彩色多普勒超聲診斷藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的臨床應(yīng)用

張建紅 山西省臨汾市人民醫(yī)院超聲科 041000

藥物流產(chǎn)是臨床常用的早孕期終止妊娠的有效方法，但不全流產(chǎn)導(dǎo)致的宮內(nèi)殘留后陰道不規(guī)則出血，仍是臨床上經(jīng)常存在的問題。本文應(yīng)用經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查，評價藥物流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血患者宮腔內(nèi)情況，探討彩色多普勒超聲診斷藥流后宮內(nèi)殘留的臨床應(yīng)用價值，為臨床處理提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年9月－2013年5月藥物流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血來我院就診的患者189例，行彩色多普勒超聲檢查，年齡18～44歲，平均年齡（29.8±5.0）歲，不規(guī)則出血時間14～62d，平均（30.7±13.8）d。隨訪：92例患者未行清宮術(shù)，經(jīng)對癥治療后7～12d出血自行停止；97例行清宮術(shù)及病理診斷，78例確診有蛻膜及絨毛組織殘留；19例未見殘留組織，病理診斷分別為子宮內(nèi)膜息肉5例，單純性子宮內(nèi)膜增生11例，子宮黏膜下肌瘤3例，未見子宮內(nèi)膜惡性病變。回顧性分析78例確診殘留患者宮腔內(nèi)聲像圖及血流表現(xiàn)，探討藥流后宮內(nèi)殘留物彩色多普勒聲像圖特點。

1.2 儀器與方法 患者適度充盈膀胱，應(yīng)用Phillip IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5MHz，常規(guī)檢查子宮及雙側(cè)附件情況，探查宮腔內(nèi)有無異?；芈暭皥F塊大小。彩色多普勒顯像，顯示異?；芈曋苓吋佑袩o血流信號出現(xiàn)，可見血流信號者應(yīng)用頻譜多普勒記錄血流收縮期峰值速度（PSV）、舒張期峰值速度（EDV）及阻力指數(shù)（RI），連續(xù)3次測量取平均值。存圖，記錄數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 聲像圖表現(xiàn) 78例確診殘留患者，8例宮內(nèi)未見明顯異?；芈暎?0例宮內(nèi)異常回聲分別表現(xiàn)為高回聲（58例）、等回聲（3例）、低回聲（3例）及不均質(zhì)回聲（6例）。78例患者中62例（79%）可顯示血流信號，其中8例宮內(nèi)未見明顯異?；芈曊呔@示局部異常增多血流信號；16例（21%）宮內(nèi)異?；芈曃匆娒黠@血流信號，其中呈高回聲者14例，不均質(zhì)回聲者2例。宮內(nèi)異?；芈暠憩F(xiàn)為等回聲及低回聲者均可見少許血流信號顯示。局部宮內(nèi)殘留彩色多普勒超聲顯像及血流頻譜曲線見圖1、2。

圖1 宮內(nèi)殘留物周邊肌層可顯示異常豐富血流信號宮腔少量積液

圖2 宮內(nèi)異?；芈曆黝l譜呈高舒張期低阻力型類滋養(yǎng)層血流

2.2 血流參數(shù) 顯示血流信號者62例測得血流參數(shù)PSV（12.6～50.4）cm／s，平均（24.3±4.1）cm／s；EDV（9.3～26.8）cm／s，平均（14.7±2.2）cm／s；RI：0.36～0.54，平 均0.41±0.06。

