起搏器囊袋并發(fā)癥的臨床分析

陳 萍，楊 明，韓 凌，陳 欣，胡文澤，李曉紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院心臟中心，北京100038）

隨著心臟起搏技術(shù)的進(jìn)展和普及，心臟起搏器已成為眾多患者賴以生存的醫(yī)療設(shè)備。但在起搏器植入術(shù)后仍有可能發(fā)生一些急、慢性并發(fā)癥，比如囊袋并發(fā)癥，越來(lái)越受到人們的重視。本文回顧分析我院2003年9月～2013年8月置入永久性心臟起搏器患者182例，分析囊袋并發(fā)癥發(fā)生的原因、與年齡關(guān)系及處理策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 在182例置入永久性心臟起搏器患者中，男100例，女82例，年齡48～92歲，平均（78．7±10．3）歲。將患者分為2組：高齡組［年齡≥80歲，平均年齡（84．8±6．8）歲］92例和非高齡組［年齡＜80歲，平均年齡（70．3±9．8）歲］90例。

1．2 起搏器類(lèi)型 起搏器由 Medtronic、St Jude、Ela公司生產(chǎn)，單腔起搏器（VVI）63臺(tái)，雙腔起搏器（DDD）112臺(tái)，心臟再同步化起搏器（CRT）4臺(tái)，埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）3臺(tái)。

1．3 起搏器置入方法 所有患者采用鎖骨下靜脈穿刺置入起搏器電極導(dǎo)線，起搏器囊袋分布：左胸前區(qū)159例，右胸前區(qū)23例。術(shù)前0．5小時(shí)常規(guī)應(yīng)用第2代頭孢菌素，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)追加1次抗生素。術(shù)后常規(guī)使用500g沙袋壓迫止血6～12h。均使用抗生素3天預(yù)防感染。所有患者均建立隨訪檔案，并分別在第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，此后每年進(jìn)行隨訪。

1．4 研究方法 通過(guò)檢索病歷及隨訪資料，回顧性調(diào)查所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、體重、身高、全身疾病（糖尿病、充血性心衰、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素）、腎功能、抗血小板和（或）抗凝藥物應(yīng)用、同部位手術(shù)時(shí)間、次數(shù)、有無(wú)囊袋血腫、血培養(yǎng)結(jié)果以及應(yīng)用抗生素情況、起搏器種類(lèi)。對(duì)于明確囊袋并發(fā)癥者繼續(xù)調(diào)查起搏器置入深淺、囊袋與起搏器大小是否匹配及處理措施和轉(zhuǎn)歸情況。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16．0軟件進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)分析；正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者基本情況比較 兩組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、腎功能、心功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1；安裝起搏器類(lèi)型：兩組單腔起搏器（VVI）、雙腔起搏器（DDD）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的基線特征［n（×10－2），±s］Table 1 The general data of the patients

組別 n 男性 體質(zhì)量指數(shù)（Kg／m2） 糖尿病史 手術(shù)時(shí)間≥3h ＜3h手術(shù)次數(shù)1≥2 GFR＜60（ml／min）心功能Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ高齡組 92 55（59．8） 24．84±4．76 54（58．7） 3（3．3） 89（96．7） 84（91．3） 8（8．7） 30（32．6） 37（40．2） 55（59．8）非高齡組 90 45（50．0） 26．81±2．35 44（49．4） 6（6．7） 84（93．3） 86（95．6） 4（4．4） 18（20．0） 36（40．1） 54（59．9）

表2 兩組患者安裝起搏器類(lèi)型比較Table 2 The types of cardiac pacemaker

2．2 兩組患者囊袋并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表3。

表3 兩組起搏器囊袋并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（×10－2）］Table 3 The incidence of pocket complications

2．3 囊袋并發(fā)癥發(fā)生情況及處治 12例血腫發(fā)生的原因：7例術(shù)前停用抗凝、抗血小板藥物時(shí)間較短，4例因?yàn)楣ぷ髟缙诮?jīng)驗(yàn)欠缺，未徹底止血而發(fā)生；1例因更換術(shù)，舊的囊袋纖維化不利于血液的吸收有關(guān)。11例無(wú)菌操作下用20ml注射器抽出血液，經(jīng)過(guò)加壓包扎，再予沙袋壓迫10～14天好轉(zhuǎn)；1例引起感染，于對(duì)側(cè)重新植入導(dǎo)管，制作囊袋，植入起搏器，加強(qiáng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。另外1例囊袋感染發(fā)生的原因?yàn)槟掖茲?，囊袋破潰原因?yàn)轶w型偏瘦、囊袋大小與起搏器不匹配，起搏器置入3個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)囊袋破潰，起搏器／導(dǎo)線外露，將患側(cè)起搏器及導(dǎo)線移除，并將原起搏器重新用環(huán)氧乙烷消毒，1周后置入對(duì)側(cè)，加強(qiáng)抗炎治療1個(gè)月治愈。所有囊袋感染患者進(jìn)行感染創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，均為陰性。

