生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素在腸外瘺保守治療中的臨床應(yīng)用

林希++周喜洋

[摘要] 目的 觀察生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素在腸外瘺治療中的療效。 方法 回顧性分析2004年1月～2012年12月期間收治的各類(lèi)腸外瘺患者68例，其中31例患者給予了生長(zhǎng)抑素治療，37例患者給予了生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素聯(lián)合療法。觀察兩組間的臨床治療效果。結(jié)果 相比于單純生長(zhǎng)抑素治療組，生長(zhǎng)抑素聯(lián)合生長(zhǎng)激素治療組患者自愈率提高（89.18% VS 67.74%， P<0.05），平均瘺口閉合時(shí)間縮短[（22.58±7.83）d vs （28.35±10.56）d；P<0.05]，平均住院時(shí)間縮短[（43.89±7.43）d vs （52.61±6.54）d]，兩組均無(wú)嚴(yán)重治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素對(duì)治療腸外瘺有良好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腸外瘺；生長(zhǎng)抑素；生長(zhǎng)激素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R574 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）03-0043-03

腸外瘺是腹部外科的重癥疾病之一，多發(fā)生于術(shù)后，亦可由腹部外傷、炎癥性腸病、腫瘤等引起，常見(jiàn)的病理生理改變包括腹腔感染、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂等，病死率一直居高不下，得益于近年來(lái)治療策略的改變，營(yíng)養(yǎng)支持治療的進(jìn)步以及新藥物的發(fā)明，腸外瘺的預(yù)后得到明顯改善，但仍存在自愈率低、病死率偏高和療程長(zhǎng)等亟待解決的問(wèn)題[1]。近年來(lái)，多篇文獻(xiàn)報(bào)道使用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素對(duì)腸外瘺的治療效果良好[2，3]，我院于2004～2012年間治療的各類(lèi)腸外瘺患者68例，其中最近的37例采用聯(lián)合生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有入組病例均為手術(shù)后或外傷性單個(gè)腸外瘺患者，其中2004～2007年間的31例患者單純使用生長(zhǎng)抑素治療，歸為A組。2007～2012年間的37例患者使用生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素聯(lián)合治療，歸為B組，剔除有重度肝硬化、糖尿病等代謝障礙性疾病以及因腫瘤本身而影響腸外瘺愈合的患者，兩組一般情況比較差異無(wú)顯著性（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法

腸外瘺的治療方法參考2002年黎介壽院士發(fā)表的《腸外瘺的治療》[4]，所有患者在發(fā)現(xiàn)腸外瘺后均給予以下處理：①禁食、持續(xù)胃腸減壓；②糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；③持續(xù)通暢的腹腔引流；④行引流液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查，加強(qiáng)抗感染治療；⑤營(yíng)養(yǎng)支持治療，早期待患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后先經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療，逐步過(guò)渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；⑥A組在發(fā)現(xiàn)腸外瘺后即開(kāi)始使用生長(zhǎng)抑素（施他寧，成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053011），250 μg/h，微泵24 h持續(xù)泵入至瘺口愈合；B組在應(yīng)用施他寧5 d后，加用生長(zhǎng)激素（賽增，長(zhǎng)春金賽藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20010032），8U/d，皮下注射，持續(xù)到瘺口愈合后3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察腹腔引流管漏出液量、瘺口閉合時(shí)間、住院時(shí)間以及自愈率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

治療開(kāi)始第1天時(shí)兩組患者每日腹腔引流液量無(wú)顯著差異（P=0.18），治療開(kāi)始后兩組患者的腹腔引流液量均逐日減少，應(yīng)用生長(zhǎng)激素3d后，即從治療開(kāi)始第8天后，B組患者的腹腔引流液量顯著下降，與A組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），第15天后B組下降更顯著（P=0.001），說(shuō)明生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素聯(lián)合應(yīng)用能更快減少漏出液量，比單用生長(zhǎng)抑素效果更明顯。見(jiàn)表2。

