青少年牙弓狹窄患者快速與慢速擴弓治療后骨性變化比較

門海艷，李洪發(fā)，劉俊玲，張 茜

(1天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，天津300070;2天津市南開醫(yī)院)

上頜牙弓狹窄是一種常見的錯 畸形。正畸治療青少年上頜橫向發(fā)育不足最常用的方法為上頜牙弓擴展技術，上頜擴展主要表現(xiàn)在骨性和牙性兩個方面。以往有關快速與慢速擴弓后腭中縫打開形態(tài)、骨性擴展和對周圍組織影響的研究一直存在爭議［1～5］，且研究手段多以二維為主，通過上頜前部片觀察腭中縫打開效果，由于影像重疊、各解剖結構分界不清等限制，其結果并不能準確、全面的表現(xiàn)骨性變化。2011年11月～2013年10月，我們應用錐形束CT(CBCT)對青少年牙弓狹窄患者快速與慢速擴弓治療后的骨性變化進行了觀察，旨在探討兩種矯治力的作用規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期就診于天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸科的青少年上頜牙弓狹窄患者64例，男31例，女33例;年齡11～13(12.2±0.6)歲。納入標準:①上頜牙弓狹窄，橫向發(fā)育不足伴或不伴后牙反;②處于生長發(fā)育高峰期，頸椎骨齡值在1.740～2.623;③Howes定量分析雙尖牙根尖基骨寬徑(PMBAW)/牙量(TM)＜37%;④后牙頰面最凸點距Wala嵴大于正常范圍;⑤無口呼吸、顳下頜關節(jié)功能紊亂癥狀;⑥全口天然牙列，牙周健康、無正畸治療史、外傷史、關節(jié)創(chuàng)傷史、無偏側咀嚼習慣、無神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病。以上患者均對本研究知情同意。將64例患者隨機分為A組33例、B組31例，兩組年齡、性別、病情具有可比性。

1.2 擴弓治療方法 兩組均應用Hyrax型螺旋擴弓器治療，其中A組行快速擴弓，每次旋轉1/4圈，每天加力2次;B組行慢速擴弓，每次旋轉1/4圈，每2天加力1次。兩組均擴至上頜后牙舌尖對應下頜后牙頰尖后停止加力，記錄螺旋打開量(L)，測量3次取平均值。A組每周復診1次，總計擴弓療程(20.9±1.3)d;B組每3周復診1次，總計擴弓療程(83.5±5.1)d。所有患者均按醫(yī)囑定期隨訪，配合完成治療，無中途失訪。

1.3 牙弓骨性變化觀察 兩組擴弓治療前后均采用CBCT機掃描，應用Invivo5軟件對原始圖像DICOM文件進行三維重建。運用三維調整方式使影像X軸通過眶耳平面，Y軸通過影像鼻根點與頦前點的連線，Z軸通過雙側耳點的連線，獲得三維坐標平面后測定下列指標:①腭中縫打開量:在冠狀面取左右第一磨牙、第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙，切牙頰舌向最大面積所在層分別測量腭中縫在相應位置的打開量P6、P5、P4、P3、P1。②基骨弓間距離:在冠狀面取左右第一磨牙、第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙頰舌向最大面積所在層基骨左右最凹點之間的距離，擴弓前分別為A60、A50、A40、A30，擴弓后分別為A61、A51、A41、A31。③上頜骨寬度:三維立體頭顱正位像，上頜復合體兩側上頜顴突的最外點間的距離，擴弓前為M10、擴弓后為M11;取雙側顴牙槽嵴弧形的最凹點間的距離，擴弓前為M30、擴弓后為M31;上述兩部位中點連線的距離，擴弓前為M20、擴弓后為M21。④鼻腔寬度:在冠狀面，取前部鼻腔的最大面積層，分別測量鼻腔上部最凸點和鼻腔基底最凹點之間的距離，擴弓前為N1U0和N1D0、擴弓后為N1U1和N1D1;取后部鼻腔的最大面積層，分別測量鼻腔上部最凸點和基底最凹點之間的距離，擴弓前為N2U0和N2D0、擴弓后為N2U1和N2D1。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，行獨立樣本t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腭中縫打開量 A組腭中縫打開量各指標均顯著大于B組，P均＜0.05(t值P6/L～P1/L依次為3.85、5.27、4.57、6.45、11.31)。詳見表1。

2.2 兩組基骨弓寬度增加量 A組基骨弓寬度增加量各指標均顯著大于B組，P均＜0.05［t值(A61 -A60)/L～(A31-A30)/L依次為4.94、3.90、 4.30、6.17］。詳見表2。

表1 兩組腭中縫打開量比較(%，±s)

表1 兩組腭中縫打開量比較(%，±s)

A組 23.59±3.17 29.56±2.31 32.01±2.87 34.92±3.75 36.77±2.74 B組 20.96±2.17 26.10±2.92 28.27±3.65 29.17±3.30 29.38±2.47

表2 兩組組基骨弓寬度增加量比較(%，±s)

表2 兩組組基骨弓寬度增加量比較(%，±s)

組別 (A61-A60)/L(A51-A50)/L(A41-A40)/L(A31-A30)/L A組 25.87±2.73 26.33±3.02 28.10±4.45 31.97±3.69 B組 22.63±2.52 23.08±3.63 24.22±2.58 26.38±3.56

