瘤段截除計(jì)劃長度與最終截除長度的差異研究

鄧志平 牛曉輝 張清 郝林 丁易

瘤段截除計(jì)劃長度與最終截除長度的差異研究

鄧志平 牛曉輝 張清 郝林 丁易

目的探討骨腫瘤行瘤段截除時計(jì)劃截除長度與實(shí)際截除長度的差異。方法對 53 例行瘤段截除的患者進(jìn)行研究，骨肉瘤 34 例，骨巨細(xì)胞瘤 5 例，梭形細(xì)胞肉瘤 5 例，軟骨肉瘤 3 例，骨轉(zhuǎn)移癌 3 例，淋巴瘤 1 例，未分化多形性肉瘤 1 例，軟組織肉瘤侵犯骨骼 1 例。腫瘤位于股骨下段 29 例，脛骨上段 8 例，肱骨上段 7 例，股骨近端 5 例，脛骨下段 3 例，肱骨遠(yuǎn)端 1 例。將實(shí)際截除長度與術(shù)前計(jì)劃截除長度進(jìn)行比較，將患者按不同部位分組，研究各組的差異大小。結(jié)果53 例瘤段截除患者截除長度誤差范圍為 -30～15 mm，95% 可信區(qū)間為 ( 2.0±7.7 ) mm。誤差在±10 mm 以內(nèi)的 40 例，占 75.5%，誤差≤-10 mm 的 4 例，占 7.5%，誤差≥10 mm 的 9 例，占 17%。股骨下段 29 例，誤差為 ( 2.9±6.7 ) mm，脛骨上段 8 例，誤差為( 3.8±5.1 ) mm，肱骨上段 7 例，誤差為 ( 3.6±8.0 ) mm，股骨近端 5 例，誤差為 ( -0.2±6.0 ) mm，脛骨下段3 例，誤差為 0 mm 肱骨遠(yuǎn)端 1 例，誤差為 -30 mm。結(jié)論手術(shù)中通過找到術(shù)前設(shè)計(jì)的解剖標(biāo)志及計(jì)劃長度進(jìn)行截骨準(zhǔn)確性高，如果能避免引起誤差的因素能使瘤段截除長度更加精準(zhǔn)。

骨腫瘤；截骨術(shù)；截肢殘端；截肢長度

進(jìn)行骨腫瘤的保肢手術(shù)需在術(shù)前進(jìn)行完善的計(jì)劃[1]，其中截骨長度是計(jì)劃的重要部分，通過術(shù)前的影像學(xué)檢查確定腫瘤長度后，由術(shù)者來決定截骨長度。本研究通過比較術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨長度和術(shù)后標(biāo)本的長度，旨在探討其差異大小及影響因素。

資料與方法

一、一般資料

入選的患者于 2013 年 2 月至 2013 年 6 月在我中心接受瘤段截除手術(shù)。共 53 例入選。男 31 例，女 22 例。年齡 9～80 歲，中位年齡 22 歲。骨肉瘤34 例，骨巨細(xì)胞瘤 5 例，梭形細(xì)胞肉瘤 5 例，軟骨肉瘤 3 例，骨轉(zhuǎn)移癌 3 例，淋巴瘤 1 例，未分化多形性肉瘤 1 例，軟組織肉瘤侵犯骨骼 1 例。腫瘤位于股骨下段 29 例，脛骨上段 8 例，肱骨上段 7 例，股骨近端 5 例，脛骨下段 3 例，肱骨遠(yuǎn)端 1 例。

二、研究方法

所有瘤段截除患者在術(shù)前均行增強(qiáng) CT 及 MRI檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨腫瘤外科醫(yī)生決定腫瘤的長度，然后在腫瘤之外 3～5 cm 決定截骨長度。所有患者均按照統(tǒng)一的模板進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃，包括截骨長度的設(shè)計(jì)。各部位按照統(tǒng)一的徑線進(jìn)行計(jì)劃，股骨遠(yuǎn)段自膝關(guān)節(jié)面到截骨端，脛骨上段自膝關(guān)節(jié)面到截骨端，肱骨上段自肱骨頭最高點(diǎn)到截骨端，股骨近端自大粗隆頂點(diǎn)到截骨端，脛骨下段自脛距關(guān)節(jié)面到截骨端，肱骨遠(yuǎn)端自內(nèi)外髁最低點(diǎn)連線到截骨端。手術(shù)中逐層顯露，找到上述解剖標(biāo)志后由術(shù)者在手術(shù)臺上使用直尺直接測量長度，決定截骨部位，然后使用線鋸進(jìn)行截骨。

