血液透析聯(lián)合灌流改善透析相關(guān)性高血壓的研究

鄭 華 孫 藝 紀(jì)鎮(zhèn)華

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院,遼寧沈陽 110024

高血壓是尿毒癥維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，血液透析相關(guān)性高血壓指的是血液透析前血壓正常，透析中出現(xiàn)高血壓，或血液透析前已存在高血壓，透析中血壓進(jìn)一步升高[1]。Amerling 等提出的概念為：透析開始或進(jìn)程中平均動(dòng)脈壓（MAP）較透析前升高超過15mmHg[2]。采用血液灌流串聯(lián)血液透析，發(fā)現(xiàn)血液透析相關(guān)性高血壓有明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇MHD 尿毒癥患者20例，男12例，女8例，透析時(shí)間為1～8年的患者，年齡在33～75歲之間平均年齡（56±19.4）歲。征得患者同意并簽字。入選標(biāo)準(zhǔn)：①每周3 次血液透析，已達(dá)干體重患者；②每次血液透析均發(fā)生透析相關(guān)性高血壓的患者，即透析過程中口服降壓藥物后最高平均動(dòng)脈壓仍較透析前升高大于15mmHg 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3 個(gè)月有腦血管意外患者；②心律失常患者；③有出血傾向的患者；④透析前血壓≥180/120mmHg未控制的患者。

1.2 研究方法

采用自身對(duì)照研究。血液透析處方：每周規(guī)律血液透析治療3 次，血流量200～250mL/min,透析液溫度37℃，透析器采用聚醚砜膜1.5m2。血液灌流器采用健帆醫(yī)用生物生產(chǎn)的型號(hào)HA130型血液灌流器。血液透析4 h 串聯(lián)血液灌流2 h，所有患者每次超濾量在1.5～2.5 L。

觀察20例患者單次常規(guī)血液透析治療前及治療后血壓的變化情況，行血液透析串聯(lián)灌流前后血壓的變化，治療過程中每小時(shí)測(cè)量血壓一次。將血壓變化的差值進(jìn)行自身對(duì)照研究。觀察指標(biāo)：血液透析及血液透析串聯(lián)血液灌流前及透析結(jié)束時(shí)血壓水平變化，單次血液透析及血液灌流治療前后血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）及甲狀旁腺激素（PTH）水平的變化。

血壓測(cè)量方法：測(cè)量血壓前靜臥5 min，測(cè)量非動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢血壓；同一人用同一血壓計(jì)測(cè)量兩次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

治療前后均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，利用SPSS 13.0 進(jìn)行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓變化

常規(guī)血液透析過程中血壓升高，透析前后的血壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血液透析串聯(lián)血液灌流治療前與治療后平均動(dòng)脈壓比較兩組數(shù)據(jù)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，見表1。

表1 HD組與HD+HP 治療前后MAP 的變化

2.2 血管緊張素Ⅱ及PTH 水平變化

常規(guī)血液透析時(shí)血管緊張素Ⅱ水平有明顯升高，P＜0.05，血液透析串聯(lián)血液灌流時(shí)血管緊張素Ⅱ水平有所下降，P＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明血液灌流可清除血管緊張素Ⅱ，見表2。

表2 HD組與HD+HP 治療前后ATⅡ水平及PTH 水平(pg/mL)

3 討論

我們研究發(fā)現(xiàn)80%透析相關(guān)性高血壓患者在進(jìn)行透析前ATⅡ水平高于正常，行血液透析時(shí)90%患者ATⅡ水平進(jìn)一步升高。目前認(rèn)為血液透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生機(jī)制部分原因與交感神經(jīng)興奮[3]，縮血管物質(zhì)增多，如ATⅡ，內(nèi)皮素等，擴(kuò)血管物質(zhì)減少有關(guān),如NO 等[4]。終末期腎衰竭時(shí)腎臟實(shí)質(zhì)雖已嚴(yán)重破壞，但RAAS系統(tǒng)仍然活躍。有研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者治療前腎素一血管緊張素一醛固酮明顯高于正常，引起頑固性高血壓，可能是因?yàn)檠和肝鰰r(shí)間較短，達(dá)到快速超濾脫水、迅速降低細(xì)胞外液滲透壓，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，激活腎素一血管緊張素一醛固酮(RAAS)系統(tǒng)[5]。透析超濾可引起腎動(dòng)脈灌注壓下降，刺激球旁細(xì)胞分泌。腎素增加，使RAAS 系統(tǒng)活性升高，外周血管阻力增加，血管收縮和血壓升高。有5%～10%充分透析的患者脫水越多血壓反而更高，而雙腎切除后，血壓得到控制[6]。還有學(xué)者認(rèn)為與內(nèi)皮細(xì)胞損傷、透析方式及透析過程中部分降壓藥物的清除等相關(guān)[7][8]。而ATⅡ?yàn)? 肽物質(zhì)，分子量為1046.2，分子量范圍屬于中分子物質(zhì)。不僅可引起血管收縮，同時(shí)還介導(dǎo)了心肌纖維化的形成[9]。行常規(guī)血液透析時(shí)由于腎臟缺血，血中ATⅡ水平升高，與患者透析相關(guān)性高血壓有一定關(guān)聯(lián)，且因HD 不能清除ATⅡ，長期在體內(nèi)蓄積考慮可造成難治性高血壓的發(fā)生原因之一。甲狀旁腺激素(PTH)是 尿毒癥患者體內(nèi)的中分子毒素，PTH 過多可誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，是導(dǎo)致透析患者高血壓的另一個(gè)機(jī)制，臨床觀察到給予維生素D 或作甲狀旁腺切除術(shù)后可使這類患者血壓下降。有報(bào)道甲狀旁腺切除后患者平均收縮壓在幾個(gè)月內(nèi)平均下降9mmHg。另有研究表明PTH 等在透析維持患者難治性高血壓中起了一定的作用[10]。我們觀察到血液透析聯(lián)合血液灌流后甲狀旁腺激素水平比治療前下降。

普通血液透析能清除分子量＜500D 的物質(zhì)，而血液灌流器的樹脂吸附劑具有多孔、高比表面積、吸附容量大、吸附速率快、機(jī)械強(qiáng)度高等特點(diǎn)，可通過物理吸附及疏水集團(tuán)的相互作用清除大中分子物質(zhì)，臨床應(yīng)用能顯著清除尿毒癥患者體內(nèi)的中分子物質(zhì)[11]。血液灌流聯(lián)合血液透析可清除ATⅡ及PTH 并改善了部分透析相關(guān)性高血壓,減少腦出血，心血管事件等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。Agrawal 等人報(bào)道，透析期間高血壓的發(fā)生率為3.8%[12]，國內(nèi)報(bào)道16%的血液透析患者超濾后血壓較透析前升高[13]，國外報(bào)道透析后收縮壓超過180 mmHg 和舒張壓超過90 mmHg 的患者發(fā)生心血管事件死亡率的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.96 和1.73 倍，因此考慮透析相關(guān)性高血壓可作為維持性血液透析患者發(fā)生心血管事件死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，因此改善透析相關(guān)性高血壓具有重要臨床意義。

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