不典型肺炎性假瘤的CT診斷

廣東醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣東 茂名 525011)

賴壽偉 溫毅強(qiáng)

肺炎性假瘤是一種較少見(jiàn)的良性增生病變.其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)均不具備特征性,CT表現(xiàn)呈多樣化,與結(jié)核瘤及周圍型肺癌等不易鑒別，尤其是不典型肺炎性假瘤,與周圍型肺癌的鑒別尤顯困難。本文收集23例不典型肺炎性假瘤,總結(jié)其CT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)其不典型征象的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料23例不典型肺炎性假瘤患者中，男15例,女8例。年齡42～64歲，平均年齡(50±7.8)歲。臨床癥狀有胸痛胸悶2例，咳嗽咳痰3例，痰中帶血絲2例，16例無(wú)明顯癥狀，為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。23例實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查無(wú)異常，血常規(guī)無(wú)異常。所有病例均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)。1例隨訪5個(gè)月后腫塊明顯增大，11個(gè)月后腫塊吸收消失。

1.2 方法掃描設(shè)備為GE 128層螺旋CT(Light Speed VCT),所有病例均行胸部CT平掃,其中18例同時(shí)行胸部增強(qiáng)掃描，掃描范圍從肺尖到肺底部，螺距0.984。對(duì)比劑為碘海醇300mgI/ml,用量為1.5～2.0ml/kg，經(jīng)肘靜脈注射，速率2.5～3.0ml/s，采用對(duì)比劑追蹤手動(dòng)觸發(fā)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)為支氣管分叉水平升主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值150HU，行動(dòng)脈期掃描，50～60s后行靜脈期掃描。將圖像數(shù)據(jù)全部重建為層厚、層距0.625mm，傳送至GE ADW4.4工作站進(jìn)行圖像后處理，行MPR、MIP、VR等后處理重建。分析其各種征象。

圖1 右肺下葉后基底段炎性假瘤。腫塊呈不規(guī)則形，邊緣光整，可見(jiàn)長(zhǎng)毛刺。圖2 同前一病例。腫塊邊緣見(jiàn)深分葉，分葉間邊緣光整，并見(jiàn)長(zhǎng)毛刺。圖3 同前一病例。增強(qiáng)掃描腫塊周邊強(qiáng)化。圖4 同前一病例。增強(qiáng)掃描冠狀面MIP像可見(jiàn)血管穿行于腫塊內(nèi)，圖5 左肺上葉尖后段炎性假瘤。腫塊呈橢圓形，邊緣呈鋸齒狀。圖6 同前一病例。5個(gè)月后復(fù)查，腫塊較前明顯增大，并見(jiàn)長(zhǎng)毛刺。圖7 同前一病例。11個(gè)月后復(fù)查，腫塊基本吸收消失，僅見(jiàn)少量纖維條索影。圖8 右肺下葉后基底段炎性假瘤。腫塊呈圓形，邊緣毛糙，部分邊緣模糊。圖9 同前一病例。腫塊呈中度較均勻強(qiáng)化，中央見(jiàn)圓點(diǎn)狀明顯強(qiáng)化的穿行血管影。 圖10 同前一病例。增強(qiáng)掃描橫斷面MIP像腫塊內(nèi)見(jiàn)血管穿行，無(wú)移位及中斷現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

2.1 病變的部位及大小23例腫塊均分布于肺的外圍部，4例位于左肺上葉尖后段，3例位于左肺下葉前基底段，4例位于左肺下葉后基底段，5例位于右肺上葉尖、后段，1例位于右肺中葉，右肺下葉外基底段及后基底段各3例。腫塊最小的約0.7cm×0.9cm，最大的約4.7cm×5.1cm。

2.2 病灶的形態(tài)及邊緣病灶呈圓形12例，橢圓形3例，不規(guī)則形8例。19例邊緣清晰，4例邊緣較模糊。邊緣呈深分葉狀4例(圖1-4),呈鋸齒狀7例(圖5-7)，邊緣毛糙9例(圖8-10)，出現(xiàn)長(zhǎng)毛刺6例(圖1-7)，伴鄰近胸膜增厚、粘連3例。

2.3 病灶的密度與強(qiáng)化方式平掃密度較均勻19例，CT值約24～60HU。密度不勻勻4例，內(nèi)見(jiàn)斑片狀低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描14例見(jiàn)輕至中度持續(xù)強(qiáng)化(圖8-10)，4例顯示周邊部強(qiáng)化(圖1-4)，中央部分強(qiáng)化不明顯。4例可見(jiàn)強(qiáng)化的血管穿行于病灶內(nèi)(圖1-4、8-10)，血管無(wú)受壓移位及中斷。