獲得瘤段截除標(biāo)本后沿冠狀面剖開，用直尺按照與計(jì)劃同樣的徑線直接測量切除瘤段的長度 (圖1 )，將計(jì)劃截除長度與術(shù)后截除長度進(jìn)行比較。將患者按不同部位分組，研究各組的差異大小。與手術(shù)團(tuán)隊(duì)一起討論分析引起誤差的可能原因。

三、統(tǒng)計(jì)方法

使用 SPSS13.0，描述性統(tǒng)計(jì)及散點(diǎn)圖繪制。

結(jié) 果

一、計(jì)劃截除長度與實(shí)際截除長度

計(jì)劃及實(shí)際的截骨長度均為從各部位相應(yīng)的解剖標(biāo)志到截骨端的長度，53 例術(shù)前計(jì)劃截除長度為90～280 mm，實(shí)際截骨長度為 95～270 mm (表1 )。

表1 術(shù)前計(jì)劃與實(shí)際截骨長度Tab.1 Preoperative plan and the actual length of bone shortening

二、總體長度的誤差

將標(biāo)本長度與術(shù)前計(jì)劃截除長度的差值定義為誤差，53 例瘤段截除患者截除長度誤差范圍為-30～15 mm，95% 可信區(qū)間為 ( 2.0±7.7 ) mm，散點(diǎn)圖可見誤差的分布 (圖2 )，誤差在±10 mm 以內(nèi)的 40 例，占 75.5%，誤差≤-10 mm 的 4 例，占 7.5%，其中 1 例比計(jì)劃少截除 30 mm，誤差≥10 mm 的 9 例，占 17%，其中 2 例比計(jì)劃多截除15 mm。

圖1 瘤段截除標(biāo)本沿冠狀面剖開，用直尺直接測量相應(yīng)解剖標(biāo)志到截骨端的長度Fig.1 The coronal section of the specimen. The accurate length was measured directly with the ruler

圖2 散點(diǎn)圖可見誤差的分布Fig.2 The distribution of the length error was shown in the scatter diagram

三、不同手術(shù)部位的誤差

本組病例中股骨下段 29 例，誤差為 2.9±6.7，脛骨上段 8 例，誤差為 ( 3.8±5.1 ) mm，肱骨上段 7 例，誤差為 ( 3.6±8.0 ) mm，股骨近端 5 例，誤差為 ( -0.2±6.0 ) mm， 脛骨下段 3 例，誤差為0 mm 肱骨遠(yuǎn)端 1 例，誤差為 -30 mm。本例術(shù)中補(bǔ)截 30 mm。

四、誤差原因分析

得到誤差大小數(shù)據(jù)后與手術(shù)團(tuán)隊(duì)一起討論分析可能的原因，分析術(shù)前計(jì)劃實(shí)施過程中可能存在的偏差。

1. 術(shù)前基于影像學(xué)的測量徑線與術(shù)中測量徑線不一致：主要表現(xiàn)在股骨遠(yuǎn)端，術(shù)前設(shè)計(jì)的測量徑線為膝關(guān)節(jié)面到截骨端，手術(shù)中的測量徑線為股骨內(nèi)髁或外髁的最遠(yuǎn)端，則可能造成截骨的誤差，如果從股骨外髁開始測量則實(shí)際截除長度會比術(shù)前計(jì)劃短，從股骨內(nèi)髁測量則相反。

2. 未完全暴露好解剖標(biāo)志：主要表現(xiàn)在部分腫瘤需要行全關(guān)節(jié)切除時關(guān)節(jié)面暴露不清晰，容易造成截骨前測量的誤差。本組中 1 例肱骨遠(yuǎn)端腫瘤由于腫瘤體積大關(guān)節(jié)面顯露不清晰，需先截骨再從關(guān)節(jié)面離斷，因此出現(xiàn) -30 mm 的誤差。本例術(shù)中補(bǔ)截30 mm。

3. 軟組織覆蓋致影像學(xué)上的骨性標(biāo)志定位不準(zhǔn)：股骨近端截除時需找到的解剖標(biāo)志為大粗隆尖，但此處有臀肌附麗，從此處進(jìn)行測量時如何未考慮到此因素會造成實(shí)際截骨的減少。

