兒童難治性肺炎肺泡灌洗液病原學(xué)分布及藥敏特點(diǎn)分析

湯衛(wèi)紅+何善亮+江雪娟+管敏昌+王惠庭+茹錦巖+石慶新

[摘要] 目的 探討兒童難治性肺炎支氣管肺泡灌洗液（BALF）的病原學(xué)分布及藥敏特點(diǎn)。方法 回顧性分析我科2010 年1月～2012年6月病房送檢70例BALF培養(yǎng)和藥敏特點(diǎn)，分析療效與BALF培養(yǎng)關(guān)系及組間年齡分布。 結(jié)果 難治性肺炎BALF培養(yǎng)以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌居多。其中，肺炎克雷伯菌感染者1歲以內(nèi)的小嬰兒占76.9%（10/13），且占1歲以內(nèi)感染細(xì)菌的43.5% ，BALF培養(yǎng)陽(yáng)性者主要集中在小年齡組；難治性肺炎顯效46例，有效22例，無(wú)效2例；其中顯效組BALF陽(yáng)性32例，陰性24例，年齡（1.76±0.83）歲；有效組BALF陽(yáng)性4例，陰性18例，年齡（1.33±0.97）歲；無(wú)效組BALF陽(yáng)性0例，陰性2例，年齡（1.29±0.78）歲；療效與BALF培養(yǎng)陽(yáng)性率顯著相關(guān)（P<0.01），而與年齡無(wú)顯著相關(guān)（P>0.05）。 結(jié)論 難治性肺炎應(yīng)及早行BALF培養(yǎng)，明確病原菌，提高療效。

[關(guān)鍵詞] 支氣管肺泡灌洗；療效；細(xì)菌；藥敏

[中圖分類號(hào)] R72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）02-0110-03

Analysis on the bacterial distribution and drug-sensitivity of bronchoalveolar lavage fluid in children with refractory pneumonia

TANG Weihong 1 HE Shanliang2 JIANG Xuejuan3 GUAN Minchang1 WANG Huiting1 RU Jinyan1 SHI Qingxin1

1.Department of Pediatrics， Taizhou Enze Medical Center Luqiao Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318050，China；2.Department of Medicine，Luqiao 91504 Military Hospital of Taizhou in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China；3.Department of Gynaecology and Obstetrics，Taizhou Enze Medical Center Maternity Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000，China

[Abstract] Objective To observe the clinical significance of the bacterial distribution and drug-sensitivity of bronchoalveolar lavage fluid in children with refractory pneumonia. Methods A retrospective analysis was performed for 70 children， who had ever been hospitalized in our department for refractory pneumonia during the period from january 2010 to june 2012， then the relationship between clinical efficacy and culture results of bronehoalveolar lavage fluid， age distribution were analyzed. Results The major pathogens that those children with refractory pneumonia easily infected were klebsiella pneumoniae， pseudomonas aeruginosa and escherichia coll. In which， infants infected with klebsiella pneumoniae under 1 year of age accounted for 76.9%（10/13） of all patients， and accounted for 43.5% of patients infected with bacteria. The positive bronchoalveolar lavage fluid culturing was mainly found in the younger group. The numbers of excellence， efficiency and inefficiency of refractory pneumonia was 46 cases， 22 cases and 10 cases respectively. Among them， there were 32 positive and 24 negative in bronchoalveolar lavage fluid culture in excellence group that children with refractory pneumonia ， with a mean age of （1.76±0.83） years old ， there were 4 positive and 18 negative in bronchoalveolar lavage fluid culture in efficiency group， with a mean age of （1.33±0.97） years old ， there were 0 positive and 2 negative in bronchoalveolar lavage fluid culture in inefficiency group， with a mean age of （1.29±0.78） years old ，there was significantly positive correlation between clinical efficacy and culture results（P <0.01）， while there was no significant correlation between age and clinical efficacy（P>0.05）. Conclusion Bronchoalveolar lavage fluid culture should be performed as early as possible in patients with refractory pneumonia， which can identify the pathogen and improve the effect.endprint

[Key words] Bronchoalveolar lavage fluid； Clinical efficacy； Pathogen；Drug-sensitivity

