小兒心臟手術(shù)后頸外靜脈壓與中心靜脈壓相關(guān)性研究

張同軍，孫學飛，靳紅緒，徐志杰，王福朝，劉連廠，王忠義

對小兒患者實施重大心臟手術(shù)常需要監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)來獲得血管內(nèi)容量狀態(tài)和心臟功能信息，但中心靜脈穿刺可能會給患兒帶來一定的風險;也有一些患兒頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈變異，使穿刺風險加大。許多學者提出在緊急情況下可以通過測量周圍靜脈壓(PVP)估計CVP［1-4］。本研究旨在探討小兒心臟手術(shù)后10 h內(nèi)不同的血流動力學狀態(tài)下(此時患兒多有脫水、出血或血容量超負荷)頸外靜脈壓(EJVP)和CVP的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年7月—2013年4月河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院心臟手術(shù)后患兒16例，男10例，女6例;年齡9個月～7歲;體質(zhì)量8．5 ～23．5 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)20 ～30 kg/m2。術(shù)式:法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)5例，室(房)間隔缺損修補術(shù)8例，動脈導管未閉結(jié)扎術(shù)3例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患兒監(jiān)護人的書面知情同意。

1.2 觀察方法 所有患兒分別行右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈(ARROW中心靜脈導管)和左右頸外靜脈(BD靜脈留置針)穿刺置管。中心靜脈導管尖端位于上腔靜脈和右心房交界處(胸部X線檢查確認)。將這兩根導管由延長管、三通同一個壓力傳感器(Edwards公司生產(chǎn)，型號:PX260)連接至多功能監(jiān)護儀(Mindray公司生產(chǎn)，型號:BeneView T8)連續(xù)測量CVP和EJVP至手術(shù)后10 h，每小時(T1～T10)記錄CVP和EJVP配對測量值1次。在進行每組配對測量之前，均將傳感器校零，沖洗各導管，確認通暢，檢查確定靜脈壓波形穩(wěn)定。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 19．0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù) ± 標準差(±s)表示，EJVP和CVP變量間行線性相關(guān)分析和回歸分析，建立直線回歸方程，計算Pearson相關(guān)系數(shù)并對其進行假設(shè)檢驗，α=0．05為檢驗水準。

2 結(jié)果

16例患兒CVP和EJVP的整體平均差異為(1．48 ±0．98)mmHg，術(shù)后各時間點 CVP 和 EJVP具體值見表1。EJVP和CVP變量間行直線相關(guān)分析顯示呈顯著正相關(guān)(r=0．929，P＜0.01);直線回歸方程描述為 CVP=EJVP ×0．932+0．032。

表1 16例小兒心臟手術(shù)后10 h內(nèi)各時間點CVP和EJVP值(x ± s ，mmHg)

3 討論

測量CVP是一種評估血管內(nèi)容量狀態(tài)和心臟功能的可靠方法，但是一種侵入性檢測方法且費用昂貴，還可能會導致一些并發(fā)癥如頸動脈損傷、氣胸和感染的發(fā)生。小兒相對頭大頸短，肌肉欠發(fā)達，體表解剖標志不清，頸內(nèi)靜脈與頸動脈多有重疊。對先天性心臟病小兒行頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)，麻醉后置頭正位時3%的小兒環(huán)狀軟骨水平有靜脈位于動脈上方或偏內(nèi)側(cè)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)后可達6%，因此頸內(nèi)靜脈穿刺誤入頸動脈的概率較高，為10% ～15%［5］。此外，小兒分割鎖骨下動靜脈的前斜角肌薄弱，且小兒胸膜頂高，頸內(nèi)靜脈穿刺時更易損傷鎖骨下動脈及胸腔組織［6］。因此，臨床需要一種安全、簡單、有效的監(jiān)測手段加以替代。文獻顯示，PVP和CVP有很好的相關(guān)性，PVP可以替代CVP監(jiān)測評估右心功能和指導液體治療［1-4］。CVP和PVP之間關(guān)系的研究可以追溯到 20 世紀中葉［2］。Amar等［3］研究表明患者在機械通氣和自主呼吸時上肢靜脈壓和右房壓表現(xiàn)出了良好的相關(guān)性。Amoozgar等［4］在小兒研究中也得出了類似的結(jié)果，認為PVP是小兒患者CVP的良好替代。頸外靜脈是頸部最粗大的外周靜脈，外周靜脈穿刺置管創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高，已廣泛用于小兒患者［7-9］。Leonard 等［10］研究顯示，股骨骨折手術(shù)患者在仰臥位自主呼吸時CVP和EJVP 的平均差異為 0．3 mmHg。Trzebicki等［11］在腎移植患者研究中得出EJVP和CVP呈顯著正相關(guān)的結(jié)論，回歸方程描述為CVP=EJVP×0．90299－0．8361。國內(nèi)也有研究認為，在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中應(yīng)用EJVP替代CVP監(jiān)測，可很好地預防經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的發(fā)生［12］。

右側(cè)頸外靜脈距離心臟很近，且去枕平臥位時幾乎與上腔靜脈在同一水平，EJVP與CVP的差異只是外周血液回心的動力差，理論上較肘靜脈和股靜脈壓力更接近CVP。本研究顯示，行心臟手術(shù)患兒術(shù)后EJVP和CVP呈顯著正相關(guān)，證實了以上推測。小兒心臟手術(shù)后應(yīng)用頸外靜脈穿刺測壓有效解決了小兒中心靜脈穿刺困難、風險高等問題。另外，小兒心臟手術(shù)后血流動力學變化較大，此時患兒多有出血、血容量超負荷及心臟解剖結(jié)構(gòu)和功能的改變，EJVP監(jiān)測可有效評估患兒心臟功能和血容量變化情況，使患兒安全度過圍術(shù)期。小兒頸外靜脈上段的平均深度為(3．61 ±0．46)mm，直徑為(3．34 ±0．78)～(3．86 ±0．64)mm［13］，靜脈粗直，彈性好，易于穿刺置管。關(guān)于小兒頸外靜脈穿刺點的選擇，筆者認為應(yīng)根據(jù)頸外靜脈的走向及與深層結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，以頸外靜脈上段為首選。影響頸外靜脈穿刺置管的因素包括靜脈管徑、靜脈瓣膜、低血容量及血管顯露程度。有報道稱存在可能性很小的單邊頸外靜脈［14］;另外應(yīng)注意3．33%的患者單側(cè)有3條頸外靜脈、8．12% 有 2 條頸外靜脈［13］，若如此則靜脈管徑較細，可在對側(cè)穿刺置管。

EJVP監(jiān)測有助于評估心臟的狀態(tài)，指導容量治療，但也要一并考慮其他臨床變量，例如血壓、心率和尿量等。EJVP可能是監(jiān)測血管內(nèi)容量狀態(tài)更有價值的臨床指標，但還需要進一步研究，以確定EJVP監(jiān)測評估血管內(nèi)容量在病患族群中的臨床有效性。

綜上所述，EJVP獲得簡單、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小，與CVP相關(guān)性良好，可作為小兒心臟手術(shù)后CVP的有效替代。

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