定額付費(fèi)模式下如何提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保績(jī)效管理水平

●呂國(guó)強(qiáng) 董慶敏 戴潔 武霖

定額付費(fèi)模式下如何提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？?jī)效管理水平

●呂國(guó)強(qiáng) 董慶敏 戴潔 武霖

在定額付費(fèi)模式下,醫(yī)院參與醫(yī)療費(fèi)用控制的主觀意識(shí)較強(qiáng)，注意衛(wèi)生資源的利用率，能主動(dòng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用超出的風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)。

定額付費(fèi) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 費(fèi)用測(cè)算 動(dòng)態(tài)調(diào)整

定額付費(fèi)①，即醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月或每年根據(jù)醫(yī)療服務(wù)方服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定的人均結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，與提供醫(yī)療服務(wù)方結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。在此期間，醫(yī)療服務(wù)方提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)額外增加收費(fèi)項(xiàng)目。

在提供服務(wù)前，由于醫(yī)療費(fèi)用總額度已經(jīng)給定，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制用能力極強(qiáng)，但這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何保證患者醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和為患者服務(wù)的積極性是個(gè)矛盾，同時(shí)擺在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門面前。平衡和協(xié)調(diào)好兩者的關(guān)系是一項(xiàng)極大的挑戰(zhàn)，更是一個(gè)十足的難題。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層的大力支持是控制費(fèi)用的前提

醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲和醫(yī)保保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的控費(fèi)是一對(duì)永恒的矛盾，因此只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層充分認(rèn)識(shí)到控費(fèi)的重要性和必要性，潛移默化地把“合理控費(fèi)”作為一項(xiàng)日常工作融入到各臨床科室的醫(yī)療行為當(dāng)中，滲透到每一位醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德觀當(dāng)中，才能保證費(fèi)用控制的可行性和執(zhí)行力度。當(dāng)然，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也需要考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，通過(guò)認(rèn)真調(diào)查、仔細(xì)比較、剔除不必要的費(fèi)用和合理測(cè)算，得出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。相反，不能一廂情愿地憑借醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)籌集來(lái)的資金，按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)每年的就醫(yī)人次，倒算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，這樣既不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，最后也達(dá)不到費(fèi)用控費(fèi)的效果和目的。

二、費(fèi)用測(cè)算是基礎(chǔ)

確定各臨床科室切實(shí)可行的定額標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，科學(xué)、公平、合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁M(fèi)用測(cè)算是基礎(chǔ)。首先，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保辦）要根據(jù)醫(yī)院近3年的全部患者醫(yī)療費(fèi)用情況，綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整、醫(yī)院新技術(shù)和新項(xiàng)目的開展、患者就醫(yī)選擇、合理診療路徑等因素進(jìn)行測(cè)算，剔除那些不必要的醫(yī)療費(fèi)用，再作因素分析，去除因“醫(yī)保身份”而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而保證確定了的次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與臨床科室的實(shí)際情況相符或者相近。這樣，臨床科室才易于接受，也易于執(zhí)行。次均費(fèi)用過(guò)高，容易造成醫(yī)?；鸬臑E用和浪費(fèi);次均費(fèi)用過(guò)低，容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員過(guò)度使用目錄外藥品和資費(fèi)的檢查治療等，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

再者,不能根據(jù)各臨床科室提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)單平均。按照科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、高效的診療途徑，對(duì)費(fèi)用情況進(jìn)行逐項(xiàng)核實(shí)和“過(guò)濾”，擠出不必要的費(fèi)用后，得出患者必需的費(fèi)用，才能測(cè)算出次均費(fèi)用額度，最后根據(jù)平均報(bào)免比，測(cè)算出該科室的人均醫(yī)保支付金額（即定額標(biāo)準(zhǔn)）。在整個(gè)測(cè)算工作當(dāng)中，應(yīng)充分考慮到在醫(yī)療費(fèi)用剛性或醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展科室上，予以適當(dāng)?shù)恼叻龀?，避免造成因醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算失誤造成醫(yī)院新項(xiàng)目新技術(shù)的開展，進(jìn)而影響醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展。

三、引導(dǎo)臨床科室促自律②

醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制的各項(xiàng)指標(biāo)，必須健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，對(duì)臨床科室的診療路徑提出建設(shè)性意見和建議，推進(jìn)疾病的診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南的建立與應(yīng)用，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械等行為，控制住院總費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

管理的深處就是激勵(lì)。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)機(jī)制，保障醫(yī)院控制費(fèi)用的措施落實(shí)到位，其核心內(nèi)容是調(diào)控兩個(gè)“利益”之間的關(guān)系，一個(gè)是醫(yī)院的整體利益，一個(gè)是各臨床科室的利益。要建立醫(yī)院整體利益與科室利益直接相關(guān)的管理機(jī)制，通過(guò)經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)杠桿，使科室必須首先維護(hù)醫(yī)院的整體利益，如果損害了醫(yī)院的整體利益，科室利益要遭受到更大的損失。

四、動(dòng)態(tài)調(diào)整各臨床科室費(fèi)用控制的考核指標(biāo)