4. 使用線鋸斷骨時不與骨干垂直：進(jìn)行瘤段截除時線鋸應(yīng)與骨干垂直，但在鋸骨的過程中如果掌控不當(dāng)可能出現(xiàn)不垂直的情況，從而造成實(shí)際截骨的誤差。

5. 忽略關(guān)節(jié)軟骨厚度：青少年的關(guān)節(jié)軟骨大約厚 2.7 mm，術(shù)前參照 CT 或 MRI 設(shè)計(jì)截骨長度時可能忽略了軟骨厚度，而術(shù)中截骨前測量時計(jì)算了軟骨厚度而造成誤差。

6. 股骨遠(yuǎn)端截除時未從關(guān)節(jié)面最遠(yuǎn)平面計(jì)算：術(shù)前計(jì)劃截骨長度從膝關(guān)節(jié)面即脛股關(guān)節(jié)面開始測量，如果未充分顯露脛股關(guān)節(jié)面而從髕股關(guān)節(jié)面開始測量則會造成實(shí)際截骨的增加。

討 論

一、術(shù)前計(jì)劃中截骨長度設(shè)計(jì)的重要性

對骨腫瘤進(jìn)行治療時首先要根據(jù)腫瘤的分化程度及腫瘤的部位、是否有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移等進(jìn)行分類，對腫瘤影像學(xué)和組織學(xué)的評估來指導(dǎo)醫(yī)生制定合理的治療方案：手術(shù)、化療或放療。這就要求：充分了解腫瘤的生物學(xué)特性及發(fā)生部位的解剖特點(diǎn)；進(jìn)行完整的影像學(xué)檢查；對腫瘤治療有足夠的經(jīng)驗(yàn)并制定嚴(yán)格的術(shù)前計(jì)劃；術(shù)后進(jìn)行認(rèn)真的標(biāo)本評估以驗(yàn)證是否達(dá)到了治療所需的外科邊界[2-4]。在骨與軟組織肉瘤的治療方法中，一系列關(guān)于保肢治療的方法最為人們所接受，并且在術(shù)前設(shè)計(jì)時首先被考慮。手術(shù)邊界對于控制骨腫瘤局部復(fù)發(fā)非常重要，因此在術(shù)前必須進(jìn)行周密的計(jì)劃以保證安全邊界的實(shí)施。術(shù)前計(jì)劃涵蓋很多方面，包括骨內(nèi)邊界的確定，軟組織邊界的確定，切除后骨與軟組織的重建等等方面，截骨長度是術(shù)前必須進(jìn)行設(shè)計(jì)的方面之一。惡性骨腫瘤必須達(dá)到廣泛的外科邊界，因此需要在腫瘤外一定長度進(jìn)行截骨。腫瘤切除的安全性和切除后重建均需考慮截骨長度。目前骨腫瘤進(jìn)行瘤段截除后常用的重建方法包括機(jī)械重建及生物重建，均需根據(jù)截骨長度來進(jìn)行重建材料的準(zhǔn)備。使用金屬關(guān)節(jié)進(jìn)行重建時分為定制型和組配型，尤其是定制型關(guān)節(jié)必須根據(jù)精確的截骨長度由關(guān)節(jié)廠家進(jìn)行生產(chǎn)。

二、實(shí)施截骨長度的解剖標(biāo)志

進(jìn)行術(shù)前截骨設(shè)計(jì)及術(shù)中操作均需要解剖標(biāo)志。理想的解剖標(biāo)志應(yīng)當(dāng)在影像學(xué)上易于發(fā)現(xiàn)和手術(shù)操作中易于找到。研究者們多從關(guān)節(jié)面開始設(shè)計(jì)和計(jì)算截骨的長度[5-6]。

