腎鏡聯(lián)合S形尿道擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄

邱敏捷 徐 樂 黎燦強(qiáng) 蔣杰宏 王志峰 姚 聰

腎鏡聯(lián)合S形尿道擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄

邱敏捷 徐 樂△黎燦強(qiáng) 蔣杰宏 王志峰 姚 聰

目的 探討腎鏡聯(lián)合S形尿道擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄的臨床療效。方法利用腎鏡直視下將斑馬導(dǎo)絲置入膀胱，導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過S形尿道擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張治療男性尿道狹窄41例，術(shù)后留置硅膠尿管4～6周，定期門診隨訪，必要時(shí)再行尿道擴(kuò)張，比較患者術(shù)前、術(shù)后排尿及尿流率情況。結(jié)果所有患者手術(shù)均成功，平均手術(shù)時(shí)間（40.16±5.78）min。全部患者拔除尿管后排尿情況均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后門診隨訪并定期返院進(jìn)行尿道擴(kuò)張至少6周，平均隨訪時(shí)間（34.75±6.42）周。所有患者術(shù)后尿道擴(kuò)張期間排尿通暢，無尿失禁、性功能進(jìn)行性減退及其他并發(fā)癥。結(jié)論腎鏡聯(lián)合S形尿道擴(kuò)張器進(jìn)行尿道狹窄擴(kuò)張具有可操作性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、成功率高、安全等優(yōu)點(diǎn)，值得推薦。

尿道狹窄；腎鏡；尿道擴(kuò)張

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例均為男性，年齡35～78歲，平均（42.78±2.24）歲。所有患者入院時(shí)均詳細(xì)詢問病史、既往手術(shù)史，術(shù)前行靜脈尿路造影及尿路膀胱造影檢查，了解尿道狹窄的部位、長(zhǎng)度、程度、有無假道形成等情況，明確有無膀胱結(jié)石、膀胱輸尿管返流等并發(fā)癥。狹窄原因：會(huì)陰部騎跨傷致尿道狹窄27例，其中19例行輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)，5例單純留置尿管治療，3例輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)失敗，行傳統(tǒng)尿道會(huì)師術(shù)，27例損傷愈合后均未堅(jiān)持規(guī)律的尿道擴(kuò)張而出現(xiàn)尿道再狹窄；炎癥性尿道狹窄6例，既往均有急性尿道炎病史，未徹底治療，導(dǎo)致進(jìn)行性排尿困難，尿線明顯變細(xì)；醫(yī)源性尿道狹窄8例，其中包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄7例，留置尿管損傷1例，均未定期行尿道擴(kuò)張。狹窄部位：海綿體部狹窄11例，球、膜部狹窄26例，多發(fā)狹窄4例。狹窄長(zhǎng)度均小于2.0 cm，其中38例狹窄長(zhǎng)度小于1.0 cm，3例狹窄長(zhǎng)度1.0～2.0 cm，多處狹窄者單個(gè)狹窄環(huán)的長(zhǎng)度均小于1.0 cm。41例患者中尿道假道形成者22例，合并膀胱結(jié)石形成17例，靜脈尿路造影提示合并膀胱輸尿管返流5例。所有患者術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后均行最大尿流率（Qmax）測(cè)定和膀胱殘余尿B超測(cè)定。

