綜合干預(yù)措施對老年糖尿病患者輕度認(rèn)知功能障礙的影響

范 潔 ，張嚴(yán)高，王文慧，張友琴，劉興振

隨著生活水平提高、生活方式的改變及人口老齡化的加劇，我國糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9．7%(男性為10．6%，女性為 8．8%)和 15．5%(男性為16．1%，女性為14．9%)，糖尿病患者已達(dá)9240萬人［1］。糖尿病已成為嚴(yán)重的公共健康問題。糖尿病不僅可以導(dǎo)致大血管、微血管及神經(jīng)病變，還可加速腦老化。已有大量研究證明，糖尿病與認(rèn)知功能障礙存在高度相關(guān)［2］，發(fā)生機(jī)制可能為腦內(nèi)胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和胰島素不足導(dǎo)致認(rèn)知障礙和神經(jīng)退行性病變［3］。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)為癡呆(alzheimer disease，AD)前期，糖尿病患者M(jìn)CI的發(fā)生率高達(dá)32．7%［4］，MCI向 AD轉(zhuǎn)化的年轉(zhuǎn)化率為6% ～25%［5］。本研究采用綜合干預(yù)措施對伴有輕度認(rèn)知功能障礙的老年糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，探討積極的綜合干預(yù)措施對老年糖尿病患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月—2011年5月于南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院確診的伴MCI的老年糖尿病患者80例，診斷均符合WHO制訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］;MCI的診斷以簡易智力狀態(tài)量表(minimental state examination，MMSE)［7］得分為標(biāo)準(zhǔn)。所有患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組40例。干預(yù)組男28例，女12例;年齡57～82(72．7±6．2)歲;糖尿病病程(12．6±7．3)年。對照組男26例，女14例;年齡 59～86(73．9±6．7)歲;糖尿病病程(11．3±6．9)年。兩組性別、年齡、糖尿病病程、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組住院期間采取常規(guī)治療，療程結(jié)束后給予常規(guī)出院指導(dǎo)。干預(yù)組除上述常規(guī)治療措施外，還給予綜合干預(yù)，由內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士組成綜合干預(yù)小組，具體方法:制訂詳細(xì)的飲食、運(yùn)動、降糖藥物應(yīng)用方案，每周通過電話了解血糖波動、飲食、運(yùn)動、降糖藥物使用情況并給予指導(dǎo)，向患者講解糖尿病及MCI方面的保健知識;利用住院期間心理評估結(jié)果制訂個體化的心理支持方案，使家庭氛圍融洽，減輕患者恐慌、焦慮、緊張等不良情緒;當(dāng)?shù)鼗颊呙?周來院進(jìn)行干預(yù)，當(dāng)面了解情況、講授保健知識，并通過一些小游戲訓(xùn)練患者注意力和計(jì)算力;外地患者主要通過其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成面對面的指導(dǎo)。

1.3 評價方法 分別于干預(yù)前及干預(yù)后1、3、6、12及18個月檢測兩組糖代謝指標(biāo)［糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)及空腹C肽(FC-P)］，并通過郵寄或面對面方式發(fā)放量表進(jìn)行評價。使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)［8］和日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)［9］評定。MoCA 量表總分30分，得分≥26分為正常，得分越高表明認(rèn)知功能越好。ADL量表總分＞20分為社會或行動能力不同程度下降，20分為正常，分?jǐn)?shù)越高表明社會或行動能力下降越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換基本符合正態(tài)分布后分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用 χ2檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 糖代謝改善情況 兩組干預(yù)前3項(xiàng)糖代謝指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后不同時間點(diǎn)，干預(yù)組HbA1c、HOMA-IR、FC-P均較干預(yù)前有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對照組HbA1c、HOMA-IR及FC-P干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后相同時間點(diǎn)兩組比較，除干預(yù)后1個月及6個月HbA1c外，其余糖代謝指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組老年糖尿病干預(yù)前后糖代謝變化情況(±s)

表1 兩組老年糖尿病干預(yù)前后糖代謝變化情況(±s)

注:對照組:住院期間采取常規(guī)治療，療程結(jié)束后給予常規(guī)出院指導(dǎo);干預(yù)組:在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予綜合干預(yù)。HbA1c:糖化血紅蛋白，HOMA-IR:胰島素抵抗指數(shù)，F(xiàn)C-P:空腹C肽。與本組干預(yù)前比較，a P＜0．05;與對照組相同時間點(diǎn)比較，c P ＜0．05

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2.2 認(rèn)知能力及生活質(zhì)量改善情況 兩組干預(yù)前MoCA、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后不同時間點(diǎn)，干預(yù)組MoCA評分均較干預(yù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);同時間點(diǎn)比較，干預(yù)組MoCA評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)組ADL評分與干預(yù)前比較，自干預(yù)后6個月開始有顯著提高(P＜0.05);與對照組比較，自干預(yù)后12個月開始有顯著提高(P＜0.05)。對照組干預(yù)前后MoCA、ADL評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組老年糖尿病干預(yù)前后MoCA、ADL評分結(jié)果(±s，分)

表2 兩組老年糖尿病干預(yù)前后MoCA、ADL評分結(jié)果(±s，分)