肺炎是兒童最常見的下呼吸道疾病之一，是引起兒童死亡的主要病因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO） 統(tǒng)計(jì)，<5歲的兒童肺炎占該人群總死亡人數(shù)的19%[1，2]。由于小兒解剖特點(diǎn)和抗生素濫用，難治性肺炎逐年增加。傳統(tǒng)的痰培養(yǎng)標(biāo)本雖然容易獲得，但特異性較差，對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值十分有限。因此，BALF培養(yǎng)對(duì)難治性肺炎治療具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010 年1月～2012年6月本院兒科收住的70例患兒，均符合難治性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，血清特異性MP-IgM抗體均陰性，常規(guī)檢查病因不明或療效不佳。其中 男48例，女 22例；平均（3.16±2.47）歲。 肺不張35例，重癥肺炎15例，慢性咳嗽5例，支氣管異物、肺膿腫、胸膜炎、肺纖維化等共5例。所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)所頒布的兒科支氣管鏡術(shù)指南（2009年版）適應(yīng)證[4]，行胸片、心電圖、肝功能及出凝血檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2支氣管肺泡灌洗

按兒科支氣管鏡術(shù)指南[4]。所用纖支鏡為BP30型Olympus BF3C40，外徑為3.6 mm或2.8 mm。術(shù)前禁食水4 ～6 h，給予阿托品每次（0.01～0.02） mg / kg，術(shù)前半小時(shí)肌注。咪唑安定（0.1～2.0）mg/kg靜推，患兒取仰臥位，術(shù)中1%～2%利多卡因1～2 mL分別在咽、喉、氣管及支氣管局部黏膜進(jìn)行表面麻醉，將纖維支氣管鏡頭端緊密插入支氣管段成亞段的開口，經(jīng)無(wú)菌注藥管快速注入37℃滅菌的生理鹽水，毎次 （0.5～1.0） mL/ kg，總量不超過 （1～2） mL/ kg，隨即負(fù)壓吸引，收集灌洗液，共2～3 次，回收率約50%。將回收液立即用無(wú)菌紗布過濾，并去除黏液，裝入滅菌瓶，并記錄總量，立即送檢。用法國(guó)梅埃VITEK○R測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及細(xì)菌鑒定采用GP、GN 鑒定卡，真菌鑒定采用梅里埃公司生產(chǎn)的ATB 酵母菌鑒定卡，藥敏試驗(yàn)采用MIC法。

1.3質(zhì)控菌

肺炎克雷伯菌（A TCC25921）、大腸埃希菌（A TCC25922）、金黃葡萄球菌（AT CC25923）、銅綠假單胞菌（A TCC27853）、肺炎鏈球菌（AT CC49619）、鮑曼不動(dòng)桿菌（A TCC19606）由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 療效判斷[5]

顯效：體溫正常，咳嗽等癥狀消失，肺部啰音消失，胸片或CT 基本正常； 有效：體溫正常，咳嗽減輕、咳痰減少，肺部啰音明顯減少，肺CT 或胸片病灶吸收； 無(wú)效：體溫> 38℃，咳嗽、咳痰無(wú)好轉(zhuǎn)，肺部啰音無(wú)減少，胸片或肺CT 無(wú)好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，多組數(shù)據(jù)計(jì)量資料以（x±s）表示，采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 治療

70例患兒經(jīng)纖支鏡術(shù)支氣管肺泡灌洗1～2次不等，充分吸引分泌物，同時(shí)局部注藥（生理鹽水、鹽酸氨溴索、甲硝唑、糜蛋白酶） 治療。

2 結(jié)果

70例呼吸困難癥狀全部改善， 咳嗽、咳痰、發(fā)熱、癥狀消失或明顯減輕， 68例復(fù)查胸片或肺部CT浸潤(rùn)影明顯吸收。初入院時(shí)痰培養(yǎng)陽(yáng)性16例，陽(yáng)性率為22.6%，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、多耐藥菌株4株，占25%；灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性36例，另外 2例真菌和2例咽部正常菌株，陽(yáng)性率為51.4%，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、多耐藥菌株16株，占44.44%。BALF培養(yǎng)及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌株均明顯高于常規(guī)痰培養(yǎng)（χ2=12.60；χ2=5.60，P<0.01）。在藥敏結(jié)果（表1）的指導(dǎo)下，及時(shí)調(diào)整用藥，68例患兒出院時(shí)呼吸道癥狀均明顯緩解（表2）。

表1 36例難治性肺炎肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性及年齡構(gòu)成比

難治性肺炎BALF培養(yǎng)以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌居多。其中，肺炎克雷伯菌感染者1歲以內(nèi)的小嬰兒占所有年齡的76.9%（10/13），且占1歲以內(nèi)感染細(xì)菌的43.5%，提示年齡越小肺炎克雷伯菌感染引起難治性肺炎越高。

