16例腫瘤患兒經(jīng)頸外靜脈置入PICC并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

姜麗娜

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060）

16例腫瘤患兒經(jīng)頸外靜脈置入PICC并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

姜麗娜

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060）

頸外靜脈；PICC導(dǎo)管；并發(fā)癥；護(hù)理

PICC是指經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈置管的方法，它具有保護(hù)患者外周靜脈，減少強(qiáng)刺激藥物外滲，減輕患者的痛苦，提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛。PICC常用穿刺靜脈為貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈，對于2歲以下的嬰幼兒來說肘部靜脈發(fā)育不完善，易造成穿刺失敗，加之該年齡段嬰幼兒上肢活動較頻繁給導(dǎo)管固定帶來難度。我科2010年4月至2013年1月為49例4個月～2歲需行長期化療的患兒實(shí)施經(jīng)頸外靜脈切開置入PICC技術(shù)并對其并發(fā)癥進(jìn)行觀察并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2010年4月至2013年1月行頸外靜脈置入PICC患兒49例。發(fā)生并發(fā)癥的有16例，男9例，女7例，年齡4個月～2歲，平均年齡1.2歲。其中肝母細(xì)胞瘤5例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤4例，腎母細(xì)胞瘤2例，橫紋肌肉瘤2例，淋巴瘤1例，其他腫瘤2例。16例患兒中經(jīng)左頸外靜脈穿刺10例，經(jīng)右頸外靜脈穿刺6例，留置時間30～210天，平均120天。均采用4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。本組患兒發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血2例（4%），導(dǎo)管異位2例（4%），穿刺點(diǎn)感染3例（6%），過敏性皮炎4例（8%），導(dǎo)管堵塞2例（4%），拔管困難2例（4%），皮下隧道積液1例（2%）。

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 穿刺點(diǎn)滲血本組2例患兒均在置管后4～8 h內(nèi)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，滲血量浸透4 cm×4 cm 4層紗布1～2塊。主要與穿刺點(diǎn)處敷料相對較薄，導(dǎo)致加壓止血不足以及患兒劇烈哭鬧有關(guān)。護(hù)士及時更換血性敷料，將4 cm×4 cm紗布折疊成1 cm× 1 cm大小，加壓于穿刺點(diǎn)處并用無菌透明貼膜固定，外加彈力胸帶固定，同時給予患兒心理安慰，允許家長陪伴以減少哭鬧?；純航?jīng)上述處理后穿刺點(diǎn)未再有明顯滲血。

2.2 導(dǎo)管異位如胸部X線攝片示導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈，而在頸內(nèi)靜脈等其他部位即為導(dǎo)管異位[1]。因置管時在X光線引導(dǎo)下直視進(jìn)行，因此術(shù)中異位并不常見。本組2例患兒均在導(dǎo)管留置期間發(fā)生異位，1例異位于頸內(nèi)靜脈，主要表現(xiàn)是輸液不暢，異位的原因是由于患兒哭鬧，劇烈咳嗽、嘔吐及隨之而來的潮氣量增加引起膈肌、胸壁肌肉的強(qiáng)烈收縮，胸腔容積、壓力的劇烈改變致上腔靜脈壓力增加導(dǎo)致導(dǎo)管漂移出上腔靜脈[2]。另1例異位于鎖骨下靜脈后導(dǎo)管尖端脫出血管，主要表現(xiàn)輸液不暢伴穿刺點(diǎn)的皮膚飽滿，分析原因該患兒肥胖頸部軟組織豐富，頭頸部活動時導(dǎo)管受肌肉組織牽拉以致發(fā)生異位。本組2例患兒發(fā)生導(dǎo)管異位后均因不可復(fù)位而拔出導(dǎo)管。導(dǎo)管留置期間加強(qiáng)觀察并妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管外露部分呈“S”型或“U”型固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時留有活動余地。同時在更換貼膜時注意由下向上揭開貼膜，防止外力將導(dǎo)管拽出。輸液前抽吸回血并觀察導(dǎo)管外露刻度，預(yù)沖生理鹽水觀察皮下隧道有無滲液飽滿等，以判斷導(dǎo)管有無滑出。減少患兒劇烈活動與哭鬧，并使用彈力繃帶套在胸前固定導(dǎo)管。如出現(xiàn)液體滴入不暢、皮下組織飽滿、沖管時有阻力或患兒哭鬧等異常情況時，需用X線確定導(dǎo)管的位置以便及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位。

2.3 穿刺點(diǎn)感染穿刺點(diǎn)感染通常為穿刺點(diǎn)紅、腫、硬節(jié)及觸痛,部分可伴有膿性分泌物。3例患兒出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染，發(fā)生在置管后2～3個月均表現(xiàn)為胸壁處穿刺點(diǎn)紅、腫、硬結(jié)，其中1例患兒伴膿性分泌物。3例患兒感染與化療后抵抗力低下使皮膚防御屏障功能減退而引起感染有關(guān)，并因天氣炎熱患兒哭鬧多汗，導(dǎo)致患兒皮膚潮濕而利于細(xì)菌滋生。導(dǎo)管留置期間注意保持貼膜清潔干燥，貼膜潮濕或卷邊松脫時及時換藥，因天氣炎熱出汗較多時增加換藥頻次，由每周1次增加為每周2次，出現(xiàn)感染癥狀時改為隔日一次。伴膿性分泌物者可用無菌棉簽自膿腫邊緣向中心部位輕輕按壓排膿，再用浸有安爾碘溶液的紗布濕敷于穿刺點(diǎn)處，有文獻(xiàn)報道，碘伏能逐步釋碘持續(xù)滅菌，同時應(yīng)用碘伏的局部皮膚有一層深棕薄痂形成，可起到掩蓋導(dǎo)管皮膚入口處的作用，同時還達(dá)到了修復(fù)、收斂、消炎的作用[3]。本組3例患兒經(jīng)上述處理后，穿刺點(diǎn)紅腫癥狀在3～7天內(nèi)得到控制。