3 討論

各種因素導(dǎo)致的藥物流產(chǎn)流產(chǎn)不全率較高，約40.3%［1］。藥流不全常導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血，殘留物的存在可導(dǎo)致子宮收縮不良、繼發(fā)感染甚至絨癌的發(fā)生［2］。及時準(zhǔn)確的提示宮腔內(nèi)殘留物的存在對指導(dǎo)臨床處理有重要的意義。宮內(nèi)殘留最主要的超聲表現(xiàn)為宮內(nèi)異?；芈?，然而有些有宮內(nèi)殘留的患者宮內(nèi)未見明顯異?；芈?，宮內(nèi)異?；芈曉\斷宮內(nèi)殘留的正向預(yù)測值為80%，而靈敏度較低（29%）［3］。本文78例經(jīng)清宮確診的患者中有8例未見明顯的異?；芈?，占10.3%，所占比例較高，故二維超聲未見宮內(nèi)明顯異?；芈暡荒芘懦龤埩舻脑\斷，應(yīng)做進一步檢查。而彩色多普勒超聲可顯示宮內(nèi)肌層局部異常血流信號，對宮內(nèi)殘留的存在有一定的提示意義。本文8例未見明顯異常宮內(nèi)回聲者均可顯示宮內(nèi)局灶性的血流豐富區(qū)，經(jīng)清宮及病理確診宮內(nèi)殘留存在。顯示血流者血流頻譜呈高舒張期、低阻力的類滋養(yǎng)層血流頻譜特點［4］，如圖2。Atri M等［5］認(rèn)為，無論是否可見明顯的宮內(nèi)異?；芈暎瑢m內(nèi)局灶性血流豐富區(qū)的顯示可高度提示宮內(nèi)殘留物的存在，是宮內(nèi)殘留較好的預(yù)測因子。

本文尚有16例宮內(nèi)殘留確診患者可見宮內(nèi)異?；芈暥匆娒黠@類滋養(yǎng)層血流信號的顯示，可能為宮內(nèi)殘留凝血塊或無血管的宮內(nèi)殘留物［3］。宮內(nèi)殘留物顯示血流的多少與內(nèi)膜血管的數(shù)量高度相關(guān)［3］。Durfee SM［6］等研究亦發(fā)現(xiàn)有一部分確診為宮內(nèi)殘留患者宮內(nèi)未見明顯異常血流信號。故未見明顯血流信號顯示者不能完全排除宮內(nèi)殘留的可能。本文測得宮內(nèi)異?；芈曆鲄?shù)阻力指數(shù)較低，平均（0.41±0.06），與張軍［2］等研究結(jié)果相近，血流速度特點符合高舒張期低阻力類滋養(yǎng)層血流頻譜特點。臨床上大多數(shù)宮內(nèi)殘留物表現(xiàn)為異常偏高回聲，二維超聲易于診斷，本文中高回聲者亦占數(shù)量較多（74.4%）。而從所有確診患者來看，宮內(nèi)殘留聲像圖表現(xiàn)多樣，可為高回聲、低回聲、等回聲或不均質(zhì)回聲異常團塊。低回聲、等回聲等殘留物二維超聲容易漏診，而彩色多普勒超聲顯像可彌補二維超聲的不足，提示殘留物的存在，并顯示其與子宮壁的關(guān)系。

本文未設(shè)對照組，是由于考慮到92例未行清宮及病理確診的患者中有可能為宮內(nèi)殘留抑或非殘留而因其他原因出血者，含有較多混雜因素，故未采用兩組比較。臨床上也常通過測量血HCG水平預(yù)測宮內(nèi)有無殘留（正?！?0IU／ml），然而并不能完全準(zhǔn)確診斷。故需結(jié)合超聲檢查綜合分析。

綜上所述，宮內(nèi)異?；芈暟楦呤鎻埰诘妥枇ρ黝l譜特點的異常血流豐富區(qū)高度提示宮內(nèi)殘留的可能。較小的殘留物經(jīng)腹超聲不易診斷，在陰道出血量不多的情況下，可酌情經(jīng)嚴(yán)格消毒行經(jīng)陰道超聲檢查［7］。宮內(nèi)未見明顯異常回聲亦不能完全排除宮內(nèi)殘留的可能。彩色多普勒超聲顯像可顯示殘留物與局部宮壁組織間的血流信號，間接提示宮內(nèi)殘留的存在，為臨床提供有效信息，及時進行適當(dāng)處理，避免不必要的清宮，而確診仍需清宮后病理診斷。

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