顯效組46例，占65.7%和有效組22例，占31.4%，總有效率97.1%，與無(wú)效組BALF培養(yǎng)陽(yáng)性率有顯著差異（χ2=17.67，P<0.01）。方差齊性分析顯示不同療效組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.79，P>0.05），提示有效率與BALF培養(yǎng)陽(yáng)性率呈顯著相關(guān)性，但與年齡無(wú)顯著相關(guān)性。

3討論

肺炎是兒科呼吸系統(tǒng)疾病的常見病、多發(fā)病[6]，由于小兒解剖生理特點(diǎn)的不同，易引起肺實(shí)變、肺不張；嬰幼兒免疫功能差，炎癥易擴(kuò)散，使得肺炎遷延不愈，形成難治性肺炎[7]。如不能及時(shí)留取深部痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或者標(biāo)本留置的不準(zhǔn)確；盲目使用抗生素或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素的抗菌譜過窄；長(zhǎng)期使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)，甚至導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，這些均可導(dǎo)致難治性肺炎的產(chǎn)生[8]。由于分泌物增多，抗生素難以滲入肺組織及氣道分泌物中，此時(shí)常規(guī)治療難以奏效。近年來(lái)抗生素的廣泛應(yīng)用，有的甚至過度使用，導(dǎo)致大量病原耐藥株的出現(xiàn)[9]，病原菌耐藥已成為當(dāng)前感染性疾病治療的難點(diǎn)[10]。痰培養(yǎng)標(biāo)本雖然易獲得，但特異性較差。纖維支氣管鏡可在直視下觀察局部病變情況，采樣范圍廣，可收集大范圍肺實(shí)質(zhì)的肺泡表面液體，在無(wú)菌操作下直接取下呼吸道分泌物培養(yǎng)及病原體檢查，較痰液標(biāo)本更能反映肺部炎癥情況[11]，并對(duì)病變部位進(jìn)行沖洗治療，靶向性強(qiáng)[12]，目前BALF培養(yǎng)被視為難治性肺炎病原診斷敏感而可靠的方法。

大部分患兒應(yīng)用抗生素及化痰藥物后可控制癥狀，病情得到改善，但仍有相當(dāng)部分患兒采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療后仍不能治愈，甚至加重病情，轉(zhuǎn)為難治性肺炎，病程遷延，增加臨床治療難度，且嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量，甚至危及生命。本組BALF 培養(yǎng)陽(yáng)性菌株中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌居多。其中，肺炎克雷伯菌主要集中在小年齡組，可能原因：①患兒年齡小者，家屬常首選經(jīng)驗(yàn)治療，而拒絕有創(chuàng)檢查，一定程度上延誤最佳治療。②由于院外較長(zhǎng)時(shí)間使用三代頭孢等廣譜抗生素，容易出現(xiàn)G-菌感染[13]，造成了條件致病菌、耐藥菌群、真菌感染、混合感染增多的局面。③小年齡者常合并基礎(chǔ)疾病。endprint

引起小兒肺部感染的病原體較復(fù)雜，難治性肺炎患兒病原中細(xì)菌感染占有很重要的地位。本文資料中70例患兒進(jìn)行了BAL，根據(jù)灌洗液培養(yǎng)結(jié)果和藥敏及時(shí)調(diào)整了治療方案，68例患兒臨床癥狀、體征均基本消失，提示有效率與BALF培養(yǎng)陽(yáng)性率顯著相關(guān)（χ2=17.67，P<0.01）。因此，當(dāng)常規(guī)抗生素和體位引流治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡早行纖支鏡術(shù)，充分清除稀釋氣道內(nèi)膿苔、痰栓等；BALF培養(yǎng)及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌株均明顯高于常規(guī)痰培養(yǎng)，早期行BALF 培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整用藥，有利于控制感染，解除阻塞，改善通氣，促進(jìn)復(fù)張，提高治愈率。

本文資料還提示，難治性肺炎BALF培養(yǎng)陽(yáng)性菌株前三位依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，而難治性肺炎療效與年齡無(wú)顯著相關(guān)，所以對(duì)于診斷不明和長(zhǎng)期住院的危重患兒的感染，特別是小年齡組嬰幼兒，應(yīng)及早進(jìn)行BAL，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原，指導(dǎo)臨床用藥，減少住院[14]、院內(nèi)感染的概率。BAL對(duì)于治療效果不理想、病情復(fù)雜的難治性肺炎有診斷和治療的雙重效果，隨著操作技術(shù)日趨成熟，并在基層縣市級(jí)醫(yī)院逐步推廣，BAL在診治小兒難治性肺炎中的應(yīng)用將越來(lái)越廣泛。同時(shí)BAL 操作方便，只要掌握好適應(yīng)證和禁忌證，不良反應(yīng)少，安全可靠[15]。本研究所有納入對(duì)象除了2例出現(xiàn)紫紺外，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，由于本研究中，所選病例相對(duì)較少，其安全性仍值得我們繼續(xù)密切關(guān)注。