1.2 治療方法 41例患者中32例單純采取尿道黏膜表面浸潤(rùn)麻醉，9例對(duì)尿道疼痛耐受性差且無麻醉相關(guān)絕對(duì)禁忌證者采取尿道黏膜表面浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合靜脈吸入麻醉。取截石位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，置入德國(guó)wolf 8/9.8 F腎鏡，灌注泵低壓脈沖灌注尿道，充分顯露尿道狹窄處，腎鏡窺視下置入斑馬導(dǎo)絲通過狹窄環(huán)進(jìn)入膀胱。若狹窄嚴(yán)重或局部瘢痕攣縮明顯者導(dǎo)絲引導(dǎo)下用鈥激光將狹窄段瘢痕切開，術(shù)中切開時(shí)務(wù)必使鈥激光光纖與輸尿管導(dǎo)管在同一直線上，以防形成假道。根據(jù)狹窄的程度和長(zhǎng)度選擇適宜的S形尿道擴(kuò)張器，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下依次遞增進(jìn)行尿道擴(kuò)張，直至適宜的周徑，以狹窄段擴(kuò)裂，尿道無明顯出血為宜。本組全部由F 8尿道擴(kuò)張器開始，擴(kuò)張時(shí)注意以石蠟油充分潤(rùn)滑，切忌暴力擴(kuò)張，直至F 18～20，最后3根擴(kuò)張器分別保留5 min。尿道擴(kuò)張完畢，留置F 16～18三腔硅膠尿管，沿斑馬導(dǎo)絲置入膀胱，術(shù)后應(yīng)用抗生素抗感染。根據(jù)尿道狹窄的部位、長(zhǎng)度及是否多處狹窄等因素，保留尿管4～6周后拔除。拔除尿管后定期隨訪，必要時(shí)再行尿道擴(kuò)張，起始1周1次，連續(xù)擴(kuò)張6～8周，此后2周1次，連續(xù)擴(kuò)張6～8個(gè)月，視排尿情況逐漸延至每年1次至終止。治愈標(biāo)準(zhǔn)為拔除尿管后排尿順暢，狹窄部位充分?jǐn)U開，可通過F 18以上尿道探條，Qmax＞10 mL/s，膀胱殘余尿B超測(cè)定未發(fā)現(xiàn)殘余尿，停止尿道擴(kuò)張后半年內(nèi)無需再次干預(yù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間30～65 min，平均（40.16±5.78）min。所有患者拔除尿管后排尿均較前順暢，無尿痛，尿線較粗。與擴(kuò)張前比較，患者拔除尿管后1周Qmax增高（mL/s:5.1±2.3 vs 15.3± 2.5,t=8.76,P＜0.01），膀胱殘余尿量減?。╩L:80.4± 12.5 vs 25.7±4.6,t=12.54,P＜0.01）。所有患者術(shù)后均門診隨訪并定期復(fù)查，必要時(shí)再行尿道擴(kuò)張，隨訪時(shí)間20～84周，平均（34.75±6.42）周。術(shù)后定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張至少6周。2例因擴(kuò)張效果不理想，均為多處尿道狹窄（海綿體部及球、膜部），連續(xù)擴(kuò)張8周后仍有尿線逐漸變細(xì)，后改行鈥激光尿道狹窄內(nèi)切開再行尿道擴(kuò)張而治愈。其余患者術(shù)后尿道擴(kuò)張期間，排尿通暢，無尿失禁、性功能進(jìn)行性減退及其他并發(fā)癥。全部患者均在繼續(xù)定期隨訪中。

3 討論

尿道狹窄是泌尿外科常見疾病之一，多為外傷性因素所致。尿道擴(kuò)張是最基本的治療尿道狹窄的有效措施，現(xiàn)在普遍認(rèn)為選擇合理的病例，特別是狹窄段長(zhǎng)度＜1 cm的患者進(jìn)行尿道擴(kuò)張是簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全而有效的治療方法[1-2]。傳統(tǒng)尿道擴(kuò)張術(shù)具有一定的盲目性，對(duì)于狹窄情況復(fù)雜、瘢痕化嚴(yán)重的患者，常出現(xiàn)擴(kuò)張失敗，造成尿道黏膜的損傷，加重狹窄段的長(zhǎng)度和程度，甚至有可能導(dǎo)致尿道穿破、假道形成。此外傳統(tǒng)尿道擴(kuò)張術(shù)對(duì)尿道狹窄部位、長(zhǎng)度、擴(kuò)張后有無損傷，缺乏準(zhǔn)確的判斷。