3 討論

3．1 囊袋血腫 兩組囊袋血腫共12例，發(fā)生率為6．6%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的2．1%［1］。考慮囊袋血腫與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①術(shù)前未及時(shí)停用血小板抑制劑、活血化瘀藥物或本身凝血機(jī)制障礙等可引起血腫的發(fā)生［2］。② 手術(shù)問(wèn)題：術(shù)中止血不徹底；囊袋制作過(guò)大，胸壁皮膚松弛均易導(dǎo)致囊袋出血；導(dǎo)線進(jìn)入鎖骨下靜脈處結(jié)扎不牢以致滲血引流至囊袋。③老齡、體型消瘦、營(yíng)養(yǎng)差、合并癥多。皮下組織較薄，囊袋內(nèi)易存在“死腔”，可使囊袋血腫發(fā)生機(jī)會(huì)增加。而本文12例血腫發(fā)生的原因，其中藥物影響以及手術(shù)潛在問(wèn)題所占比例較大，應(yīng)引起重視。囊袋血腫的防治：術(shù)中操作特別重要，需細(xì)致規(guī)范，囊袋制作位置、深淺、大小合適；可采用電刀止血，局部噴灑凝血酶；電極縫扎牢靠。及時(shí)停用抗凝、抗血小板藥物，沙袋壓迫時(shí)間充分。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，局部制動(dòng)，減少皮膚與脈沖器的摩擦。一旦出血，依據(jù)出血量、出血速度和起搏器囊袋張力的大小決定。對(duì)于出血量較少、較慢者，可單純予以沙袋局部壓迫；對(duì)于出血量較大或張力較高者，可在無(wú)菌操作下用20ml注射器抽出血液，并以加壓包扎及沙袋壓迫；懷疑存在動(dòng)脈出血時(shí)或出血量較大，應(yīng)重新拆開(kāi)囊袋，并徹底引流，注意拆開(kāi)引流要求在嚴(yán)格無(wú)菌下進(jìn)行。

3．2 囊袋破潰及感染 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道囊袋感染發(fā)生率為0．1%～5%［3，4］，國(guó)外Catanchin等［5］報(bào)道感染率為1．6%，本資料顯示囊袋感染發(fā)生率為1．1%，與他們相似。囊袋破潰原因包括：囊袋過(guò)小張力過(guò)大，感染、局部組織條件差、皮下脂肪缺乏，導(dǎo)致皮膚缺血壞死；多余的起搏導(dǎo)線在局部未按要求盤(pán)旋在起搏器的下方，或皮下隧道過(guò)淺或?qū)Ь€在皮下形成死折導(dǎo)致皮膚磨損。囊袋感染的原因包括：未遵守?zé)o菌原則；囊袋大小不合適；囊袋血腫；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)少，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；患者自身免疫功能低下，合并癥多；器械污染；囊袋內(nèi)異物殘留（紗布）；植入臨時(shí)起搏器者；更換手術(shù)或置入術(shù)后急性期再次手術(shù)等。積極預(yù)防至關(guān)重要。首先，嚴(yán)格的無(wú)菌環(huán)境和無(wú)菌操作仍是預(yù)防囊袋感染的決定性因素。置入前保證患者沒(méi)有臨床感染癥狀、監(jiān)測(cè)體溫、控制血糖，盡早停用抗凝藥；盡量較少術(shù)前有創(chuàng)性留置裝置的使用時(shí)間；可預(yù)防性使用針對(duì)葡萄球菌的抗生素，頭孢唑啉或萬(wàn)古霉素［6］，術(shù)前0．5小時(shí)使用。避免囊袋血腫，盡可能減少手術(shù)暴露時(shí)間，臺(tái)上臺(tái)下護(hù)士嚴(yán)格清點(diǎn)核對(duì)紗布和手術(shù)縫針的數(shù)目。注意觀察傷口情況，規(guī)范換藥，保持創(chuàng)面清潔、干燥，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，如有異常應(yīng)及早處理。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善患者的一般情況和增加其抵抗力，促進(jìn)其愈合。術(shù)后常規(guī)隨訪及教育患者，以便發(fā)現(xiàn)早期感染。

3．3 囊袋并發(fā)癥與年齡的關(guān)系 隨著起搏器植入技術(shù)的不斷完善，手術(shù)相關(guān)因素所致的囊袋并發(fā)癥比例越來(lái)越小，而患者本身因素，比如老齡、營(yíng)養(yǎng)差、服用抗血小板藥物或本身凝血機(jī)制障礙、合并癥多，成為囊袋并發(fā)癥的主要原因［7］。老年患者也可能因?yàn)槟掖植刻弁椿蛎浉胁幻黠@而延誤診治，故考慮囊袋并發(fā)癥可能隨年齡增加而增加。而本資料中兩組囊袋并發(fā)癥發(fā)生率分別為7．6%和7．8%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），可能與病例數(shù)偏少有關(guān)。同時(shí)兩組基線情況提示高齡組單腔起搏器植入、非高齡組雙腔起搏器植入有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮高齡組患者發(fā)生持續(xù)性房顫的比例較高，故置入單腔起搏器較多，而置入單腔起搏器能縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這可能是隨年齡增加，而囊袋并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)增加的一個(gè)原因。

4 結(jié)論與啟示

加深對(duì)囊袋并發(fā)癥的了解，重視術(shù)前預(yù)防，嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，囊袋大小及深度適宜，術(shù)后嚴(yán)密觀察愈合情況并定期隨訪；對(duì)高齡、心腎功能不全等高?；颊哂枰悦芮斜O(jiān)測(cè)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高患者自身免疫力，可減少起搏器囊袋并發(fā)癥的發(fā)生。

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