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（收稿日期：2013-08-18）endprint

引起小兒肺部感染的病原體較復(fù)雜，難治性肺炎患兒病原中細(xì)菌感染占有很重要的地位。本文資料中70例患兒進(jìn)行了BAL，根據(jù)灌洗液培養(yǎng)結(jié)果和藥敏及時(shí)調(diào)整了治療方案，68例患兒臨床癥狀、體征均基本消失，提示有效率與BALF培養(yǎng)陽(yáng)性率顯著相關(guān)（χ2=17.67，P<0.01）。因此，當(dāng)常規(guī)抗生素和體位引流治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡早行纖支鏡術(shù)，充分清除稀釋氣道內(nèi)膿苔、痰栓等；BALF培養(yǎng)及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌株均明顯高于常規(guī)痰培養(yǎng)，早期行BALF 培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整用藥，有利于控制感染，解除阻塞，改善通氣，促進(jìn)復(fù)張，提高治愈率。

本文資料還提示，難治性肺炎BALF培養(yǎng)陽(yáng)性菌株前三位依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，而難治性肺炎療效與年齡無(wú)顯著相關(guān)，所以對(duì)于診斷不明和長(zhǎng)期住院的危重患兒的感染，特別是小年齡組嬰幼兒，應(yīng)及早進(jìn)行BAL，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原，指導(dǎo)臨床用藥，減少住院[14]、院內(nèi)感染的概率。BAL對(duì)于治療效果不理想、病情復(fù)雜的難治性肺炎有診斷和治療的雙重效果，隨著操作技術(shù)日趨成熟，并在基層縣市級(jí)醫(yī)院逐步推廣，BAL在診治小兒難治性肺炎中的應(yīng)用將越來(lái)越廣泛。同時(shí)BAL 操作方便，只要掌握好適應(yīng)證和禁忌證，不良反應(yīng)少，安全可靠[15]。本研究所有納入對(duì)象除了2例出現(xiàn)紫紺外，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，由于本研究中，所選病例相對(duì)較少，其安全性仍值得我們繼續(xù)密切關(guān)注。

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（收稿日期：2013-08-18）endprint

引起小兒肺部感染的病原體較復(fù)雜，難治性肺炎患兒病原中細(xì)菌感染占有很重要的地位。本文資料中70例患兒進(jìn)行了BAL，根據(jù)灌洗液培養(yǎng)結(jié)果和藥敏及時(shí)調(diào)整了治療方案，68例患兒臨床癥狀、體征均基本消失，提示有效率與BALF培養(yǎng)陽(yáng)性率顯著相關(guān)（χ2=17.67，P<0.01）。因此，當(dāng)常規(guī)抗生素和體位引流治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡早行纖支鏡術(shù)，充分清除稀釋氣道內(nèi)膿苔、痰栓等；BALF培養(yǎng)及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌株均明顯高于常規(guī)痰培養(yǎng)，早期行BALF 培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整用藥，有利于控制感染，解除阻塞，改善通氣，促進(jìn)復(fù)張，提高治愈率。

本文資料還提示，難治性肺炎BALF培養(yǎng)陽(yáng)性菌株前三位依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，而難治性肺炎療效與年齡無(wú)顯著相關(guān)，所以對(duì)于診斷不明和長(zhǎng)期住院的危重患兒的感染，特別是小年齡組嬰幼兒，應(yīng)及早進(jìn)行BAL，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原，指導(dǎo)臨床用藥，減少住院[14]、院內(nèi)感染的概率。BAL對(duì)于治療效果不理想、病情復(fù)雜的難治性肺炎有診斷和治療的雙重效果，隨著操作技術(shù)日趨成熟，并在基層縣市級(jí)醫(yī)院逐步推廣，BAL在診治小兒難治性肺炎中的應(yīng)用將越來(lái)越廣泛。同時(shí)BAL 操作方便，只要掌握好適應(yīng)證和禁忌證，不良反應(yīng)少，安全可靠[15]。本研究所有納入對(duì)象除了2例出現(xiàn)紫紺外，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，由于本研究中，所選病例相對(duì)較少，其安全性仍值得我們繼續(xù)密切關(guān)注。

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