腫瘤化療患者拒絕使用PICC導管原因的質(zhì)性研究

董云亞，丁金霞

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤科，安徽 合肥 230022）

PICC導管即經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC），是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈頭靜脈）穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈的導管[1]。它主要應用于長期化療及靜脈高營養(yǎng)治療的患者[2]，有效地防止藥物的刺激和外滲，保護了血管，減輕了病人反復穿刺的痛苦，使患者可以完成多周期的整個化療過程。其穩(wěn)定性好，滴速不受肢體活動的影響，感染率低，并發(fā)癥少，控制了醫(yī)療風險，同時杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生[2,3]。但是臨床上仍會有部分患者拒絕使用，本研究通過質(zhì)性研究的方法，深入了解患者拒絕使用導管的真實原因及需求，從而提出針對性的建議，更好地為患者服務。

1 對象和方法

1.1 對象

在2014年4月至7月期間，采用目的抽樣的方法于安徽合肥某三甲醫(yī)院腫瘤科，選取23例需要置管的化療患者，其中男性14例，女性9例，姑息化療5例，術(shù)后輔助化療18例，胃腸道癌癥患者10例，肺癌患者6例，乳腺癌患者4例，卵巢癌患者2例，頸部惡性腫瘤患者1例，。樣本量以不再有新的主題出現(xiàn)，即資料飽和為標準[4]。受訪者均為病理確診腫瘤患者，思路清晰，正確表達，無精神癥狀，自愿接受訪問并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本次研究采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學研究方法，運用半結(jié)構(gòu)式個人深入訪談收集資料。由2名PICC導管護士擬定訪談提綱，告知患者訪談的目的、方法、時間（約20min）、地點（一般在單人病房或者宣教室）、內(nèi)容，并簽訂知情同意書。訪談提綱包括：（1）是否了解自己的病情及治療療程；（2）是否了解PICC導管；（3）被告知需要穿刺置管時的心理感受；（4）決定拒絕使用導管的主要因素；（5）希望醫(yī)院、護理人員及家人關于導管方面給予哪些幫助。訪談者應該隨時做好訪談筆錄，并注意觀察受訪者的表情、肢體，充分掌握訪談技巧，抓住重點，靈活應對各種情形，制造輕松氛圍等。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束2名PICC導管護士通過Colaizzi現(xiàn)象學[5]7步分析法詳細分析：（1）仔細閱讀訪談的資料；（2）對訪談資料進行整理，找出有利于研究的內(nèi)容；（3）對有意義的內(nèi)容進行分析、歸納、標記；（4）根據(jù)標記的內(nèi)容總結(jié)出相關的主題；（5）寫出詳細，符合研究的敘述；（6）辨別出有無相似的主題；（7）將整理過的結(jié)果反饋于受訪者，保證真實性。

1.2.3 質(zhì)量控制 （1）研究者通過平時對患者的細心護理，與其建立良好的護患關系；（2）研究者掌握良好的溝通技巧，訪談注意事項；（3）研究者充分掌握PICC導管的相關信息、操作以及后期維護技能。

2 結(jié)果

2.1 主題一 疑惑

2.1.1 對于導管本身的材質(zhì)、有效期、穿刺部位等信息不了解。

2.1.2 PICC導管的應用解決了很大一部分因為藥物外滲導致血管的不可逆性損傷，許多患者不清楚化療藥物，特別是發(fā)皰劑藥物的危害，其外滲會導致局部組織壞死[6]。

2.1.3 因為患者文化程度不等，接受醫(yī)生、護士、家屬給予的疾病信息量不同等導致對疾病的了解不一，這些都會給護理人員宣教時帶來許多不便。

2.2 主題二 顧慮

2.2.1 合肥周邊地區(qū)以農(nóng)業(yè)戶口居多，大多收入有限，PICC導管雖已納入醫(yī)療保險部分，但加上后期維護的費用，多數(shù)患者還是認為比較昂貴。

2.2.2 部分患者仍然繼續(xù)工作或者承擔著家庭的主要角色，考慮到導管會影響美觀以及自己和家人的生活。

2.2.3 每個家庭都會有不同的決策者，通常一些文化水平較低的老年患者及中年女性會讓家屬、子女做決定。

2.3 主題三 擔心與緊張

2.3.1 盡管護理人員已經(jīng)充分告知置管的過程，但是對于從未有過置管經(jīng)驗的患者而言，還是會擔心是否疼痛，穿刺成功率等。

2.3.2 因為置管后的維護關系到并發(fā)癥的發(fā)生進而影響導管留置時間[7]，所以幾乎所有的受訪者都會有這方面的煩惱，生活可以自理的患者會擔心時間是否充足，維護地點的遠近，操作人員專業(yè)性等。生活不能完全自理的會擔心家庭護理的質(zhì)量。

