地塞米松在預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸道反應(yīng)的臨床研究

宋文周 李桂良 陳建富 劉曉輝 謝開(kāi)斌

云南省臨滄市第二人民醫(yī)院外二科，云南臨滄 677000

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的廣泛開(kāi)展，該手術(shù)在具有微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)同時(shí)也出現(xiàn)了因術(shù)中氣腹的使用導(dǎo)致的并發(fā)癥，其中術(shù)后病人出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)（如；惡心、嘔吐）就是一個(gè)影響病人術(shù)后迅速恢復(fù)的因素之一[2]。為了研究地塞米松（dexamethasone）對(duì)該癥的影響，本人在臨床工作中選取了98例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的病人來(lái)作為研究對(duì)象，探討地塞米松在預(yù)防術(shù)后胃腸道反應(yīng)的作用與效果，并取得良好療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取筆者在2011年7月—2012年12月的LC 病例中符合以下標(biāo)準(zhǔn)的共計(jì)98例患者作為研究對(duì)象，其中男性28例，女性70例，年齡15～74歲，平均45歲。選取的標(biāo)準(zhǔn)為：①98例患者均無(wú)明顯的胃腸疾病伴發(fā)癥，通過(guò)病史或胃鏡排除消化性潰瘍等疾病。②98例患者均為慢性膽囊炎癥狀，無(wú)急性期表現(xiàn)。③98例患者均排外頸椎病、暈動(dòng)癥、眩暈癥病史。

1.2 治療方法

98例患者在術(shù)前隨機(jī)分為兩組，其中一組（治療組）47例，使用地塞米松8 mg 術(shù)前30 min 靜脈滴注，然后送手術(shù)室全麻下完成LC 操作，術(shù)后給予常規(guī)抗炎、止血、對(duì)癥治療，并觀察患者胃腸道反應(yīng)并作記錄。第二組（對(duì)照組）51例，術(shù)前不使用地塞米松，手術(shù)當(dāng)天送手術(shù)室全麻下完成LC 操作，術(shù)后給予同樣治療，同時(shí)觀察胃腸道反應(yīng)并作記錄。最終匯總數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)論。

手術(shù)及麻醉方法：麻醉均采用全麻不插管，經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣，不放置胃管。麻醉藥選用芬太尼0.5～0.1mg iv，異丙酚1.5～2.5mg/kg iv，福羅0.15～0.3mg/kg iv，司可林1.0～2.0mg/kg iv作為靜脈誘導(dǎo)后，以1%的普魯卡因100 mL，異丙酚100mg，芬太尼0.1mg，司可林100 mg 維持，據(jù)麻醉深度調(diào)整滴速。手術(shù)采用臍窩切口，10 mm 套管穿刺錐直接穿刺建立氣腹，三孔操作，“膽囊管逆行分離法”處理膽囊管，順行剝離膽囊床，完整切除膽囊，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，術(shù)中均未放置引流管，手術(shù)時(shí)間平均38.4 min。術(shù)后平均住院時(shí)間4.66 d。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床觀察得出如下數(shù)據(jù)：治療組47例病人當(dāng)中有8例術(shù)后出現(xiàn)明顯的惡心伴嘔吐癥狀，需使用甲氧氯普胺或者托烷司瓊等藥物控制；39例無(wú)明顯的嘔吐癥狀或者只有輕微的惡心感，未使用藥物控制。對(duì)照組51例中有41例出現(xiàn)明顯的惡心或惡心伴嘔吐，需使用甲氧氯普胺或者托烷司瓊治療；只有10例無(wú)該類癥狀。表1。

表1 兩組術(shù)后胃腸道反應(yīng)比較

由以上數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論：兩組病例具有顯著性差異，即：地塞米松能夠有效消除腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）術(shù)后胃腸道反應(yīng)。

3 討論

胃腸道反應(yīng)（惡心，嘔吐等）是手術(shù)后與麻醉相關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥，而LC 后尤為常見(jiàn)，除了麻醉方法、術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用外，也和病人的一般情況（年齡、性別、肥胖、焦慮、胃輕癱等）有關(guān)。有報(bào)道稱LC 患者的術(shù)后惡心、嘔吐（Postoperaive Nausea and Vomiting,PONV）發(fā)生率可達(dá)到40%～50%，PONV 使得患者的滿意度降低，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加了醫(yī)療費(fèi)用。為有效預(yù)防和降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，臨床上也采用了多種治療方法，如減小氣腹壓力、縮短氣腹時(shí)間、減輕術(shù)中對(duì)胃腸的牽拉等等，但防治效果不一[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)PONV 發(fā)生的原因有很多，主要有幾點(diǎn)：①腹部手術(shù)。②病人因素，如有胃腸道病史。③阿片類和吸入麻醉藥的應(yīng)用。④組織低灌注。術(shù)前禁食所致的液體負(fù)平衡及麻醉后血管擴(kuò)張引起的相對(duì)低血容量會(huì)導(dǎo)致組織低灌注。而組織低灌注是術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的重要機(jī)制之一。⑤腹腔鏡中CO2氣腹因素引起的腹壓增高，胃內(nèi)壓增大，一方面刺激了胃腸道肌層的機(jī)械性嘔吐感受器，使迷走神經(jīng)傳入沖動(dòng)增加誘發(fā)嘔吐；另一方面，也可以誘發(fā)胃黏膜及腸黏膜的嗜鉻細(xì)胞興奮增加，使包括5-HT 在內(nèi)的遞質(zhì)分泌釋放增加，激動(dòng)迷走神經(jīng)傳入纖維，激活嘔吐反射的傳入信號(hào)，稱為5-HT3 受體引起的PONV 的外周通道。地塞米松抗吐機(jī)制尚不清楚，可能與中樞或外周抑制5-羥色胺的產(chǎn)生和分泌有關(guān)，也可能與改變血腦屏障對(duì)血清蛋白的通透性。降低了血液中5-HT3 作用于大腦后極區(qū)化學(xué)催吐感受區(qū)的濃度，從而抑制惡心嘔吐有關(guān)。與此同時(shí)，使用地塞米松的劑量和時(shí)間的不同會(huì)有不同的臨床效果，據(jù)一些臨床研究報(bào)道，低于5mg 的地塞米松用量沒(méi)有效果[4]；而術(shù)前應(yīng)用地塞米松較術(shù)后應(yīng)用有明顯的療效差異[5]。當(dāng)然，在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)一部分病例即使在術(shù)前應(yīng)用地塞米松后仍然出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，其中原因可能與心理、飲食、術(shù)后用藥等因素有關(guān)，尚需不斷的探究。

總之，從目前臨床觀察的結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果可以得出以下結(jié)論：適量的在術(shù)前應(yīng)用地塞米松能夠有效減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）術(shù)后的胃腸道反應(yīng)，提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量；且操作簡(jiǎn)單，效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]劉曉輝，李桂良.基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)127例體會(huì)[J].云南醫(yī)藥，2005，6（26）：273-274.

[2]Jorge cueto-Garcia.Moises Jacobs.Michel Gagner.鄭樹(shù)森譯，腹腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：650.

[3]賈東林，馬友田.術(shù)前擴(kuò)容對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者惡心嘔吐的影響[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008,8（1）：16-18.

[4]龔仁華，孫登群.地塞米松對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后止吐和鎮(zhèn)痛效果的研究.肝膽外科雜志，2010,18（2）：119-121.

[5]欒永，吳崇天.不同時(shí)間應(yīng)用地塞米松對(duì)預(yù)防腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的比較[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006,6（5）：805-806.