產(chǎn)后出血的臨床治療探討

劉義環(huán) 天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院婦產(chǎn)科 300270

產(chǎn)后出血是嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，是致使產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，且居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位［1］。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過(guò)500ml，多為軟產(chǎn)道及鄰近結(jié)構(gòu)的損傷或胎盤(pán)剝離面的大量出血所致［2］?？衫^發(fā)貧血、產(chǎn)褥感染，嚴(yán)重時(shí)可致垂體功能低下等，直接影響幸存婦女的生命質(zhì)量，而迅速大量的失血可致失血性休克，危及產(chǎn)婦生命。研究表明，大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免或創(chuàng)造條件可避免的。積極防治產(chǎn)后出血對(duì)于降低孕產(chǎn)婦病死率具有重要的意義。本文回顧性分析2010年3月－2013年1月住院分娩的64例產(chǎn)后出血患者的臨床資料，探討產(chǎn)后出血的相關(guān)因素及救治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月－2013年1月在我院住院分娩的產(chǎn)婦2 541例，按產(chǎn)后24h出血≥500ml為產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。發(fā)生產(chǎn)后出血者64例，產(chǎn)后出血發(fā)生概率為2.52%。年齡26～39歲，平均年齡32歲；初產(chǎn)婦45例，占70.31%；經(jīng)產(chǎn)婦19例，占29.69%。有人工流產(chǎn)1次以上或引產(chǎn)史者42例，占65.63%；無(wú)引產(chǎn)或流產(chǎn)史者22例，占34.38%。

1.2 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量方法 胎兒娩出后24h內(nèi)產(chǎn)婦總出血量＞500ml為產(chǎn)后出血。稱(chēng)重法：分娩后敷料重（濕重）－分娩前敷料重（干重）＝失血量（血液比重為1.05g＝1ml）。

1.3 觀察指標(biāo) 產(chǎn)后出血原因、妊娠合并癥及并發(fā)癥、孕產(chǎn)史、分娩方式等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的原因 根據(jù)資料顯示：宮縮乏力性出血46例（71.88%），居首位。其次為胎盤(pán)因素11例（17.19%），軟產(chǎn)道撕傷5例（7.81%），凝血功能障礙2例（3.13%）。

2.2 分娩方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系 見(jiàn)表1。

2.3 分娩次數(shù)與產(chǎn)后出血的關(guān)系 見(jiàn)表2。

2.4 產(chǎn)后出血的高危因素及構(gòu)成 見(jiàn)表3。

3 討論

表1 分娩方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系

表2 分娩次數(shù)與產(chǎn)后出血的關(guān)系

表3 產(chǎn)后出血的高危因素及構(gòu)成

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，產(chǎn)后出血的發(fā)生率一般占分娩總數(shù)的2%～3%［1］。本院產(chǎn)后出血患者64例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.52%。本組資料顯示，剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于陰道自娩（P＜0.05）。首先，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)增加了手術(shù)切口出血，出血量一般多于陰道分娩；其次，麻醉劑的使用對(duì)子宮收縮亦有影響。因此，行剖宮產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，熟悉手術(shù)的應(yīng)用解剖，正確掌握手術(shù)操作及各種并發(fā)癥的處理方法。

3.1 子宮收縮乏力造成的產(chǎn)后出血的治療 本組46例由宮縮乏力造成的產(chǎn)后出血，治療措施為首先按摩子宮，同時(shí)用縮宮素10U直接注射于子宮體或者緩慢靜脈推注，繼之以縮宮素10～30U加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。若繼續(xù)出血，則給予前列腺素類(lèi)藥物米索前列醇200～600μg舌下含化或者直腸給藥。經(jīng)以上治療無(wú)效時(shí)可采用宮腔填塞紗布、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除等措施。

