腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床研究

陳軍杰+劉衛(wèi)懷

摘要] 目的 對(duì)比分析腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹?jié)兇┛仔扪a(bǔ)術(shù)的臨床手術(shù)效果。 方法100例胃十二指腸潰瘍穿孔患者中行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的50例，為腹腔鏡組，行開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的50例患者作為開(kāi)腹組，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組（P <0. 05）；且腹腔鏡組的術(shù)中出血量為（10.37±1.24） mL，也明顯少于開(kāi)腹組（P <0.05）；隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者術(shù)后疼痛程度逐漸降低，術(shù)后當(dāng)日兩組患者的疼痛評(píng)分比較差異無(wú)顯著性，而術(shù)后第1天和術(shù)后第3天兩組患者的疼痛評(píng)分不同疼痛程度組間分別比較，存在顯著性差異（P <0.05）。術(shù)后12個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率分別為12%、26%，組間比較存在顯著性差異（P <0.05）。結(jié)論 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹?jié)兇┛仔扪a(bǔ)術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少、疼痛程度輕、住院時(shí)間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；并發(fā)癥；

[中圖分類號(hào)] R573.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）02-0140-04

The clinical studies on laparoscopic gastric ulcer perforation repair

CHEN Junjie1 LIU Weihuai2

1.Deparment of General Surgery， Ningbo City Beilun District Ttraditional Chinese Medicine Hospital， Ningbo 315800， China；2. Department of General Surgery， Ningbo City Beilun District Peoples Hospital ， Ningbo 315800， China

[Abstract] Objective To comparative the clinical effect of laparoscopic gastric ulcer perforation repair versus open repair of perforated ulcer surgery. Methods A total of 100 patients with gastric ulcer perforation， 50 patients as laparoscopic group， 50 patients as the laparotomy group， operative time，blood loss，postoperative ambulation，hospitalization time，pain score，the incidence of complications，ulcer relapsed were compared. Results The operative time， postoperative ambulation time， average length of stay was shorter in the laparotomy group than the control group， the difference was statistically significant（P <0. 05）； blood loss of laparoscopic group was （10.37±1.24） mL，was significantly shorter than the group group（P <0. 05）； With prolonged postoperative recovery time， postoperative pain levels decreased， the day after the pain scores between the two groups had no significant difference， whereas on the first postoperative day after the first three days， the two groups of patients with different degree of pain pain scores between groups were compared， there was a significant difference（P <0. 05）.after 12 months， the recurrence rate between two groups there was a significant difference（P <0. 05）. Conclusion Laparoscopic gastric ulcer perforation repair and open ulcer perforation repair， compared with shorter operative time， less blood loss， fewer complications， mild pain， shorter hospital stay， postoperative recurrence rate and low， should be popularized and applied.

[Key words] Gastroduodenal ulcer perforation repair； Laparoscopy； Laparotomy； Complicationsendprint

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科的常見(jiàn)急腹癥之一，多發(fā)病急，病情重，病情變化快，若不及時(shí)診治，會(huì)因腹膜炎的發(fā)展而危及患者的生命[1]。傳統(tǒng)多采用開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)等，但常伴各種并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)中的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)也逐漸顯現(xiàn)[3]，其中腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)（Laparoscopic Neoplasty for Perforated Gastroduodenal Ulcer，LNPGU）得到越來(lái)越多的認(rèn)可。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月～2012年12月在我院住院行手術(shù)治療的胃十二指腸潰瘍穿孔患者100例，所有患者均行B超及胃鏡檢查確診，無(wú)上腹部手術(shù)史，無(wú)癌癥、上消化道出血與幽門梗阻癥狀。其中男 53例，女 47例，年齡21～76歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～22 h，平均（8.0±1.1） h；其中行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的50例患者作為腹腔鏡組， 行開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的50例患者作為開(kāi)腹組，兩組患者的性別、年齡、穿孔直徑大小、穿孔類型等一般資料比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