注:對照組:住院期間采取常規(guī)治療，療程結(jié)束后給予常規(guī)出院指導(dǎo)，干預(yù)組:在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予綜合干預(yù);MoCA:蒙特利爾認(rèn)知評估量表，ADL:日常生活能力量表;與本組干預(yù)前比較，a P＜0．05;與對照組同時間點(diǎn)比較，c P＜0．05

時間MoCA干預(yù)組(n=40)對照組(n=40)ADL干預(yù)組(n=40)對照組(n=40)干預(yù)前20．3 ±5．9 20．1 ±4．6 15．4 ±3．7 16．2 ±5．6干預(yù)后1 個月 21．2 ±6．1ac 20．3 ±6．4 15．5 ±4．2 16．1 ±2．9干預(yù)后3 個月 22．4 ±7．2ac 21．4 ±5．3 15．8 ±5．2 15．2 ±7．6干預(yù)后6 個月 23．7±4．7ac 20．8±6．2 16．9±4．9a 16．7±3．6干預(yù)后12 個月 23．9 ±5．4ac 21．1 ±7．7 17．1 ±5．8ac 15．5 ±5．1干預(yù)后18 個月 24．1 ±4．8ac 21．3 ±4．1 18．2 ±4．6ac 15．1 ±3．9

3 討論

MCI是指存在超出年齡和文化所允許范圍的記憶障礙和(或)其他認(rèn)知功能的輕度障礙，主要表現(xiàn)為日常生活中出現(xiàn)明顯的記憶減退、時間觀念產(chǎn)生混淆、出現(xiàn)憂郁或攻擊行為，但個體的社會職業(yè)或日常生活等其他功能完好［10］。糖尿病患者M(jìn)CI發(fā)病較為隱匿，一旦進(jìn)展為AD往往對患者生活質(zhì)量造成極大影響，也給其家屬及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。盡管MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)依賴于特殊的神經(jīng)心理學(xué)檢查［11］，但靈活運(yùn)用MMSE或MoCA等量表對老年糖尿病患者進(jìn)行評估篩查［12-14］，依然可以及早發(fā)現(xiàn)一部分伴MCI的糖尿病患者，從而對其及早進(jìn)行干預(yù)，起到延緩MCI向AD進(jìn)展的目的。

在美國糖尿病協(xié)會(ADA)第73屆科學(xué)年會上，研究人員首次正式對外公布了糖尿病患者健康行動臨床研究數(shù)據(jù)。盡管強(qiáng)化生活方式干預(yù)人群(包括體育鍛煉和減輕體重)與藥物治療人群相比，心血管發(fā)病率、病死率及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)并未顯著下降，但強(qiáng)化生活方式干預(yù)確實(shí)可以為患者帶來一些益處，包括降低腎臟疾病風(fēng)險、減少自述視網(wǎng)膜病變和抑郁癥狀，還可以改善患者生活質(zhì)量、減少每年住院次數(shù)和費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，采取綜合干預(yù)措施對伴MCI的老年糖尿病患者的IR、認(rèn)知能力及生活能力均有一定改善作用。IR普遍存在于多種生理和病理狀態(tài)中，可以加劇Tau蛋白異常過度磷酸化修飾及 B-淀粉樣蛋白(amylond B-protein，A13)的沉積，而上述作用形成的神經(jīng)毒素反過來又可以降低神經(jīng)元對胰島素的敏感性，從而導(dǎo)致或加重MCI或AD［15-16］。因此，基于糖尿病與MCI共同的病理生理機(jī)制［17］，當(dāng)綜合干預(yù)措施使糖尿病患者IR改善后，MCI的癥狀也有所緩解。另外，糖尿病患者的MCI癥狀緩解后，其自我管理能力也將有所提高，從而有利于血糖的控制和IR的改善。

有研究顯示，低血糖為2型糖尿病伴MCI的獨(dú)立危險因素［18］。因此，需要強(qiáng)調(diào)的是在綜合干預(yù)的過程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年糖尿病患者有無低血糖的發(fā)生。長期低血糖不僅能夠增加患者心血管事件的發(fā)生率，還可能加重老年患者M(jìn)CI的癥狀，影響患者的生活質(zhì)量、增加社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)［19］。2010年美國退伍軍人事務(wù)部/國防部(VA/DOD)指南建議患病時間長(＞10年)、并發(fā)癥多的老年糖尿病患者，可控制 HbA1c＜8%［20］;2013 年 ADA 指南建議［21］:對于身體良好、無認(rèn)知障礙、預(yù)期壽命較長的老年患者，可制訂與年輕成人糖尿病患者相同的治療目標(biāo)，但并發(fā)癥較多的老年糖尿病患者應(yīng)放寬目標(biāo)，制訂個體化的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中建議老年糖尿病患者睡前血糖不低于8 mmol/L，夜間血糖不低于5 mmol/L。對于使用胰島素特別是容易出現(xiàn)夜間峰值的中效胰島素的患者，一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時調(diào)整胰島素用量，以減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險。

總之，采取綜合干預(yù)措施在有效控制血糖、改善IR的同時，能提高糖尿病伴MCI患者的認(rèn)知能力和生活質(zhì)量。對老年糖尿病伴MCI患者進(jìn)行積極綜合干預(yù)，可延緩患者認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展，提高日常生活能力，減輕家屬和社會的負(fù)擔(dān)。

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