3.2 胎盤(pán)因素造成的產(chǎn)后出血的治療 本組11例由胎盤(pán)因素造成的產(chǎn)后出血，包括胎盤(pán)剝離不全、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)和（或）胎膜殘留、胎盤(pán)發(fā)育不良等［3］。其治療方法為：有胎盤(pán)滯留時(shí)先排空膀胱，一手按摩宮底，一手輕拉臍帶助娩胎盤(pán)。如發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)未能脫離或者未能完整脫離，應(yīng)進(jìn)行剝離胎盤(pán)手術(shù)。具體操作為，胎兒分娩15～30min時(shí)，仍未發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)剝離征象，或者陰道活動(dòng)性出血超過(guò)200ml時(shí)，進(jìn)行靜脈滴注縮宮素，以加強(qiáng)宮縮；胎盤(pán)仍未剝離者，進(jìn)行徒手剝離胎盤(pán)手術(shù)。如果操作中，無(wú)法找到胎盤(pán)和宮壁間的疏松剝離面，則不可粗暴剝離。子宮頸內(nèi)環(huán)痙攣性收縮，可以注射阿托品，松弛宮頸；分娩后，應(yīng)適量使用縮宮素，避免宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血［4］。

3.3 軟產(chǎn)道裂傷造成的產(chǎn)后出血的治療 本組5例由軟產(chǎn)道裂傷造成的產(chǎn)后出血，包括子宮頸裂傷、陰道裂傷、陰道壁血腫及會(huì)陰裂傷，可因子宮收縮力過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快、巨大兒，保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)，助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)致軟產(chǎn)道裂傷［5］。治療措施為：徹底止血，并按解剖層次縫合裂傷。宮頸撕裂傷＜1cm、無(wú)活動(dòng)性出血的不需縫合，若有活動(dòng)性出血或裂傷＞1cm則應(yīng)縫合。注意應(yīng)在裂口頂端0.5cm健康組織先縫合第一針，間斷縫合至宮頸口0.5cm結(jié)束，以免日后發(fā)生宮頸口狹窄。

3.4 凝血功能障礙造成的產(chǎn)后出血的治療 本組2例由凝血功能障礙造成產(chǎn)后出血。妊娠合并血液病（如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血等）、重癥肝炎，產(chǎn)科并發(fā)癥如妊高征、胎盤(pán)早剝、死胎和羊水栓塞等皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血，引起凝血障礙［6］。孕前應(yīng)積極治療原發(fā)病后再妊娠，妊娠早期應(yīng)盡早行人工流產(chǎn)術(shù)，妊娠中、晚期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極治療原發(fā)病，分娩期提前開(kāi)通靜脈通道。若發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)在針對(duì)病因治療的同時(shí)改善凝血機(jī)制，補(bǔ)充相應(yīng)的凝血物質(zhì)，改善微循環(huán)，保證組織器官的血液灌注和氧供。

綜上所述，制定適時(shí)正確的治療方案是成功處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵?，F(xiàn)代藥物治療是首選治療因?qū)m縮乏力所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。前列腺素衍生物的發(fā)展提供了多種給藥途徑，并提高了藥物治療產(chǎn)后出血的成功率。產(chǎn)后出血是多因素、多危險(xiǎn)因素相關(guān)的疾病，應(yīng)加強(qiáng)計(jì)劃生育宣教，提高助產(chǎn)及急救水平，做好高危妊娠人群的篩查工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征和時(shí)機(jī)，做好產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早實(shí)施綜合、有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)，動(dòng)態(tài)處理病情的變化進(jìn)程，盡可能地降低產(chǎn)后出血及其合并癥的發(fā)生率，降低對(duì)孕產(chǎn)婦的損害，提高產(chǎn)科的工作質(zhì)量。

［1］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：224－227.

［2］ 段濤.豐有吉，狄文.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第21版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006：561.

［3］ Hull AD，Resnik R.Placenta accreta and postpartum bemorrhage〔J〕.Clin Obstet Gynecol，2010，53（1）：228－236.

［4］ 袁國(guó)媛.我院產(chǎn)后出血分析與預(yù)防治療〔J〕.醫(yī)學(xué)新知，2011，24（2）：61－62.

［5］ 宋澍.孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血臨床分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（7）：51－53.

［6］ 段濤.產(chǎn)后出血〔J〕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16（3）：161－173.