè)將胰頭十二指腸整個(gè)游離后向左上方翻起，分離出SMA，再離斷IPDA[4]；另一種方法是從橫結(jié)腸系膜下方開始向胰腺下緣游離SMA和腸系膜上靜脈(SMV)，可以離斷橫結(jié)腸中靜脈和橫結(jié)腸中動(dòng)脈，在SMA的近段離斷IPDA。本中心采取從橫結(jié)腸系膜下開始游離SMA的方式，從2011年開始，共施行了15例動(dòng)脈優(yōu)先PD，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、臨床資料

從2011年1月至2014年6月期間在15例病人在我院肝膽外科施行了動(dòng)脈優(yōu)先PD,進(jìn)入本系列的標(biāo)準(zhǔn)是：①胰頭癌或壺腹部周圍癌；②無肝臟及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；簽署手術(shù)知情同意；無手術(shù)禁忌證。我中心共施行了15例動(dòng)脈優(yōu)先PD，其中男性5例，女性10例。年齡46～63歲，平均57.5歲。術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)減黃2例，逆行胰膽管造影(ERCP)減黃1例。術(shù)前總膽紅素(92.3±47.9) μmol/L。術(shù)前凝血酶原時(shí)間11～14.7 s。

二、手術(shù)方式

上腹正中從劍突至肚臍上方2～3 cm轉(zhuǎn)右肋緣下“L”形切口進(jìn)腹，用自動(dòng)拉鉤牽開，評(píng)估有無遠(yuǎn)處及肝臟轉(zhuǎn)移。Kocher法游離胰頭及十二指腸，將橫結(jié)腸系膜提向頭端，打開漿膜，游離SMV及SMA并吊帶,將結(jié)腸中動(dòng)脈和靜脈在其起始處結(jié)扎和切斷。確定IPDA并結(jié)扎切斷(圖1A)。游離肝門部，游離GDA雙重結(jié)扎并切斷。

在胰頸和門靜脈間，由尾側(cè)到頭側(cè)建立隧道，隧道建成后，胰腺吊帶并貫穿縫合胰腺上下緣，用無創(chuàng)血管鉗或腸鉗放置在胰腺的近端和遠(yuǎn)端兩側(cè)。切斷胰頸。胰管內(nèi)插入支撐管并固定在胰管上。胰腺殘端縫扎止血。在胃大小彎的中點(diǎn)離斷胃，并向遠(yuǎn)端游離胃系膜。在Treitz韌帶下10 cm處開始離斷游離空腸。游離SMV，胰頭和鉤突之間的小靜脈仔細(xì)結(jié)扎切斷，切除整個(gè)鉤突，SMA周圍的淋巴結(jié)、神經(jīng)叢均被完整切除(圖1B)。當(dāng)懷疑腫瘤侵犯SMV時(shí)，可進(jìn)行血管切除重建。

對(duì)于纖細(xì)的胰腺采用胰空腸捆綁法，將胰腺殘端套入到空腸3 cm左右，腸管末端固定到胰腺背膜上，并將腸管壁捆綁在胰腺殘端上，胰管內(nèi)放置支撐管并引出體外。對(duì)于肥大的胰腺采用套入式胰腸吻合。常規(guī)方法行膽腸吻合術(shù)和胃腸吻合術(shù)。胰腸吻合口上下各放置一根引流管。腹腔用生理鹽水沖洗，逐層關(guān)腹。

圖1 A．結(jié)扎胰十二指腸下動(dòng)脈(↓)；B．胰頭十二指腸切除后

三、圍手術(shù)期處理

病人術(shù)前給予營養(yǎng)支持，對(duì)于術(shù)前血總膽紅素大于171 μmol/L，施行PTCD或ERCR減黃1～2周。術(shù)后給予充足營養(yǎng)支持，應(yīng)用快速康復(fù)指導(dǎo)病人早期活動(dòng)，早期進(jìn)食。定期監(jiān)測腹腔引流管淀粉酶含量，腹腔引流管放置7～10 d，或根據(jù)引流情況。

四、術(shù)后隨訪及數(shù)據(jù)收集

病人術(shù)后定期隨訪，術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月行一次CT及生化檢查，以后每半年復(fù)查一次。收集病人術(shù)前情況，圍手術(shù)期情況，術(shù)后隨訪資料并總結(jié)。

結(jié) 果

15例中，5例為胰頭導(dǎo)管腺癌,6例為十二指腸乳頭腺癌,4例為下段膽管腺癌。腫瘤直徑為(3.8±1.2) cm。手術(shù)時(shí)間為(7.6±1.2) h。手術(shù)出血量(400±120) ml。術(shù)中輸血量為(2.8±1.1) U。術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)為(5.1±2.2)個(gè)，陽性淋巴結(jié)數(shù)0～3個(gè)，平均0.4個(gè)。鉤突均完整切除。2例SMV側(cè)壁腫瘤侵犯行SMV切除修補(bǔ)。胰腸吻合方式中，12例行胰腸捆綁式，3例行胰腸套入式。

術(shù)后上消化道出血2例，均再次手術(shù)止血。胰漏2例，腸漏1例，均腹腔引流治療成功。傷口感染3例，予以換藥，調(diào)整抗生素，其中2例行創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引治療，均成功。