為避免尿道擴(kuò)張的盲目性，筆者利用腎鏡直視下置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)S形尿道擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張，其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）腎鏡鏡體短小易操作，可在直視下判斷狹窄段尿道位置、瘢痕化程度。值得注意的是，腎鏡鏡體較輸尿管鏡粗，個(gè)別病例嚴(yán)重狹窄或局部瘢痕攣縮明顯時(shí)可在F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下用鈥激光將狹窄段瘢痕切開后通過。切開時(shí)務(wù)必使鈥激光光纖與輸尿管導(dǎo)管在同一直線上，避免形成假道。（2）進(jìn)行尿道擴(kuò)張時(shí)，成功將斑馬導(dǎo)絲跨越狹窄段是手術(shù)關(guān)鍵，可避免盲目擴(kuò)張，減少對(duì)尿道上皮組織的損傷。（3）S形尿道擴(kuò)張器尺寸包括F 8、10、12、14、16、18和20，形狀與男性生理性尿道彎曲一致，表面材料具有親水性。操作時(shí)型號(hào)由小至大，依次遞增，將尿道狹窄處慢慢擴(kuò)開，患者疼痛少，耐受性好。

尿道擴(kuò)張術(shù)后留置尿管主要是為尿道黏膜再生提供支架作用，保證黏膜上皮修復(fù)創(chuàng)面，阻止瘢痕組織過多、過快地向尿道腔內(nèi)生長(zhǎng)。尿道上皮損傷后，4～6周時(shí)創(chuàng)面基本被上皮覆蓋，損傷區(qū)域尿道已基本完成修復(fù)[3]。筆者認(rèn)為，若患者可耐受，無并發(fā)嚴(yán)重感染、出血等，應(yīng)留置尿管4～6周，有利于尿道黏膜生長(zhǎng)。且應(yīng)選擇組織反應(yīng)小、相容性較好、毒性較低的硅膠尿管[4]。留置尿管應(yīng)粗細(xì)適宜，過粗易壓迫尿道黏膜導(dǎo)致缺血，過細(xì)則未能持續(xù)完整地?fù)伍_尿道狹窄處。一般而言選擇尿管直徑應(yīng)略小于尿道的直徑，以F16～18為宜[5]。此外，對(duì)于多處尿道狹窄的患者，單純尿道擴(kuò)張效果不甚理想，可能與尿道多處狹窄環(huán)存在、瘢痕化程度嚴(yán)重等因素有關(guān)，盡管每處狹窄長(zhǎng)度均＜1 cm，未能保證每處狹窄環(huán)均充分?jǐn)U開。對(duì)于上述患者，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇尿道內(nèi)切開或開放性手術(shù)解除狹窄。

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（2013-10-17收稿 2014-02-28修回）

（本文編輯 李國(guó)琪）

Nephroscope Combined with S-Shaped Urethral Dilator for the Treatment of Male Urethral Stricture Disease

QIU Minjie,XU Le,LI Canqiang,JIANG Jiehong,WANG Zhifeng,YAO Cong
Department of Urology,The Affiliated Hexian Memorial Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 511400,China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of the combination of S-shaped urethral dilator and nephroscope for the treatment of male urethral stricture disease.MethodsGuidewires were inserted into bladder through the nephroscope under direct vision.The urethral dilation with S-shaped urethral dilator was carried out by nephroscope in 41 male patients.All catheters were located across the strictures and remained for 4-6 weeks.The regular follow-up was done on all cases to assess the clinical effect on urine flow.ResultsAll surgeries were successful without serious complications. The mean operative time was(40.16±5.78)min.The voiding symptoms were significantly improved after catheter removal compared with those of preoperation in all cases.Patients were followed up after surgery and were regularly urethral dilation at least 6 weeks.The mean follow-up time was(34.75±6.42)weeks.There were incontinence,diminished sexual function and other complications after operation in all cases.ConclusionNephroscope combined with S-shaped urethral dilator for the treatment of male urethral stricture disease is feasible,minimally invasive and safe,which is worthy of recommendation.

urethral stricture;nephroscope;urethral dilation尿道狹窄是指由于先天性或后天性因素所致尿道任何部位機(jī)械性管腔異常狹小，使尿道內(nèi)阻力增加而產(chǎn)生的排尿障礙性疾病。尿道狹窄病變是泌尿外科棘手的難題之一，治療方法很多，但是療效肯定、簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小的方法卻很少。2009年7月—2012年9月我院對(duì)41例尿道狹窄患者采用腎鏡聯(lián)合S形尿道擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張，術(shù)后定期隨訪，必要時(shí)再行尿道擴(kuò)張，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

R695.4

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.06.032

南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科（郵編511400）

△通訊作者 E-mail:doctorqiumin@hotmail.com