2.3.3 PICC置管常規(guī)要簽署知情同意書的，上面明確告知可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥：導管堵塞，導管斷裂，靜脈炎，局部感染，穿刺部位滲血、水腫，局部疼痛，濕疹等會導致患者的緊張。

2.4 主題四 不信任

由于現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境的惡化，加上腫瘤患者自身心理因素[8]，許多患者表現(xiàn)出對醫(yī)護人員的不信任。

3 討論

3.1 關注患者心理感受，努力解決患者困難

本次研究提煉出患者的心理感受包括：疑惑、顧慮、擔心與緊張。患者的這些心理直接影響患者對PICC導管的選擇?；颊叱霈F(xiàn)這些心理感受的主要原因在于沒有客觀、準確地了解PICC導管的知識和信息。而臨床中存在著為避免患者外滲風險而過度選擇PICC化療途徑的現(xiàn)象，忽視了患者的個人需求[9]，因此可能對癌癥患者的治療、生活造成雪上加霜的影響[10]。根據(jù)知-信-行理論，個人的行為受知識和信念的影響。因此，護理管理者一方面要加強PICC導管護士的培訓，強調(diào)以整體的、系統(tǒng)的思維看待患者，重視其心理感受對治療選擇的影響；另一方面，努力創(chuàng)造學習環(huán)境，積極組織開展科室會議，鼓勵患者及家屬積極參與，定期舉辦PICC導管知識講座，增加患者對PICC導管的正確認知，減少不適應心理。在本研究中，有部分接受訪談的患者希望醫(yī)院可以擴大維護網(wǎng)絡，細化至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，減少自付費用。因此，醫(yī)院可以制作PICC維護視頻的網(wǎng)頁，光盤等，便于后期患者的家庭維護。

3.2 加強建立信任關系，提高溝通效果

本次研究發(fā)現(xiàn)，有部分患者因為對醫(yī)護人員的不信任而拒絕使用PICC導管。醫(yī)（護）患間的不信任已成為目前臨床中沖突的主要原因，影響患者的選擇和醫(yī)護人員工作的順利開展。因此，建立信任關系、提高溝通效果已成為此類問題的重要解決方法。根據(jù)信任的類型和特點，醫(yī)護人員的知識、技能、動機、成果是建立信任關系的重要方面。因此，除了加強PICC導管護士的培養(yǎng)和規(guī)范管理外[12]，還應強化護士的動機，要以患者為中心，而不是為了完成績效任務。并且，針對新護士難以和患者建立信任關系這一普遍現(xiàn)象，應指導新護士加強對自身成果的展示，向準備PICC置管的患者介紹自己成功穿刺的案例，及在此過程中需要患者配合的方面，以此和患者建立信任關系。此外，在溝通過程中，還可使用其它重要的溝通技術(shù)，如共情、自我表露、傾聽等，提高溝通效果，最終目的是為患者的治療、護理和康復提供專業(yè)性支持。

3.3 正向引導同伴支持，重視非專業(yè)性社會支持

本次研究發(fā)現(xiàn)，患者同伴間的信息交流會影響PICC置管的選擇。同伴是指與其相處的具有相同社會認知能力的人。同伴關系是一個多側(cè)面、多水平的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)，是指某種屬性相同或相似者之間的一種共同活動并相互協(xié)作的關系，或者主要指屬性相同或相似者之間或心理發(fā)展水平相當?shù)膫€體間在交往過程中建立和發(fā)展起來的一種人際關系。臨床中同伴支持主要指病友支持，它發(fā)揮著積極和消極兩方面的作用：如果患者間的信息交流結(jié)果是正向的，會為患者帶來正能量，有利于患者的治療和護理；但如果患者間交流的信息是不理性的、錯誤的，則會不利于患者的治療和護理。因此，科室管理者一方面應告知病人不能盲目聽取不成功案例，應尋找專業(yè)支持提供更好的幫助；另一方面，要增加榜樣的作用，選擇PICC置管成功的患者定期為首次選擇PICC置管的患者解說心理路程、成功護理的原因等，發(fā)揮正向的同伴支持作用。

4 結(jié)論

本研究通過對23名腫瘤化療患者進行深入訪談，探究患者拒絕使用PICC導管的真實想法，通過上述討論，我們總結(jié)出在臨床工作中，醫(yī)務人員應該重視患者心理感受和需求，真正從患者的角度出發(fā)，解決患者實際問題，做出有利于患者的置管決定。通過信任關系提高溝通效果，讓患者了解到PICC的意義。正向引導同伴支持，從而提高患者PICC置管率，降低患者反復穿刺的痛苦，提高生命質(zhì)量，而不是一味地為了提升醫(yī)護人員自身穿刺技術(shù)，完成工作的績效任務。

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