不同消化道吻合方式對(duì)胃癌全胃切除術(shù)后患者胃腸功能的影響

許夕霞，王彥霞，王玲玲，李瑞利，王 敏，呂景霞，趙雪峰，李 勇

目前，手術(shù)仍是胃癌最主要的治療方法［1］，許多進(jìn)展期胃癌患者需接受全胃切除術(shù)才可能達(dá)到根治的目的，而全胃切除術(shù)后有多種消化道吻合方式，哪種方式最佳還沒(méi)有定論。改良空腸間置術(shù)的消化道重建接近生理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了解剖意義上消化道的連續(xù)性，患者術(shù)后的不適反應(yīng)較輕，遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量也較為理想［2－3］，但該術(shù)式存在多個(gè)消化道吻合口，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，目前關(guān)于其對(duì)患者消化道功能的影響研究報(bào)道較少。促進(jìn)胃癌全胃切除術(shù)后患者消化道功能盡快恢復(fù)是快速康復(fù)外科的重要組成部分［4］，相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)也發(fā)揮著重要作用，近年來(lái)食管－空腸吻合術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究旨在探討改良空腸間置術(shù)與食管－空腸吻合術(shù)對(duì)胃癌全胃切除術(shù)后患者胃腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010—2012年河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科確診為胃癌并行胃癌全胃切除術(shù)患者228例，根據(jù)消化道吻合方式分為食管－空腸吻合術(shù)組106例和改良空腸間置術(shù)組122例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)術(shù)前活檢病理檢查確診為胃癌;(2)均行胃癌全胃切除術(shù) (根治性胃癌切除術(shù));(3)不存在影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的情況，如腹腔廣泛粘連、嚴(yán)重低蛋白血癥等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)行姑息性胃癌切除術(shù)患者;(2)采用其他消化道吻合方式患者;(3)不同意進(jìn)行本研究者。兩組患者均簽署知情同意書(shū);兩組患者的性別、年齡、內(nèi)科疾病合并率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.2 消化道吻合方式［3］兩組患者均行胃癌全胃切除術(shù)，手術(shù)由同一手術(shù)組醫(yī)師完成。食管－空腸吻合術(shù)組行食管－空腸吻合術(shù)，該吻合術(shù)有1個(gè)吻合口:在殘胃前端開(kāi)口約3 cm處置入吻合器進(jìn)行食管殘胃后壁吻合。改良空腸間置術(shù)組行改良空腸間置術(shù)，該術(shù)式有3個(gè)吻合口:(1)食管空腸端側(cè)吻合口:距屈氏韌帶30 cm處離斷空腸、腸系膜及血管，遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前與食管斷端吻合;(2)殘胃空腸吻合口:于胃大彎側(cè)后壁與遠(yuǎn)端空腸距食管空腸吻合口15～20 cm處吻合;(3)空腸－空腸吻合口:近側(cè)空腸與距胃腸吻合口下方5～10 cm處遠(yuǎn)端空腸行側(cè)側(cè)吻合。

表1 兩組患者性別、年齡及內(nèi)科疾病合并率比較Table 1 Comparison of gender，age and incidence of medical diseases complication between the two groups

1.3 術(shù)中及術(shù)后處理 兩組患者術(shù)中均放置胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后給予外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理、抗感染及對(duì)癥治療，維持水電解質(zhì)平衡;術(shù)后48 h開(kāi)始經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液;鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)。每8 h進(jìn)行1次腹部聽(tīng)診，聽(tīng)診時(shí)間3～5 min/次，并詢(xún)問(wèn)患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適感出現(xiàn)情況;記錄每日胃液引流量，腸鳴音頻率，術(shù)后排氣、排便時(shí)間，住院時(shí)間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(切口感染、肺部感染、術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺)發(fā)生情況。

1.4 疲勞記分 (Christensen記分)［5］術(shù)后第5天對(duì)兩組患者進(jìn)行疲勞記分，評(píng)估疲勞程度。疲勞記分由同一評(píng)估者完成，對(duì)患者解釋分值意義后采用目視模擬計(jì)量表 (1～10分)進(jìn)行評(píng)估:1～2分為健康，劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疲勞感，睡眠時(shí)間正常;3～5分為輕度疲勞，進(jìn)行體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疲勞感，睡眠時(shí)間無(wú)明顯增多;6～8分為困乏感，睡眠時(shí)間明顯增多，全身無(wú)力較明顯;9～10分為疲勞，不能進(jìn)行日?；顒?dòng)或短距離步行，并對(duì)睡眠有明顯的需要。

1.5 免疫功能指標(biāo) 術(shù)后第5天抽取兩組患者外周靜脈血3～4 ml，采用速率散射比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白 (CRP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) (ELISA)檢測(cè)血清白介素－2(IL－2)、白介素－6(IL－6)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 ()表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間 食管－空腸吻合術(shù)組胃液引流量少于改良空腸間置術(shù)組，腸鳴音頻率大于改良空腸間置術(shù)組，術(shù)后排氣、排便時(shí)間及住院時(shí)間短于改良空腸間置術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較()Table 2 Comparison of gastrointestinal function and hospitalization time between the two groups

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較()Table 2 Comparison of gastrointestinal function and hospitalization time between the two groups