2.4 過敏性皮炎本組4例患兒均在置管中后期出現(xiàn)透明敷料下穿刺點(diǎn)周圍皮膚散在紅斑、丘疹、潮濕，部分散在粟粒狀皮疹并伴癢感。2例患兒出現(xiàn)皮炎，分析原因?yàn)槟[瘤化療導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)以及失眠、過度疲勞、精神緊張、等精神改變，或內(nèi)分泌功能失調(diào)等，均導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，皮膚敏感性增加，易發(fā)生過敏樣改變[4]。另2例患兒因?yàn)橄募咎鞖庋谉?，汗液分泌明顯增多，增加了對透明貼膜下皮膚的刺激，以致出現(xiàn)過敏性皮炎。護(hù)理人員在換藥時動作輕柔，勿用力擦拭以免過度損傷皮脂層而導(dǎo)致皮炎，使消毒液充分待干后粘貼無菌貼膜，以免濕氣不能排出而致皮疹。本組4例患兒出現(xiàn)皮疹后，均將9546HP-2貼膜換為IV3000貼膜，因IV3000貼膜所用的是REACTIC專利薄膜，其擁有獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)，與普通薄膜相比有高潮氣通透率的特性[4]。皮疹或瘙癢嚴(yán)重者可用派瑞松涂抹患處，但要避開穿刺點(diǎn)，再以無菌紗布覆蓋后貼IV3000貼膜，每周換藥2次直至皮炎癥狀好轉(zhuǎn)。經(jīng)上述處理，4例患兒皮疹均逐漸消退。

2.5 導(dǎo)管堵塞本組2例患兒均在輸液間歇期出現(xiàn)導(dǎo)管完全性堵塞。由于患兒劇烈哭鬧、咳嗽導(dǎo)致上腔靜脈壓力增高，血流沖擊使PICC三向瓣膜瞬間打開，血液逆流入導(dǎo)管而發(fā)生堵塞。2例患兒導(dǎo)管內(nèi)可見血液，發(fā)現(xiàn)后半小時內(nèi)用5 000 U/mL尿激酶1～2mL進(jìn)行負(fù)壓溶栓,保留30 min后溶栓未成功，再次使用尿激酶，重復(fù)使用4～5次后成功疏通導(dǎo)管。護(hù)士對家長進(jìn)行健康教育，避免患兒劇烈哭鬧、咳嗽，要適時安撫患兒情緒，對咳嗽患兒遵醫(yī)囑給予止咳藥物。做到預(yù)防為主，發(fā)現(xiàn)血液逆流入導(dǎo)管及時疏通，發(fā)現(xiàn)越早成功疏通幾率越大。

2.6 皮下隧道積液皮下隧道積液是經(jīng)頸外靜脈置入PICC導(dǎo)管特有的并發(fā)癥。本組1例患兒在輸注生理鹽水過程中，液體滲出至胸壁皮下組織，表現(xiàn)為該處皮膚腫脹，皮膚溫度低于對側(cè)，沖管時可感到皮下有液體流動。拔出后發(fā)現(xiàn)在皮下隧道區(qū)域內(nèi)的導(dǎo)管有細(xì)微裂痕，液體由此處滲漏至皮下組織?？紤]可能與置管過程中誤傷導(dǎo)管有關(guān)。該患兒拔出導(dǎo)管后，局部腫脹處給予熱敷以促進(jìn)滲出液體的吸收。

2.7 導(dǎo)管拔出不暢本組2例患兒出現(xiàn)導(dǎo)管拔出不暢，分析原因?yàn)楣潭▽?dǎo)管與皮膚組織的縫線結(jié)扎過緊所致，此時切不可暴力拔管以免導(dǎo)管斷裂，該2例患兒均在全麻下行頸外靜脈切開后拔出導(dǎo)管。

經(jīng)頸外靜脈切開置入PICC技術(shù)確保了嬰幼兒靜脈化療順利、安全、有效的進(jìn)行，避免了患兒因反復(fù)穿刺帶來的痛苦，減少了化療藥物外滲的發(fā)生。護(hù)理人員在導(dǎo)管留置期間，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，密切觀察并發(fā)癥，并給予有效的干預(yù)措施，是延長導(dǎo)管壽命的關(guān)鍵所在，同時也增加了患兒的舒適度，提高了護(hù)理質(zhì)量。

〔1〕金靜芬,趙銳祎,申屠英琴.PICC異位手法復(fù)位的臨床實(shí)踐效果[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(2)∶160-161.

〔2〕李紅梅,郭林芳,曹軍.PICC導(dǎo)管頭端位置異常的原因分析與對策[J].臨床護(hù)理雜志,2010,9(2)∶80-81.

〔3〕徐霞.13例PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的觀察及護(hù)理[J].中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011,24(6)∶206-207.

〔4〕岳志瑛,李俊英,余春華.腫瘤患者外周置入中心靜脈導(dǎo)管致過敏性皮炎的原因分析及護(hù)理對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(14)∶1267-1269.

（2013-10-22收稿，2014-03-19修回）

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B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.026

1006-9143（2014）06-0517-02

姜麗娜（1984-），女，護(hù)師，本科