表2 治療后兩組患者腹腔引流液量變化比較（x±s，mL）

A組有4例患者因瘺道破裂出現(xiàn)彌漫性腹膜炎合并嚴(yán)重感染死亡，6例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療后治愈，自愈率67.74%，平均瘺口閉合時(shí)間（28.35±10.56）d，平均住院時(shí)間（52.61±6.54）d；B組2例因十二指腸殘端瘺導(dǎo)致腹腔感染合并黃疸死亡，2例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療后治愈，自愈率89.18%，平均瘺口閉合時(shí)間（22.58±7.83）d，平均住院時(shí)間（43.89±7.43）d。兩組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者平均瘺口閉合時(shí)間、住院時(shí)間及自愈率比較（x±s，d）

3 討論

近30年來(lái)，腸外瘺的治療效果得到了很大的改善，主要得益于新抗生素的發(fā)明、營(yíng)養(yǎng)支持治療的改進(jìn)以及生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素的應(yīng)用，越來(lái)越多的腸外瘺患者經(jīng)過(guò)保守治療后得到自愈，而不需要外科手術(shù)治療[5，6]。

生長(zhǎng)抑素是一種腦腸肽，能夠抑制生長(zhǎng)激素的分泌，減少內(nèi)臟血流，降低胰腺、小腸、胃的分泌功能，抑制胃酸、胃蛋白酶的釋放，腸外瘺患者早期應(yīng)用可減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，防止了消化液的大量流失和電解質(zhì)紊亂，對(duì)于炎癥的控制、瘺口的愈合有促進(jìn)作用。上世紀(jì)80年代后期開(kāi)始將生長(zhǎng)抑素用于治療腸外瘺患者，但是仍有一部分人難以自愈，原因主要是患者營(yíng)養(yǎng)不良，組織生長(zhǎng)受抑制而影響愈合[7]。90年代末，有人將生長(zhǎng)激素用于腸外瘺的治療，原因是其可促進(jìn)葡萄糖氧化，從而提高能量水平，促進(jìn)脂肪分解及糖異生，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，還可促進(jìn)胃腸道黏膜生長(zhǎng)，修復(fù)胃腸道黏膜屏障，降低瘺周炎性反應(yīng)[8，9]。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，生長(zhǎng)激素能夠促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，有助于創(chuàng)面的愈合和腸黏膜的修復(fù)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用生長(zhǎng)激素后血漿和肉芽組織里的羥脯氨酸含量明顯增高，纖維母細(xì)胞在肉芽組織中顯著增多，提示組織的膠原合成增多，愈合能力增強(qiáng)[10]。

考慮到腸外瘺的病理生理特點(diǎn)，在疾病的早期，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制消化液的分泌，配合充分的引流以及抗生素預(yù)防感染，待患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、引流液減少后開(kāi)始應(yīng)用生長(zhǎng)激素，同時(shí)加強(qiáng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)一步加快了瘺口的愈合，本研究也證實(shí)了聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素能夠更快促進(jìn)瘺口閉合，提高自愈率。由于生長(zhǎng)抑素是通過(guò)抑制腦垂體，從而減少生長(zhǎng)激素的分泌，并不直接抑制生長(zhǎng)激素對(duì)靶細(xì)胞的效應(yīng)，故不引起對(duì)抗作用，因此有學(xué)者主張兩者合用[10]；多數(shù)研究報(bào)告生長(zhǎng)抑素聯(lián)合生長(zhǎng)激素治療是安全的，但是臨床醫(yī)師在給腸外瘺患者用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素治療時(shí)仍需要注意多發(fā)瘺和復(fù)雜情況瘺的可能，特別是存在持續(xù)膿毒血癥和引流不通暢的患者，應(yīng)該及時(shí)外科手術(shù)處理，以免耽誤病情；由于生長(zhǎng)激素具有拮抗胰島素樣作用，生長(zhǎng)抑素又會(huì)抑制胰島素的分泌，因此聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需要特別注意監(jiān)測(cè)血糖情況；另外，生長(zhǎng)激素具有促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂的作用，可能促進(jìn)腫瘤組織的生長(zhǎng)，因此對(duì)腫瘤患者需要謹(jǐn)慎使用。endprint

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