15例病人均術(shù)后隨訪至2014年8月，隨訪時(shí)間3～40個(gè)月，平均22.1個(gè)月，共3例復(fù)發(fā)。1例胰頭癌，隨訪20個(gè)月，術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)，后化療治療12個(gè)月后死亡。1例胰頭癌，隨訪15個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，行化療治療9個(gè)月仍生存。1例膽管下段癌，隨訪14個(gè)月，術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，化療治療5個(gè)月仍生存。

討 論

壺腹部周圍癌及胰頭癌手術(shù)的關(guān)鍵是腫瘤根治性切除，包括切緣陰性，胰腺周圍淋巴結(jié)清掃，SMV受侵犯時(shí)的處理及鉤突部完整切除[5-6]。這些目標(biāo)均涉及到SMA的處理。鉤突繞過SMV的后側(cè)，向SMA右側(cè)壁延伸，IPGD在此發(fā)出胰頭的供應(yīng)血管，此處還有一些神經(jīng)纖維和淋巴結(jié)組織。部分病人的鉤突增生肥大，包繞SMV，因此在SMV右側(cè)完全切除胰頭鉤突部不宜辦到，并充滿風(fēng)險(xiǎn)。

動(dòng)脈優(yōu)先PD有兩種施行方法,一種腹部大切口，游離升結(jié)腸、橫結(jié)腸及小腸系膜并將胰頭十二指腸整個(gè)游離后向左上方翻起，在根部分離出SMA，再離斷IPDA；另一種方法較易施行，不需要采取前種方法那樣的廣泛分離，也是本文采取的方法，從橫結(jié)腸系膜下方開始向胰腺下緣游離SMA和SMV，可以離斷橫結(jié)腸中靜脈和橫結(jié)腸中動(dòng)脈，將整個(gè)SMA和SMV全程顯露，在SMA的近段離斷IPDA。動(dòng)脈優(yōu)先PD的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)過程安全，術(shù)中出血少[7]。由于預(yù)先分離SMA及SMV，并離斷了胰頭的供應(yīng)動(dòng)脈GDA和IPDA，切除過程中出血大大減少，從而減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本系列術(shù)中出血平均為300 ml。而行常規(guī)PD，由于IPDA未先處理，切除胰頭的過程中，胰頭處于充血狀態(tài)，術(shù)中出血較多；并且由于SMV未完全控制，分離過程中，可能出現(xiàn)不可控的大出血，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

胰腺區(qū)域的腫瘤惡性程度高,其中主要是胰腺癌,也包括十二指腸癌和壺腹部周圍癌。其中胰腺癌手術(shù)切除率5%～30%，確診后1年生存率20%左右[8]。為了提高療效，需要提高腫瘤的切除率。由于腫瘤容易發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，直徑2 cm的小腫瘤可有50%以上的病例發(fā)生胰腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外沿神經(jīng)束擴(kuò)散是腫瘤轉(zhuǎn)移的一大特點(diǎn)。廓清后腹膜血管周圍神經(jīng)叢和淋巴結(jié)也是手術(shù)的重點(diǎn)。

盡管有人質(zhì)疑胰腺癌手術(shù)中的淋巴結(jié)清掃，認(rèn)為并沒有顯著提高PD的療效。但是這里面可能存在一個(gè)技術(shù)性的問題，即行傳統(tǒng)的PD，SMA周圍和胰頭后方的淋巴結(jié)是不容易徹底清掃，這就影響療效的提高。有研究顯示，在胰頭癌病人切除的樣本中有20%～77%存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9-10]。在動(dòng)脈優(yōu)先的PD中，SMV及SMA周圍的結(jié)構(gòu)很清晰，很容易做到徹底清掃淋巴結(jié)，在這種條件下，可以重新評(píng)估淋巴結(jié)清掃在胰腺癌手術(shù)中的價(jià)值。在我們的病例中，有5例病人的淋巴結(jié)病理結(jié)果是陽性，顯示了淋巴結(jié)清掃的價(jià)值。

在本組病例中,有2例SMV受侵犯行側(cè)壁切除修補(bǔ)術(shù)。由于SMV完全游離，因此行SMV修補(bǔ)術(shù)相對(duì)安全。目前認(rèn)為，SMV的侵犯不是手術(shù)的禁忌，而SMA的侵犯是手術(shù)的禁忌證[11-13]。本組未見腫瘤侵犯SMA的病例。有人認(rèn)為，手術(shù)中應(yīng)對(duì)SMA左側(cè)的淋巴結(jié)快速冰凍切片，若為陽性，表明SMA受侵可能性大，應(yīng)放棄手術(shù)。

術(shù)后并發(fā)癥包括上消化道出血2例，胰漏2例，腸漏1例，傷口感染2例。2例上消化道出血經(jīng)保守治療無效均行再次手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)出血來自于胃腸吻合口，由于采用吻合器吻合不嚴(yán)密所致，給予全層縫扎止血。這2例均為早期病例，后期胃腸吻合口均于吻合器吻合后，再全層加固，未再出現(xiàn)上消化道出血。2例胰漏，其產(chǎn)生的原因可能在于胰腸吻合口小的撕裂，經(jīng)持續(xù)腹腔引流后均治愈，我們現(xiàn)常規(guī)胰腸吻合口上下各放一根引流管，出現(xiàn)胰漏，只要通暢引流，并不構(gòu)成大問題。腸漏1例，可能來源于胰管支撐管從空腸袢穿出部位，持續(xù)引流后治愈。

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