開(kāi)腹組行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)?；颊呷∑脚P位，取上腹正中切口，沿胃十二指腸縱軸，用1號(hào)或4號(hào)帶針絲線作全層間斷縫合，以距離穿孔邊緣0.5 cm為宜。將大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔部位，結(jié)扎縫線。腹腔鏡組行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力12mm Hg以下，三孔法，依次插入10mm、5mm、5mm套管、腹腔鏡，后二孔在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行操作。確診患者為潰瘍穿孔后，將穿孔部位暴露，使用8字縫合，并用大網(wǎng)膜覆蓋包扎。如穿孔灶超過(guò)1 cm可間斷縫合2～3針，打結(jié)后線暫不剪除，將大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端前葉距邊緣4～5 cm處縫合固定并覆蓋于修補(bǔ)口。操作完成后撤出腹腔鏡器械進(jìn)行關(guān)腹。兩組術(shù)后予胃腸減壓、制酸、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，恢復(fù)進(jìn)食后給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸，根除幽門螺旋桿菌（Hp）治療1～12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者手術(shù)期間各項(xiàng)觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②兩組患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天疼痛評(píng)分的變化情況比較。③兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括傷口裂開(kāi)、術(shù)后出血、切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻。④ 隨訪6～ 12個(gè)月，觀察兩組患者隨訪6個(gè)月、12個(gè)月潰瘍復(fù)發(fā)情況。

1.4 疼痛評(píng)分[4]

采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法進(jìn)行疼痛評(píng)分[5]。用標(biāo)有0～10的刻度尺評(píng)定：0表示不痛；<3表示輕度疼痛；3～6表示中度疼痛；>6表示重度疼痛。讓患者自己在尺子上依據(jù)疼痛的感覺(jué)進(jìn)行標(biāo)記然后統(tǒng)計(jì)。

1.5 潰瘍復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)[5]

驟發(fā)上腹持續(xù)劇痛，伴惡心嘔吐；出現(xiàn)顯著腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失；X線檢查多可見(jiàn)膈下有半月形游離氣體影。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)期間各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。腹腔鏡組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，與開(kāi)腹組的各項(xiàng)觀察指標(biāo)分別比較可知，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且腹腔鏡組的術(shù)中出血量為 （10.37±1.24）mL，也明顯少于開(kāi)腹組（P<0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)期間各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（x±s，n=50）

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較

見(jiàn)表3。隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者術(shù)后疼痛程度逐漸降低。表3結(jié)果顯示，術(shù)后當(dāng)日兩組患者的疼痛評(píng)分比較差異無(wú)顯著性（P>0.05），而術(shù)后第1天和術(shù)后第3天，兩組患者的疼痛評(píng)分不同疼痛程度組間分別比較，存在顯著性差異（P<0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

見(jiàn)表4。兩組患者經(jīng)過(guò)治療均獲得成功。開(kāi)腹組發(fā)生并發(fā)癥12例，并發(fā)癥發(fā)生率24%，腹腔鏡組發(fā)生并發(fā)癥5例，并發(fā)癥發(fā)生率10%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率組間比較存在顯著性差異（P<0.05）。表4顯示，兩組患者中無(wú)一例出現(xiàn)傷口裂開(kāi)，其中2例出現(xiàn)腹腔殘余膿腫，經(jīng)加強(qiáng)抗感染后膿腫吸收；4例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥、Ⅱ期縫合切口治愈；4例出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，肛門停止排氣、排便，經(jīng)查體、腹部拍片等影像學(xué)檢查診斷為粘連性腸梗阻，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較

2.4 兩組術(shù)后隨訪不同時(shí)間復(fù)發(fā)率比較

見(jiàn)表5。 術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月分別行胃鏡檢查，結(jié)果顯示，腹腔鏡組的復(fù)發(fā)率分別為4%、12%，明顯低于對(duì)照組；但術(shù)后6個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率組間比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）；術(shù)后12個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較，組間存在顯著性差異（P<0.05）。

表5 兩組術(shù)后隨訪不同時(shí)間復(fù)發(fā)率比較

3 討論

胃十二指腸穿孔是潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急，病情重，變化快，延誤治療可危及患者的生命。