對于股骨近端，研究者們多選用大粗隆作為解剖標(biāo)志，因?yàn)檫M(jìn)行股骨近端瘤段截除時需要先截骨才能將股骨頭從髖臼中脫出，如果選用股骨頭頂點(diǎn)作為解剖標(biāo)志在手術(shù)中將難于實(shí)施，而手術(shù)入路方面往往選擇外側(cè)入路，大粗隆部在手術(shù)中會進(jìn)行顯露，而大粗隆的頂點(diǎn)在手術(shù)中能夠觸到，是較好的解剖標(biāo)志[6]。股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端瘤段截除時均需顯露膝關(guān)節(jié)，因此往往選用膝關(guān)節(jié)面作為解剖標(biāo)志。股骨存在天然的外翻角，從股骨內(nèi)髁和股骨外髁進(jìn)行測量會有不同的結(jié)果，部分作者選用股骨內(nèi)髁作為標(biāo)志[6]。脛骨遠(yuǎn)端截骨時易于顯露脛距關(guān)節(jié)，是理想的解剖標(biāo)志，本組也證實(shí)了脛骨遠(yuǎn)端截骨長度的準(zhǔn)確率是最高的。肱骨近端術(shù)中能觸到的解剖標(biāo)志不多，肱骨頭的頂點(diǎn)易于顯露，是不錯的標(biāo)志。

三、如何更準(zhǔn)確的截骨

本組研究證實(shí)使用我們的方法能獲得很高的準(zhǔn)確性，術(shù)前計(jì)劃與實(shí)際截骨長度的誤差很小，但個別病例仍可能出現(xiàn)誤差較大的情況。因此對于精度要求高的截骨，例如保留關(guān)節(jié)的瘤段截除，則需要更高的準(zhǔn)確性。近年來計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在骨科廣泛應(yīng)用，術(shù)中三維成像與術(shù)前 CT 融合后將能更精確的實(shí)時確定相應(yīng)的解剖標(biāo)志，指導(dǎo)進(jìn)行截骨。目前計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在骨腫瘤手術(shù)中用于復(fù)雜解剖部位的邊界設(shè)計(jì)與實(shí)施已體現(xiàn)出優(yōu)點(diǎn)[7-9]，如果能將計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)用于瘤段截除設(shè)計(jì)與實(shí)施可能會使截骨更加精準(zhǔn)。

綜上所述，骨腫瘤進(jìn)行瘤段截除前需要進(jìn)行完善的術(shù)前設(shè)計(jì)，包括截骨長度的設(shè)計(jì)，術(shù)中操作時應(yīng)找到相應(yīng)的解剖標(biāo)志開始測量及截骨，避免可能造成誤差的因素，使截骨更加精準(zhǔn)。

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( 本文編輯：王永剛 )

A comparison of planned and fnal resection lengths in limb salvage surgery for bone tumors

DENG Zhi-ping, NIU Xiao-hui, ZHANG Qing, HAO Lin, DING Yi. Department of Orthopedic Oncology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveThe resection length should be designed before the limb salvage surgery for bone tumors. To compare the differences of planned and final resection lengths in limb salvage surgery for bone tumors.MethodsFifty-three cases receiving limb salvage surgery were enrolled in the study, including 34 cases of osteosarcomas, 5 cases of giant cell tumors, 5 cases of spindle cell sarcomas, 3 cases of chondrosarcomas, 3 cases of bone metastases, 1 case of lymphoma, 1 case of undifferentiated pleomorphic sarcoma, and 1 case of soft tissue sarcoma with the bone involvement. The tumors were located in the distal femur ( n=29 ), in the proximal tibia ( n=8 ), in the proximal humerus ( n=7 ), in the proximal femur ( n=5 ), in the distal tibia ( n=3 ) and in the distal humerus ( n=1 ). The planned and fnal resection lengths were compared. The patients were classifed according to the tumor location, and the differences were compared.ResultsThe range of the length error was from -30 mm to 15 mm in the 53 cases. 95% confdence interval ( CI ) was ( 2.0±7.7 ) mm. The length error was less than 10 mm in 40 cases ( 75.5% ), which was more than 10 mm in 9 cases ( 17% ), and only in 4 cases ( 7.5% ) was less than -10 mm. The length error was ( 2.9±6.7 ) mm in 29 cases in the distal femur, ( 3.8±5.1 ) mm in 8 cases in the proximal tibia, ( 3.6±8.0 ) mm in 7 cases in the proximal humerus, ( -0.2±6.0 ) mm in 5 cases in the proximal femur, 0 mm in 3 cases in the distal tibia and -30 mm in 1 case in the distal humerus.ConclusionsThe anatomical landmark and resection length are planned before the surgery. The accuracy of resection length is acceptable in this method. More precise resection could be achieved after avoiding the error-making factors.

Bone neoplasms; Osteotomy; Amputation stumps; Limb length

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.02.011

R738.1, R445.2

100035北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

牛曉輝，Email: niuxiaohui@263.net

2013-12-23 )