醫(yī)保辦制定各臨床科室的費(fèi)用控制指標(biāo)分配方案，要與科室診療特點(diǎn)、病種種類、費(fèi)用水平等情況相符合。用發(fā)展的眼光看待各臨床科室的費(fèi)用指標(biāo)，考慮人事調(diào)整、新技術(shù)新項(xiàng)目的開展、醫(yī)保政策的調(diào)整和物價(jià)增長(zhǎng)等綜合因素的影響下，醫(yī)保辦需要在實(shí)施過(guò)程中及時(shí)跟進(jìn)監(jiān)控克費(fèi)用控制與使用情況，并根據(jù)各臨床科室實(shí)際變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)用控制的各項(xiàng)指標(biāo)，確保定額付費(fèi)結(jié)算辦法能得到有效落實(shí)。定期和不定期通報(bào)全院各臨床科室費(fèi)用的控制和使用情況，凡控制費(fèi)用不到位的，要求科室認(rèn)真分析原因并限時(shí)做出整改，確因患者病情嚴(yán)重造成費(fèi)用超支的，可按需調(diào)整考核指標(biāo)，做到動(dòng)態(tài)管理和柔性管理。

五、平均住院日是費(fèi)用控制的關(guān)鍵，藥品比和耗材比是費(fèi)用控制的實(shí)質(zhì)

通過(guò)強(qiáng)化3日確診率、確保擇期手術(shù)48小時(shí)內(nèi)完成、檢查24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告等措施，努力縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率和床單位人均結(jié)余，并通過(guò)《平均住院日獎(jiǎng)懲考核辦法》③確保該項(xiàng)制度落地，該辦法指出“在醫(yī)院規(guī)定的平均住院日內(nèi)，醫(yī)院將按（月科室收入/實(shí)際平均住院日）×縮短天數(shù)×30%，折算為科室毛收入；相反，超出醫(yī)院規(guī)定的平均住院日的，將按（月科室收入/實(shí)際平均住院日）×超出天數(shù)×50%，扣除單月科室的毛收入”，同時(shí)，控制臨床藥品二、三線藥品的使用，并對(duì)部分輔助支持藥物的應(yīng)用范圍也加以限制;醫(yī)院還規(guī)定，簡(jiǎn)單的胃部手術(shù),禁用吻合器、縫合器等醫(yī)用貴重耗材；人工晶體控制在2000元/個(gè)以內(nèi);原則上使用價(jià)格便宜的支架和國(guó)產(chǎn)鋼板等。這些臨床干預(yù)措施，是醫(yī)院主動(dòng)控制費(fèi)用的具體體現(xiàn)，事實(shí)證明，這有效地降低了患者的次均住院費(fèi)用，進(jìn)而保障了定額付費(fèi)結(jié)算辦法的有效實(shí)施。

六、保證報(bào)免比水平是醫(yī)院控制費(fèi)用的另一道防線

上述“報(bào)免比”是指某臨床科室所有醫(yī)保出院患者的醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額與總住院費(fèi)用之間的比值，在一定程度上反映了該科室應(yīng)用醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的多少和臨床診療路徑的執(zhí)行力度情況。在額定控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，報(bào)免比過(guò)低，即導(dǎo)致臨床科室過(guò)度使用目錄外藥品、貴重醫(yī)用耗材和自費(fèi)診療項(xiàng)目等，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)上的醫(yī)保競(jìng)爭(zhēng)力；相反，在額定控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，報(bào)免比不斷提高，即各臨床科室有意識(shí)的通過(guò)規(guī)范執(zhí)行疾病臨床路徑，合理檢查、合理治療和合理用藥，不斷創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理手段、提高床位周轉(zhuǎn)率和縮短平均住院日，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，進(jìn)而擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益。因此報(bào)免比的高低在醫(yī)保辦的控費(fèi)過(guò)程中具有重要的實(shí)際意義。

七、醫(yī)院的發(fā)展是提高醫(yī)?？?jī)效管理水平的根本

在定額付費(fèi)模式下，醫(yī)院提高醫(yī)?？?jī)效管理水平，需要充足的病源，也需要規(guī)范的醫(yī)療臨床路徑，還需要專業(yè)的管理人才和信息化管理手段，因此醫(yī)院的發(fā)展是根本，是源泉?！扒蓩D難為無(wú)米之炊”，沒(méi)有醫(yī)院的發(fā)展，就如同無(wú)源之水，醫(yī)?？?jī)效管理也將無(wú)從談起。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要不斷地開拓醫(yī)療市場(chǎng)，多措并舉促進(jìn)并改善醫(yī)療服務(wù)水平和就醫(yī)流程與環(huán)境，引進(jìn)人才，積極創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和提高醫(yī)療質(zhì)量，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，解放思想，深化醫(yī)院改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。

八、積極與上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，提高人均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療手段的不斷創(chuàng)新，?？铺厣粩嗟卦鰪?qiáng)增多，醫(yī)院就診患者的分布結(jié)構(gòu)不斷地發(fā)生變化，醫(yī)療市場(chǎng)的供給和需求也日新月異。因此定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極與上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，把醫(yī)院的情況進(jìn)行如實(shí)匯報(bào)，同時(shí)上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)也不能用一成不變的眼光看待醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展，而是要考慮醫(yī)療市場(chǎng)的可持續(xù)性發(fā)展，緩解醫(yī)療需求的增長(zhǎng)和醫(yī)保資金壓力之間的壓力，在實(shí)地調(diào)查的基礎(chǔ)上，適時(shí)提高點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

注釋：

①崔佳.醫(yī)療保險(xiǎn)定額付費(fèi)方式有效性的探討.保險(xiǎn)研究，2011（4）

②按人頭付費(fèi).醫(yī)保知識(shí)權(quán)威百科

③河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院.平均住院日獎(jiǎng)懲考核辦法

（作者單位：河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 河北滄州 061001）

（責(zé)編：若佳）

1004-4914（2014）08-254-02