潰瘍病穿孔的手術(shù)方式包括穿孔修補(bǔ)術(shù)及根治性手術(shù)。穿孔修補(bǔ)的方法有傳統(tǒng)的開(kāi)腹修補(bǔ)及近年來(lái)才開(kāi)展的腹腔鏡修補(bǔ)[6]。對(duì)胃十二指腸潰瘍急性穿孔的患者，腹腔鏡手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的適應(yīng)證主要為[7]：生命體征平穩(wěn)，全身情況好；能耐受全麻手術(shù)；穿孔時(shí)間不超過(guò)32 h，無(wú)休克；無(wú)腹部手術(shù)史或腸粘連病史；胃癌和潰瘍惡變可能性相對(duì)較小者。禁忌證：年齡較大、合并有心腦血管疾病、糖尿病等難以耐受手術(shù)者；腹腔鏡下顯露困難者，如部分十二指腸球后潰瘍、胃后壁潰瘍、潰瘍穿孔巨大者；明顯胃癌和潰瘍惡變者且病期較晚。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)視野廣闊、清晰，可以比較徹底地吸凈腹腔內(nèi)積液，清洗腹腔，放置恰當(dāng)引流，盡快消除腹腔污染和炎癥，術(shù)后腹壁切口感染、裂開(kāi)、腸間隙膿腫等并發(fā)癥可明顯減少，最大程度減少腹腔殘余感染的發(fā)生[8]。本研究表4結(jié)果顯示，腹腔鏡組無(wú)一例發(fā)生腹腔膿腫，開(kāi)腹組雖然進(jìn)行了徹底的腹腔沖洗，但仍然有2例發(fā)生腹腔膿腫。腹腔鏡手術(shù)在電視腹腔鏡直視下進(jìn)行胃操作，減少開(kāi)腹時(shí)的切開(kāi)腹部和關(guān)閉腹部過(guò)程，減少了手術(shù)時(shí)間；本研究表2結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間為（42.2±7.6） min，明顯短于開(kāi)腹組。且腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，患者能較早下床活動(dòng)，有利于胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量；表2結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（35.23±8.72）h、平均住院時(shí)間（6.16±1.13）d，均分別短于開(kāi)腹組（P<0.05）；且腹腔鏡組的術(shù)中出血量為（10.37±1.24）mL，也明顯少于開(kāi)腹組（P<0.05）；與林奎生等[9]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，進(jìn)一步說(shuō)明在腹腔鏡下行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療胃十二指腸潰瘍穿孔安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。endprint

本研究同時(shí)對(duì)兩組患者的疼痛程度評(píng)分及術(shù)后隨訪潰瘍的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者的疼痛評(píng)分分別與對(duì)照組比較，存在顯著性差異（P<0.05）。 且術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），以上充分證實(shí)了腹腔鏡下行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)患者痛苦輕、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。另外，對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型、既往無(wú)潰瘍病史、術(shù)前不能確診的病例，采用腹腔鏡下探查既能明確診斷，又能手術(shù)修補(bǔ)，因此，腹腔鏡既是一種診斷手段也可作為治療手段，避免盲目地開(kāi)腹手術(shù)[10]。

我們發(fā)現(xiàn)，隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，盡管該技術(shù)操作相對(duì)較簡(jiǎn)單，但在進(jìn)行手術(shù)時(shí)需掌握正確的進(jìn)針位置、深度、角度和進(jìn)針?lè)较颍蛇x擇距穿孔邊緣5 mm或稍遠(yuǎn)處的正常胃壁作為進(jìn)針處。另外，縫合時(shí)由穿孔的兩側(cè)沿胃或十二指腸縱軸方向中心作全層縫合或分別縫合穿孔處，將兩側(cè)縫線打結(jié)，最后將中央縫線打結(jié)，減少縫合線打結(jié)時(shí)使穿孔的邊緣靠近修補(bǔ)部位不嚴(yán)密等情況的發(fā)生。打結(jié)后可將少量大網(wǎng)膜組織加蓋并使用縫線固定于穿孔處，加強(qiáng)修補(bǔ)[11，12]。

綜上，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹?jié)兇┛仔扪a(bǔ)術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少、疼痛程度輕、住院時(shí)間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[13-16]，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-09-02）endprint