2.3 兩組上頜骨寬度增加量 A組(M11-M10)/ L、(M21-M20)/L與B組無顯著差異(P＞0.05)，(M31-M30)/L顯著大于B組(P＜0.05)，t值(M11-M10)/L～(M31-M30)/L依次為0.82、1.63、5.32。詳見表3。

表3 兩組上頜骨寬度增加量比較(%，±s)

表3 兩組上頜骨寬度增加量比較(%，±s)

組別 (M11-M10)/L (M21-M20)/L (M31-M30)/L A組18.73±1.87 22.50±2.20 27.95±2.74 B組18.31±2.19 21.69±1.72 23.77±3.52

2.4 兩組鼻腔橫向增加量 A組鼻腔橫向增加量各指標均顯著大于B組，P均＜0.05［t值(N1U1-N1UO)/L～(N2D1-N2D0)/L依次為6.44、2.79、7.58、3.72］。詳見表4。

表4 兩組鼻腔橫向增加量比較(%，±s)

表4 兩組鼻腔橫向增加量比較(%，±s)

組別 (N1U1-N1UO)/L(N1D1-N1D0)/L(N2U1-N2U0)/L(N2D1-N2D0)/L A組9.32±2.88 21.04±2.17 24.65±4.39 21.67±3.11 B組5.03±2.44 19.73±1.53 16.94±3.75 18.35±3.96

3 討論

上頜牙弓狹窄者腭蓋高拱，表現(xiàn)為上頜橫向發(fā)育不足，并可能伴發(fā)呼吸不暢、聽力下降等，直接影響患者的健康和美觀。腭部骨縫的生長持續(xù)到青少年晚期，對處于生長發(fā)育高峰期的青少年上頜狹窄患者，行上頜擴展治療可迅速打開腭中縫，消除患者癥狀。本研究顯示，兩組均以中切牙打開量最大，尖牙次之，前磨牙到磨牙依次減小，呈現(xiàn)底為ANS點、頂為 PNS點的金字塔形。此與 Wertz等［6］和 da SFOG等［2］研究結果一致?？赡軝C制:在解剖學結構上，上頜骨后上方有顴骨、鼻骨、蝶骨等連接，此類堅硬組織限制會抵消部分擴弓力量而使腭中縫打開量減小。上頜擴展的擴張力是一種超過牙齒正畸移動生理極限的矯形力，擴弓的力量由支抗牙傳遞至腭中縫，力量蓄積達到一定程度時即可克服腭中縫組織的鎖結力，擴弓力量越大，牙弓擴大越明顯、支抗牙牙周組織破壞程度越嚴重，骨性分離也越大。Martina等［3］認為，快速擴弓和慢速擴弓對腭中縫的打開效果類似，無統(tǒng)計學差異。本研究結果表明，A組腭中縫打開量各指標均顯著大于B組，與Herold［7］和Hicks［8］報道一致。提示快速擴弓較慢速擴弓獲得的骨性分離大?？赡軝C制:快速擴弓積累的力量可達2 000～3 000 g、慢速擴弓則為1 000～2 000 g，后者隨時間被自身組織的頰向移位抵消一部分，蓄積到腭中縫的力量較快速擴弓相應減弱、骨性分離的比例相應變小;相反，快速擴弓矯治力的大小與施力速度超過機體的反應速度，力量在短期內得到蓄積、迅速爆發(fā)，故腭中縫打開量較大。

在運用上頜擴展打開腭中縫的同時，基骨弓的寬度也會相應增加。本研究顯示，兩組尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙對應位置基骨弓寬度增加量均依次減小，且其擴展程度小于腭中縫，與Kartalian等［9］研究相似;其中A組顯著大于B組，從冠狀面觀察，兩組尖牙所在層面對應的基骨弓寬度增加量相差最大、第一磨牙所在層面相差最少?？赡茉驗榭谥芗∪饽軌蚴┘恿α浚贁U弓可延長此力量的作用時間［10］。行擴弓治療時，上頜骨的擴展較基骨弓的擴展程度小。本研究顯示，兩組上頜骨寬度的增加量均從上到下依次增大，即越靠近擴弓器的寬度增加量越大，與 Kartalian等［9］研究相似;A組上頜骨下部的增加量顯著大于B組。可能機制:擴弓力量在向上傳遞過程中受到上頜骨后上方相連堅硬組織的限制而被逐漸抵消［11］。此外，擴弓效果不僅僅局限于基骨弓和上頜骨的擴展，還會影響到周圍的鼻腔。諸多研究表明，擴弓治療會使鼻腔組織結構移位、寬度增加，解除鼻腔狹窄。本研究顯示，兩組鼻腔的前后部均橫向增加，且后部的增加量稍大，其中A組各指標均顯著大于B組，與Palaisa等［12］結果相似?？赡軝C制:鼻腔呈正三角形打開，擴弓主要作用位置是鼻腔下后部［13］;快速擴弓的力量能夠在短時間內迅速爆發(fā)并向上傳遞至周圍組織。

綜上所述，快速和慢速擴弓治療均能擴展上頜，且越靠近擴弓器的組織擴展量越大，鄰接解剖結構限制越多擴展量越少，腭中縫、基骨弓、上頜骨及鼻腔打開量在冠狀面自下往上依次減小;快速擴弓者的骨性擴展更大，兩者治療效果的保持與穩(wěn)定情況有待今后進一步研究。

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