組別 例數(shù) 胃液引流量(ml/d)腸鳴音頻率(次/min)術(shù)后排氣、排便時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)食管－空腸吻合術(shù)組106 125±33 5.3±2.1 69.2±19.3 9.8±4.3改良空腸間置術(shù)組 122 226±82 3.8±1.8 78.5±22.6 12.7±5.3－11.871 5.808 －3.315 －4.49 P值t 值＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 食管－空腸吻合術(shù)組出現(xiàn)切口感染8例、肺部感染5例、術(shù)后腸梗阻2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.2%(15/106);改良空腸間置術(shù)組出現(xiàn)切口感染7例、肺部感染9例、術(shù)后腸梗阻3例、吻合口瘺2例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%(21/122)。兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.400，P=0.530)。

2.3 疲勞記分 食管－空腸吻合術(shù)組疲勞記分為 (6.4±2.9)分，改良空腸間置術(shù)組為 (7.8±3.1)分。食管－空腸吻合術(shù)組疲勞記分低于改良空腸間置術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=－3.504，P＜0.001)。

2.4 免疫功能指標(biāo) 食管－空腸吻合術(shù)組血清CRP、IL－6水平低于改良空腸間置術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);而兩組血清IL－2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 ()Table 3 Comparison of immune function indexes between the two groups

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 ()Table 3 Comparison of immune function indexes between the two groups

注:CRP=C反應(yīng)蛋白，IL－2=白介素2，IL－6=白介素6

組別 例數(shù) CRP(mg/L)IL－2(ng/L)IL－6(ng/L)食管－空腸吻合術(shù)組106 7.4±2.7 146.7±63.1 118.7±38.9改良空腸間置術(shù)組 122 9.6±3.8 158.6±46.3 153.3±58.1 t＜0.001 0.103 ＜0.001－4.969 －1.637 －5.201 P值值

3 討論

目前，快速康復(fù)外科理念已被外科醫(yī)護(hù)人員廣泛接受［6］，胃癌全胃切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)是其重要組成部分，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)具有重要意義［7－8］。胃癌早期診斷率較低，絕大多數(shù)患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期或晚期，需接受胃癌全胃切除術(shù)。食管－空腸吻合術(shù)是傳統(tǒng)的胃癌全胃切除術(shù)后消化道重建方式，其將食管與空腸直接進(jìn)行吻合，手術(shù)方式較為簡(jiǎn)單，但不符合解剖生理，術(shù)后反流較重，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，生活質(zhì)量低下。胃癌全胃切除術(shù)后采用改良空腸間置術(shù)方式進(jìn)行消化道重建，患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，生活質(zhì)量較好，但其有3個(gè)吻合口，手術(shù)操作較為復(fù)雜，對(duì)胃腸道動(dòng)力影響較為明顯。

本研究結(jié)果顯示，改良空腸間置術(shù)組和食管－空腸吻合術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率間無(wú)明顯差異，說(shuō)明這兩種消化道吻合方式均是安全的。而食管－空腸吻合術(shù)組胃液引流量少于改良空腸間置術(shù)組，腸鳴音頻率大于改良空腸間置術(shù)組，術(shù)后排氣、排便時(shí)間及住院時(shí)間短于改良空腸間置術(shù)組，說(shuō)明行改良空腸間置術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)較慢，住院時(shí)間較長(zhǎng)。雖然改良空腸間置術(shù)實(shí)現(xiàn)了解剖意義上消化道的連續(xù)性，但吻合口較多，操作復(fù)雜，包括胃腸功能在內(nèi)的生理功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。因此，對(duì)于行改良空腸間置術(shù)患者應(yīng)早期給予有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，如術(shù)前或術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管、術(shù)后早期床上活動(dòng)、術(shù)后第1天開(kāi)始經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑 (注意輸入速度、溫度、濃度)、加用中藥調(diào)理及心理護(hù)理等，以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。

疲勞綜合征 (postoperative fatigue syndrome，POFS)是指大中型手術(shù)后患者出現(xiàn)的疲勞狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間不定，主要表現(xiàn)為肌肉無(wú)力、疼痛、睡眠質(zhì)量差、注意力不集中、行為與思維缺乏主動(dòng)性等［9－10］，許多手術(shù)后患者存在 POFS，其對(duì)包括胃腸功能在內(nèi)的整體功能恢復(fù)有明顯的不良影響［11－12］，可明顯延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，直接影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，食管－空腸吻合術(shù)組疲勞記分低于改良空腸間置術(shù)組，說(shuō)明行改良空腸間置術(shù)患者術(shù)后疲勞程度較重，這與患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢密切相關(guān)，應(yīng)采用藥物治療以減輕患者疲勞程度，盡可能快地恢復(fù)患者胃腸道功能。

炎性反應(yīng)也是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)，炎性因子大量分泌，免疫功能紊亂，亦可延緩包括胃腸功能在內(nèi)的整體功能恢復(fù)過(guò)程，CRP、IL－2、IL－6在炎性反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用［13－16］。本研究結(jié)果顯示，食管－空腸吻合術(shù)組血清CRP、IL－6水平低于改良空腸間置術(shù)組，提示行改良空腸間置術(shù)患者術(shù)后免疫功能較差，而這對(duì)患者胃腸功能的恢復(fù)是極為不利的，應(yīng)采取相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者免疫功能。

總之，相對(duì)于行食管－空腸吻合術(shù)患者，行改良空腸間置術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，疲勞程度較重，免疫功能較差，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療及護(hù)理。但本研究觀察時(shí)間較短，入組標(biāo)準(zhǔn)不是很?chē)?yán)格，觀察指標(biāo)較為單一，且因條件有限而未能深入探討相應(yīng)的作用機(jī)制。因此，制定有針對(duì)性的、個(gè)體化的治療及護(hù)理干預(yù)措施還有待于結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)一步完善。

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