血液透析患者改良引血法對股靜脈留置導(dǎo)管血栓形成的影響

劉小平，張 慧，張桂玉，范德環(huán)，楊俊恩，郭冬梅

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，然而隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥也日益突出。血栓形成是經(jīng)股靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析患者最常見的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥［1］。為了減少血液透析患者股靜脈留置導(dǎo)管血栓形成的發(fā)生，本研究采用改良引血法，經(jīng)過臨床實(shí)踐取得了良好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年4月—2013年1月我院血液透析室經(jīng)股靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者292例，其中男191例，女101例;年齡14～82歲。留置導(dǎo)管時間均不少于3周。每周透析3次，血流量250～300 ml/min，普通肝素抗凝。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，應(yīng)用常規(guī)引血法組110例，應(yīng)用改良引血法組182例。研究開始前，兩組患者均知情同意，并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、留置導(dǎo)管時間及原發(fā)病間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 引血方法 常規(guī)引血法組按照股靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)，消毒后分別抽出殘留封管肝素及血液2～3 ml;由股靜脈留置導(dǎo)管的動脈端引血，回路直接連接留置導(dǎo)管的靜脈端，開始透析。改良引血法組其他操作同常規(guī)引血法組，僅是將引血點(diǎn)改為由股靜脈留置導(dǎo)管的靜脈端引血，引血時注意要先打開血泵，然后再打開動脈端管路的夾子，引血20～30 ml后關(guān)閉血泵，分離管路的動脈端與股靜脈導(dǎo)管的靜脈端;然后再同法經(jīng)股靜脈留置導(dǎo)管的動脈端引血，連接靜脈端，開始透析。

1.3 觀察指標(biāo)及檢查方法 兩組均應(yīng)用ARROWg+ard血液透析雙腔導(dǎo)管套裝行右下肢股靜脈穿刺置管，飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查。兩組患者分別于血液透析1、2、3周時對導(dǎo)管內(nèi)、導(dǎo)管周圍及雙側(cè)下肢 (髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、小腿肌間靜脈)行彩色多普勒超聲檢查，觀察是否有附壁血栓和深靜脈血栓形成。以彩色多普勒超聲有強(qiáng)回聲提示有血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 8.01統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析1周時，彩色多普勒超聲結(jié)果顯示，改良引血法組附壁血栓及深靜脈血栓形成的發(fā)生率略低于常規(guī)引血法組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);透析2、3周時，改良引血法組附壁血栓及深靜脈血栓形成的發(fā)生率均低于常規(guī)引血法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組血液透析股靜脈留置導(dǎo)管發(fā)生血栓并發(fā)癥的患者，均有透析過程中血流量不足，透析不充分;嚴(yán)重者置管下肢有明顯腫脹疼痛，知覺減退，部分顏色變青紫，皮溫變低。

表2 兩組患者透析后血栓形成發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the incidence of thrombosis between the two groups

3 討論

穩(wěn)定有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提。自Seldinger深靜脈穿刺技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，對于暫時未建立和使用永久性血管通路的患者，中心靜脈置管成為血液凈化治療首選的血管通路［2］。但也因此會產(chǎn)生許多導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)管內(nèi)外血栓形成就是常見的并發(fā)癥之一［3］。其不僅影響透析效果，也會增加患者的痛苦，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至因血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞造成死亡。中心靜脈導(dǎo)管置入后破壞了血管完整性，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生促凝血因子，使血小板活化，促使血液凝固。這些變化通常在導(dǎo)管置入后24 h內(nèi)發(fā)生，從而形成新鮮血栓。臨床對拔除的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，有超過80%的導(dǎo)管可檢測到活動性血栓。內(nèi)有血栓的導(dǎo)管可見大量纖維素性滲出物、纖維素血栓形成，造成管腔狹窄或堵塞。早期血栓形成可能與導(dǎo)管置入導(dǎo)致血管完整性破壞有關(guān)。導(dǎo)管長期置于靜脈中，對血管壁上皮細(xì)胞造成機(jī)械性刺激，使血管內(nèi)皮損傷，留置的導(dǎo)管作為異物不利于血液回流，引起局部血管反應(yīng)性炎癥，易形成血栓［4］。導(dǎo)管置入血管內(nèi)使血管腔相對狹窄，正常人股靜脈直徑為8.0～9.0 mm，一般股靜脈導(dǎo)管直徑為3.8 mm，約占股靜脈管腔的一半，易引起局部血流相對緩慢，形成血栓;另外，導(dǎo)管內(nèi)外血栓的發(fā)生還可能與導(dǎo)管材料的生物相容性有關(guān)［5］。

ARROWg+ard血液透析雙腔導(dǎo)管套裝導(dǎo)管尖端有一大的中央開口，管腔左側(cè)有2個側(cè)孔，右側(cè)有3個側(cè)孔。常規(guī)的引血法在連接時直接從導(dǎo)管的動脈端引血，連接靜脈端后上機(jī)開始透析，這樣中心靜脈導(dǎo)管的附壁血栓在連接好靜脈端打開血泵的同時隨循環(huán)血流進(jìn)入下肢靜脈，造成下肢靜脈血栓。下肢的深靜脈血栓輕者導(dǎo)致局部肢體腫脹、疼痛及肢體活動障礙，重者可導(dǎo)致截肢，甚至并發(fā)肺栓塞致死［6］。

改良引血法先將透析機(jī)上管路的動脈端與股靜脈插管的靜脈端連接，然后先打開血泵，再打開導(dǎo)管及動脈端的夾子，這樣利用血泵的動力所產(chǎn)生的高負(fù)壓在打開夾子的瞬間將導(dǎo)管尖端中央開口和側(cè)孔黏附的血栓引出，并阻隔在動脈壺的濾網(wǎng)處。引血20～30 ml后停止血泵，分離管路的動脈端與股靜脈插管的靜脈端，然后再同法經(jīng)股靜脈置管的動脈端引血，連接靜脈端，然后上機(jī)，開始透析。這樣利用血泵產(chǎn)生的強(qiáng)大負(fù)壓將中心靜脈導(dǎo)管的動靜脈兩端的附壁血栓引出，減少了血栓進(jìn)入下肢靜脈的機(jī)會。本研究通過3周的觀察，發(fā)現(xiàn)改良引血法組血栓形成的發(fā)生率明顯低于常規(guī)引血法組，而且隨著導(dǎo)管使用時間的延長，效果更加顯著。使用改良引血法不但有效降低了深靜脈血栓的發(fā)生率，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對延長中心靜脈導(dǎo)管的使用壽命、保證血液透析的效果、改善患者生存質(zhì)量及延長患者壽命具有重要意義。

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