3 討 論

肺炎性假瘤本質(zhì)是慢性增生性炎癥，是由多種非特異性炎癥細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞等組成的炎性肉芽腫，增生的組織形成腫瘤樣的團(tuán)塊。多數(shù)人認(rèn)為與細(xì)菌或病毒感染有關(guān)。因其結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，多種多樣為其特征,不同的病例或同一病變的不同區(qū)域形態(tài)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞成分可有顯著的不同,因而可隨其主要細(xì)胞成分不同而名稱不同。如黃色瘤、黃體瘤、炎性纖維瘤、黃色肉芽腫、漿細(xì)胞肉芽腫、纖維組織細(xì)胞瘤、假性淋巴瘤等。其病理分為5型：組織細(xì)胞增生型、乳頭狀增生型、硬化血管瘤型、淋巴細(xì)胞型、漿細(xì)胞型。肺炎性假瘤的發(fā)病有增多趨勢(shì)，但仍屬少見(jiàn)，其發(fā)病率占肺內(nèi)良性球形病變的第二位[1]。

肺炎性假瘤臨床表現(xiàn)較輕，多數(shù)病例無(wú)明顯癥狀，為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，且多數(shù)病人無(wú)法追溯近期的呼吸道感染病史。少部分病人可有胸痛胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀，偶有痰中帶血的癥狀引起病人警惕而就診。本組23例病人中僅7例出現(xiàn)癥狀，但均無(wú)特異性。肺炎性假瘤為良性病變，多數(shù)生長(zhǎng)緩慢。有學(xué)者認(rèn)為部分肺炎性假瘤存在細(xì)胞增殖異常，具有潛在惡變傾向[2],因此多主張手術(shù)切除[3]。部分病人抗炎治療后病灶有不同程度縮小，但多數(shù)病人無(wú)明顯變化，偶有自行消失的報(bào)道[4]。本組1例腦出血病人，胸部CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)左肺上葉腫塊，抗炎治療無(wú)明顯變化，5個(gè)月后復(fù)查，腫塊明顯增大，疑肺癌而行穿刺活檢證實(shí)為炎性假瘤，再繼續(xù)隨訪觀察半年后腫塊自行吸收消失。因此，肺炎性假瘤在某些因素(如瘤內(nèi)出血、感染等)的作用下可能會(huì)出現(xiàn)明顯增大的情況，需注意與周圍型肺癌鑒別，應(yīng)及時(shí)穿刺活檢進(jìn)一步明確以免延誤病情，同時(shí)需警惕惡變的可能性。

肺炎性假瘤可發(fā)生于雙肺各葉，各葉發(fā)病率并無(wú)規(guī)律，呈隨機(jī)性分布，但多見(jiàn)于肺外圍。本組病例中23例均發(fā)生在肺的外圍。文獻(xiàn)報(bào)道肺炎性假瘤可引起鄰近胸膜明顯增厚，有一定的特異性[5]。本組中僅3例腫塊貼近胸腔壁而見(jiàn)局部胸膜增厚、粘連，其他并未見(jiàn)出現(xiàn)胸膜增厚的征象。筆者認(rèn)為肺炎性假瘤是否引起胸膜增厚取決于與鄰近胸腔壁胸膜的距離。本組病例多數(shù)雖分布于肺外圍，但并不貼近胸膜，多數(shù)距離胸腔壁有一定距離而沒(méi)有引起鄰近胸膜的增厚反應(yīng)。肺炎性假瘤可有多種形態(tài)，主要有圓形、不規(guī)則形、方形或楔形[5]，本組病例以圓形、橢圓形、不規(guī)則形三種形態(tài)為主，方形或楔形未見(jiàn)出現(xiàn)，其中橢圓形腫塊其長(zhǎng)軸與肺段的長(zhǎng)軸走向一致，可能與炎癥以肺段分布有一定關(guān)系，但其意義尙難以確定。

文獻(xiàn)按影像學(xué)表現(xiàn)，將肺炎性假瘤分為：圓形結(jié)節(jié)型、腫塊型、浸潤(rùn)型、縱隔增寬型[6]。后兩者少見(jiàn)。本組病例主要為圓形結(jié)節(jié)型和腫塊型。多數(shù)肺炎性假瘤邊緣較清楚。本組病例中，19例邊緣清楚，4例邊緣較模糊，病灶邊緣模糊與炎性假瘤周圍有增殖性炎癥和輕微的滲出性炎癥所致。肺炎性假瘤邊緣可出現(xiàn)分葉，但多為淺分葉，文獻(xiàn)認(rèn)為隨病灶增大而出現(xiàn)淺分葉趨勢(shì)增高[7]。深分葉多見(jiàn)于周圍型肺癌，而本組有4例出現(xiàn)明顯的深分葉，但與周圍型肺癌不同，其分葉形成是由于腫塊在形成過(guò)程中各部分生長(zhǎng)不均勻所致，而不像肺癌在生長(zhǎng)過(guò)程中遇到血管等堅(jiān)韌組織阻擋所致，同時(shí)肺炎性假瘤分葉間邊緣較光整，無(wú)短毛刺。本組9例邊緣毛糙，在薄層圖像仔細(xì)觀察，其毛糙邊緣較模糊，與周圍型肺癌的短毛刺相比，后者的短小毛刺較為清楚可見(jiàn)，但有時(shí)與肺癌鑒別困難。本組7例邊緣呈鋸齒狀改變，鄰近鋸齒形態(tài)較為一致，與肺癌的棘狀突起高低、大小形態(tài)各異不同，有報(bào)道其出現(xiàn)率為43.75%，對(duì)診斷肺炎性假瘤有重要提示價(jià)值[8]，但本組為30.43%(7/23)，較報(bào)道低，可能與樣本分布有關(guān)。推測(cè)是炎癥沿著肺小葉間隔向周圍蔓延導(dǎo)致?！伴L(zhǎng)毛刺征”、“桃尖征”、“平直征”或“刀切征”[1、9]被認(rèn)為對(duì)診斷肺炎性假瘤有一定的特征性，但本組除6例見(jiàn)“長(zhǎng)毛刺征”外，其他征象均未出現(xiàn)。肺炎性假瘤的邊緣征象與周圍型肺癌部分重疊，給鑒別診斷造成極大困難，因此對(duì)各種邊緣征象應(yīng)綜合考慮。同時(shí)筆者認(rèn)為應(yīng)充分利用目前多層螺旋CT的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。我們主張對(duì)肺炎性假瘤的邊緣觀察以1mm以下較理想，我們采用0.625mm；而觀察腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)以3mm為佳，1mm以下薄層因信噪比較差不利于觀察。同時(shí)應(yīng)充分利用MPR、MIP、VR等后處理技術(shù)從多維度進(jìn)行觀察，才能對(duì)腫塊邊緣特征作出較全面客觀的評(píng)價(jià)，以提高各征象的診斷價(jià)值。

肺炎性假瘤多數(shù)密度較均勻，本組4例病灶密度不均，內(nèi)見(jiàn)低密度的壞死區(qū)，病灶內(nèi)未見(jiàn)鈣化灶。肺炎性假瘤可出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化，有研究報(bào)道[10]肺炎性假瘤多呈顯著性高度均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化后CT值都在100HU以上，最高達(dá)156HU。而另一組報(bào)道[11]動(dòng)態(tài)增強(qiáng)90～180秒?yún)^(qū)間平均增強(qiáng)CT值在45.50±12.37HU至45.00±12.95 HU，兩者有一定差異，可能與注射方法及病灶的類型不同有關(guān)，但兩者均指出肺炎性假瘤的強(qiáng)化較肺癌顯著則是一致的，同時(shí)也反映了肺炎性假瘤的強(qiáng)化具有多樣性及復(fù)雜性。本組研究增強(qiáng)掃描的18例中14例呈輕至中度強(qiáng)化，CT值較平掃上升20～45HU，以靜脈期更明顯。本組4例病灶周邊部分強(qiáng)化明顯，中心部分未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，可能與中心纖維化變性及周邊肉芽組織包裹有關(guān)。與肺結(jié)核瘤的周邊環(huán)狀強(qiáng)化不同，肺結(jié)核瘤的強(qiáng)化環(huán)較薄、厚薄均勻，內(nèi)外壁均較光滑[12]。我們發(fā)現(xiàn)，這部分周邊強(qiáng)化的肺炎性假瘤大小均在3cm以下，與肺癌不同的是，肺癌的內(nèi)部壞死所致的環(huán)形強(qiáng)化多發(fā)生在較大腫塊，強(qiáng)化環(huán)較厚及不規(guī)則。因此筆者認(rèn)為較小病灶出現(xiàn)邊緣部分強(qiáng)化，在一定程度提示為肺炎性假瘤可能。在本組增強(qiáng)病例中，我們注意到有4例可見(jiàn)強(qiáng)化的血管穿行于腫塊內(nèi)，其走行自然，未見(jiàn)明顯推壓移位，未見(jiàn)明顯增粗及中斷現(xiàn)象，同時(shí)有血管穿行的腫塊亦未見(jiàn)較無(wú)血管穿行的腫塊強(qiáng)化幅度更明顯，表明其可能不是供血血管，推測(cè)可能為原炎癥區(qū)正常走行的血管可能。與肺癌的腫瘤內(nèi)血管破壞中斷、紊亂及難以顯示明顯不同。此征象有文獻(xiàn)也提及類似表現(xiàn)[5]，但報(bào)道很少。我們認(rèn)為此征象有一定特征性，但其發(fā)生率較低，本組中僅17.39%(4/23)出現(xiàn)。

綜上所述，肺炎性假瘤的CT表現(xiàn)復(fù)雜，各種征象與惡性腫瘤均有重疊，不典型肺炎性假瘤與周圍型肺癌鑒別非常困難。應(yīng)綜合各種征象考慮，以提高診斷準(zhǔn)確性，但仍需及時(shí)穿刺活檢以作出病理診斷，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)